# Geneesmiddelallergie

> Herkennen en onderscheiden van geneesmiddelovergevoeligheid (bijwerking, pseudo-allergie, echte allergie), Gell-Coombs-indeling, anafylaxiebeleid met adrenaline, vastleggen en de-labellen, en verwijscriteria.

<warning>

Er bestaat **geen losse NHG-richtlijn Geneesmiddelallergie**. Deze pagina is
samengesteld uit het college *Anafylaxie en allergische rhinitis* (Amsterdam UMC),
de NHG-Behandelrichtlijn *Geneesmiddelen en zuurstof in spoedeisende situaties*
(anafylaxie) en het Farmacotherapeutisch Kompas. Gebruik lokaal protocol en
klinisch oordeel bij spoed, afwijkend beloop of diagnostische twijfel.

</warning>

## Kernpunten

- Drie beelden lijken op "allergie" maar vragen verschillend beleid:

  - **bijwerking**: voorspelbaar, dosisafhankelijk, geen immuunrespons.
  - **pseudo-allergie / intolerantie**: niet-immunologisch, farmacologisch<br />
  
  
  (bv. NSAID via `COX-1`); kan al bij *eerste* blootstelling, dosisafhankelijk.
  - **echte allergie**: immunologisch; pas ná sensibilisatie, niet-dosisafhankelijk.
- Indeling volgens **Gell-Coombs** (type I-IV) bepaalt beeld én tijdsbeloop:

  - type I (IgE, mestcel): minuten tot 1 uur; urticaria, angio-oedeem, anafylaxie.
  - type IV (T-cel, vertraagd): uren tot dagen; exantheem, ernstig DRESS / SJS / TEN.
- Frequente veroorzakers: **β-lactam-antibiotica**, **NSAID's**, jodiumhoudend **contrast**.
- NSAID-overgevoeligheid is meestal **pseudo-allergie** (`COX-1`-remming), geen IgE →<br />


kruisreactief over álle klassieke NSAID's; paracetamol of een selectieve<br />

`COX-2`-remmer wordt meestal wél verdragen.
- Anafylaxie is een spoedgeval: huid-/slijmvliesklachten én ≥ `1` van hypotensie,<br />


bedreigde ademweg of gastro-intestinale klachten. Hoeksteen = **adrenaline IM**.
- Houd rekening met een **bifasische reactie**: opnieuw klachten *1-72 uur* na herstel,<br />


bij tot *20%* van de patiënten. Daarom altijd observeren.
- Leg elke overgevoeligheid vast in het HIS; een onterecht penicilline-label leidt<br />


tot bredere, slechtere of duurdere antibiotica.
- Therapeutisch doel:

  - acuut: de (anafylactische) reactie couperen en progressie naar ademweg- of<br />
  
  
  circulatiefalen voorkomen.
  - recidief voorkomen door het causale middel én kruisreactieve middelen te<br />
  
  
  vermijden en de overgevoeligheid correct vast te leggen.
  - de patiënt voorzien van een veilig, werkzaam alternatief; bij een onterecht<br />
  
  
  allergie-label dit laten de-labellen zodat eerstekeusmiddelen beschikbaar blijven.

## Klinisch beeld

### Bijwerking, pseudo-allergie of allergie

<table>
<thead>
  <tr>
    <th>
      Kenmerk
    </th>
    
    <th>
      Bijwerking
    </th>
    
    <th>
      Pseudo-allergie / intolerantie
    </th>
    
    <th>
      Echte allergie
    </th>
  </tr>
</thead>

<tbody>
  <tr>
    <td>
      Immuunrespons
    </td>
    
    <td>
      nee
    </td>
    
    <td>
      nee
    </td>
    
    <td>
      ja
    </td>
  </tr>
  
  <tr>
    <td>
      Al bij eerste blootstelling
    </td>
    
    <td>
      ja
    </td>
    
    <td>
      ja
    </td>
    
    <td>
      nee (sensibilisatie)
    </td>
  </tr>
  
  <tr>
    <td>
      Dosisafhankelijk
    </td>
    
    <td>
      ja
    </td>
    
    <td>
      ja
    </td>
    
    <td>
      nee
    </td>
  </tr>
  
  <tr>
    <td>
      Voorbeeld
    </td>
    
    <td>
      misselijkheid opioïd
    </td>
    
    <td>
      NSAID-bronchospasme, opiaatflush
    </td>
    
    <td>
      penicilline-anafylaxie
    </td>
  </tr>
</tbody>
</table>

De oudere termen **anafylactisch** (na sensibilisatie, type I IgE) versus
**anafylactoïd** (al bij eerste blootstelling, dosisafhankelijk, geen specifieke
antigeenherkenning; bv. opiaten, NSAID, contrast) dekken hetzelfde onderscheid.
Het klinische beeld en de acute behandeling zijn identiek.

### Indeling volgens Gell-Coombs

<table>
<thead>
  <tr>
    <th>
      Type
    </th>
    
    <th>
      Mechanisme
    </th>
    
    <th>
      Tijdsbeloop
    </th>
    
    <th>
      Beeld
    </th>
    
    <th>
      Voorbeeld geneesmiddel
    </th>
  </tr>
</thead>

<tbody>
  <tr>
    <td>
      I
    </td>
    
    <td>
      IgE, mestceldegranulatie
    </td>
    
    <td>
      minuten tot 1 u
    </td>
    
    <td>
      urticaria, angio-oedeem, anafylaxie
    </td>
    
    <td>
      penicilline, NSAID (echte allergie)
    </td>
  </tr>
  
  <tr>
    <td>
      II
    </td>
    
    <td>
      IgG, cytotoxisch
    </td>
    
    <td>
      uren tot dagen
    </td>
    
    <td>
      hemolytische anemie, trombocytopenie
    </td>
    
    <td>
      penicilline (hoge dosis), methyldopa
    </td>
  </tr>
  
  <tr>
    <td>
      III
    </td>
    
    <td>
      immuuncomplexen
    </td>
    
    <td>
      dagen
    </td>
    
    <td>
      serumziekte, vasculitis
    </td>
    
    <td>
      heterologe antisera, cefaclor
    </td>
  </tr>
  
  <tr>
    <td>
      IV
    </td>
    
    <td>
      T-cel, vertraagd
    </td>
    
    <td>
      uren tot weken
    </td>
    
    <td>
      exantheem, DRESS, SJS / TEN
    </td>
    
    <td>
      anti-epileptica, allopurinol, sulfonamiden
    </td>
  </tr>
</tbody>
</table>

### NSAID-overgevoeligheid

- De meeste NSAID-reacties zijn **pseudo-allergie** door `COX-1`-remming →<br />


daling van het beschermende `PGE2` en een shift naar cysteinyl-leukotriënen →<br />


bronchoconstrictie en urticaria/angio-oedeem.
- Geen IgE, geen sensibilisatie nodig → **kruisreactief** over alle klassieke<br />

`COX-1`-remmers, inclusief acetylsalicylzuur.
- Praktisch: bij bewezen pseudo-allergie is ook ibuprofen of naproxen niet veilig;<br />


paracetamol of een selectieve `COX-2`-remmer is meestal wel verdragen.
- Een enkele, op één specifiek NSAID gerichte IgE-reactie (echte allergie) bestaat<br />


ook; dan is een chemisch ongerelateerd NSAID vaak wel mogelijk. Dat onderscheid<br />


hoort in de 2e lijn.

## Diagnostiek

- **Anamnese is leidend**: welk middel, tijdsrelatie (acuut `< 1 u` vs vertraagd<br />


uren-dagen), aard (urticaria/anafylaxie vs exantheem vs orgaanschade), eerdere<br />


blootstelling en beloop bij staken.
- Alarmsignalen uitvragen (→ spoed of verwijzing):

  - anafylaxie: hypotensie, dyspneu/stridor, gegeneraliseerde urticaria met<br />
  
  
  systemische klachten.
  - ernstige cutane reactie: koorts, slijmvlieslaesies, blaren of huidloslating<br />
  
  
  (SJS / TEN), gelaatsoedeem met lymfadenopathie of eosinofilie (DRESS).
- Aanvullende diagnostiek (huidtests, specifiek IgE, gecontroleerde provocatie) is<br />

**2e lijn**; in de huisartspraktijk geen routine.
- **Vastleggen**: codeer de overgevoeligheid in het HIS als allergie, intolerantie<br />


of bijwerking, zodat de medicatiebewaking het middel en de groep blokkeert.

## Behandeling

### Acute anafylaxie (spoed)

Beoordeel via **ABCDE** ("treat first what kills first") en handel volgens de
NHG-Behandelrichtlijn *Geneesmiddelen en zuurstof in spoedeisende situaties*.

- Stop de blootstelling aan het middel.
- Geef **adrenaline intramusculair** anterolateraal in het bovenbeen<br />


(ampul `1 mg/ml`):

  - volwassene: `0,5 mg` (= `0,5 ml`), herhaal z.n. na `5-15 min`.
  - kind: `0,01 mg/kg` IM, max. `0,5 mg` per keer.
- IM heeft voorkeur boven subcutaan: effectieve spiegel na *3-5 minuten*. Gebruik<br />


bij voorkeur een ampul (nauwkeuriger dan een auto-injector).
- Bel een ambulance met **A1-indicatie**.
- Bronchospasme → salbutamol; shockverschijnselen → ringerlactaat of NaCl `0,9%`.
- Na een doorgemaakte anafylaxie: schrijf `2` adrenaline-auto-injectoren voor,<br />


met gebruiksinstructie. Observeer *4-6 uur* in verband met een bifasische reactie.

<note>

**College vs actuele NHG-richtlijn.** Het college (Amsterdam UMC) noemt naast
adrenaline ook `clemastine` (H1-antagonist) en `dexamethason` (ter voorkoming van
de late, bifasische reactie) als pijlers. De huidige NHG-Behandelrichtlijn (2024)
beveelt clemastine en dexamethason **niet meer** aan: adrenaline IM is de hoeksteen,
en bij persisterende huidklachten kan ná adrenaline een niet-sederend
(2e-generatie) antihistaminicum worden overwogen. Ken voor het tentamen de
collegelijn, maar weet dat de richtlijn is gewijzigd.

</note>

### Niet-acute reactie

- Staak het causale middel.
- Milde huidreacties (urticaria zonder systemische klachten): 2e-generatie<br />


antihistaminicum. Zie<br />

[Urticaria en angio-oedeem](/aandoeningen/allergie-hooikoorts/urticaria-angio-oedeem).

### Vermijden en alternatief

- Vermijd het middel én kruisreactieve middelen en leg dit vast in het HIS.
- β-lactams: de kruisreactiviteit tussen penicilline en cefalosporine is laag<br />


(vooral bij 1e-generatie of een gedeelde zijketen). Bij een milde, niet-recente<br />


reactie is vaak een alternatief β-lactam mogelijk, anders een andere klasse.
- NSAID-pseudo-allergie: kies paracetamol of een selectieve `COX-2`-remmer.
- Penicilline-labels zijn vaak onterecht; overweeg **de-labelling** (gerichte<br />


anamnese, zo nodig 2e lijn) zodat smalspectrum-β-lactams beschikbaar blijven.

## Verwijzen of consulteren

- **Met spoed** (ambulance, A1): anafylaxie of ernstig angio-oedeem van mond-/keelholte.
- **Dezelfde dag, klinisch**: vermoeden van DRESS of SJS / TEN.
- **2e lijn** (allergoloog/internist-immunoloog of dermatoloog): diagnostische<br />


bevestiging, onduidelijke of complexe overgevoeligheid, de-labelling, of een<br />


reactie op een middel zonder eenvoudig alternatief.

<bronnen>

## Bron

- College *Anafylaxie en allergische rhinitis* (Amsterdam UMC, Farmacotherapie)
- [NHG-Behandelrichtlijn Geneesmiddelen en zuurstof in spoedeisende situaties](https://richtlijnen.nhg.org/behandelrichtlijnen/geneesmiddelen-en-zuurstof-spoedeisende-situaties)
- [NHG-Behandelrichtlijn Urticaria en angio-oedeem](https://richtlijnen.nhg.org/behandelrichtlijnen/urticaria-en-angio-oedeem)
- [HIS-Referentiemodel, Medicatie-overgevoeligheid](https://referentiemodel.nhg.org/node/971/publieksversie/published)

</bronnen>