# Hooikoorts

> Samenvatting van de NHG-Standaard Allergische en niet-allergische rinitis (M48): diagnostiek, niet-medicamenteus beleid, antihistaminica en corticosteroïdneusspray, zwangerschap, immunotherapie en verwijscriteria bij allergische rinitis.

<warning>

Deze pagina is een samenvatting van de NHG-Standaard *Allergische en niet-allergische rinitis* (M48).
Gebruik lokaal protocol en klinisch oordeel bij eenzijdige klachten, bloederige afscheiding,
afwijkend beloop of diagnostische twijfel.

</warning>

## Kernpunten

- De anamnese is leidend voor het onderscheid tussen allergische en niet-allergische rinitis.
- Stel de diagnose bij langdurige of frequent recidiverende rinitis plus allergieklachten
(jeukende ogen, klachten bij droog zonnig weer, klachten in het gras- of boompollenseizoen),<br />


of bij een positieve test op inhalatieallergenen met passende klachten.
- *Duur* (incidenteel / intermitterend / persisterend) en *ernst* (mild / matig ernstig tot ernstig)
bepalen het medicamenteuze beleid.
- Antihistaminica werken snel (enkele uren); corticosteroïdneusspray werkt pas na enkele dagen
maar is effectiever bij een verstopte neus en bij langdurige klachten.
- Bij persisterende of matig ernstige tot ernstige klachten is de corticosteroïdneusspray eerste keus.
- Allergische rinitis is een risicofactor voor astma; behandel een belemmerende rinitis mee.
- Controleer het effect bij persisterende klachten na *4 weken*.
- Therapeutisch doel:

  - patiënt klachtenvrij of met zo min mogelijk klachten, naar tevredenheid functionerend,<br />
  
  
  met behoud van slaap, dagelijkse activiteiten en zonder school- of werkverzuim.
  - bij persisterende klachten: na *4 weken* tevredenheid over de behandeling bereiken.
  - voorkómen van onnodige allergeenvermijding en van progressie naar astma.

## Klinisch beeld

Allergische rinitis is een IgE-gemedieerde ontsteking van het neusslijmvlies door
overgevoeligheid voor allergenen. Denk eraan bij:

- niezen, loopneus en jeuk in neus, gehemelte of ogen
- verstopte neus, soms reukverlies
- jeukende of rode ogen, klachten bij droog, zonnig weer
- seizoensgebonden klachten (gras- of boompollen) of jaarrond (huisstofmijt, huisdier, schimmel)

Aanwijzingen en bijzondere vormen:

- **Kinderen**: vaak een hardnekkig verstopte neus ("altijd verkouden"), hoesten en malaise;
neus- en oogklachten worden vaak alleen bij navragen gemeld. Let op donkere wallen
("allergic shiners"). Allergie is pas vanaf ongeveer *3 jaar* aantoonbaar.
- **Orale-allergiesyndroom**: jeukend, branderig gevoel aan het palatum bij kruisovergevoeligheid
tussen pollen en plantaardige voeding (appels, noten, wortel).
- **Beloop**: begint meestal tussen 5 en 45 jaar, met een piek tussen 19 en 24 jaar;
de klachten verminderen vaak in de loop der jaren.
- **Astma**: 15 tot 40% van de patiënten met allergische rinitis heeft ook astma.

## Diagnostiek

### Anamnese

Informeer naar:

- aard, duur en ernst van de klachten: niezen, loopneus, jeuk in neus, gehemelte of ogen,
reukverlies, verstopte neus; continu of intermitterend; eenzijdig of beiderzijds
- effect op dagelijks leven, slaap en ziekteverzuim
- kortademigheid of piepen
- omstandigheden waardoor klachten ontstaan of verergeren:

  - stofzuigen, bed opmaken, contact met dieren
  - seizoen (voorjaar of zomer), droog en zonnig weer
  - aspecifieke prikkels: (fijn)stof, (tabaks)rook, temperatuurwisseling, bak- en verflucht,
  alcohol, lichamelijke inspanning
- gebruik van een lokaal decongestivum, acetylsalicylzuur, een NSAID, ACE-remmer of bètablokker
- gebruik van zelfzorg- of eerder voorgeschreven middelen voor rinitis en het effect daarvan
- eczeem of astma (in de jeugd) en het voorkomen van allergie in de familie

### Lichamelijk onderzoek

Bij een duidelijk allergische rinitis levert lichamelijk onderzoek weinig extra op en kan het
achterwege blijven. Onderzoek de neus wél om andere oorzaken uit te sluiten bij:

- eenzijdige neusklachten
- ouderen
- onvoldoende vermindering van de klachten na behandeling

Inspecteer dan met een neusspeculum en goede lichtbron: waterig secreet past bij een allergie,
dik secreet bij een rinosinusitis.

### Aanvullend onderzoek

- Bij een geïsoleerde gras- of boompollenallergie kan de diagnose betrouwbaar op alléén de
anamnese worden gesteld.
- Bij langdurige of frequent recidiverende rinitis zonder duidelijke oorzaak: vraag een
bloedonderzoek op inhalatieallergenen aan, in eerste instantie een inhalatieallergeen-`screeningstest`.

  - een samengestelde waarde `>= 0,35 kU/l` is positief (sensitiviteit *96%*, specificiteit *94%*)
  - test alléén gericht verder bij een positieve screeningstest, anders komen de hoge kosten vaak
  voor rekening van het eigen risico van de patiënt
- Een concentratie boven de afkapwaarde toont **sensibilisatie** aan, niet per se een klinische
allergie: beoordeel de uitslag altijd in de context van de klachten.
- De screeningstest bevat meestal **geen knaagdierallergenen**: vraag bij verdenking op een cavia-
of konijnallergie een specifieke `IgE`-bepaling aan; een negatieve screeningstest sluit dit niet uit.

### Diagnose

Stel de diagnose allergische rinitis bij langdurige of frequent recidiverende rinitis in combinatie met:

- allergieklachten (zowel jeukende ogen en klachten bij droog, zonnig weer, als klachten in het
gras- of boompollenseizoen), of
- een positieve test op inhalatieallergenen met anamnestisch passende klachten

Een negatieve test op inhalatieallergenen maakt allergische rinitis onwaarschijnlijk.

Maak onderscheid in **duur** en **ernst**; dit bepaalt het beleid:

<table>
<thead>
  <tr>
    <th>
      Duur
    </th>
    
    <th>
      Definitie
    </th>
  </tr>
</thead>

<tbody>
  <tr>
    <td>
      incidenteel
    </td>
    
    <td>
      losse, kortdurende episodes
    </td>
  </tr>
  
  <tr>
    <td>
      intermitterend
    </td>
    
    <td>
      klachten <code>
        < 4 dagen/week
      </code>
      
       óf <code>
        < 4 weken
      </code>
    </td>
  </tr>
  
  <tr>
    <td>
      persisterend
    </td>
    
    <td>
      langer dan bovenstaande grenzen aanwezig
    </td>
  </tr>
</tbody>
</table>

<table>
<thead>
  <tr>
    <th>
      Ernst
    </th>
    
    <th>
      Definitie
    </th>
  </tr>
</thead>

<tbody>
  <tr>
    <td>
      mild
    </td>
    
    <td>
      geen belemmering van slaap of dagelijkse activiteiten
    </td>
  </tr>
  
  <tr>
    <td>
      matig ernstig tot ernstig
    </td>
    
    <td>
      slaapproblemen en/of belemmering van de dagelijkse activiteiten
    </td>
  </tr>
</tbody>
</table>

## Behandeling

### Voorlichting

- Leg uit dat het slijmvlies van neus en ogen door contact met allergenen reageert met zwelling
en vochtafscheiding.
- Aspecifieke prikkels (rook, verf- of baklucht, temperatuurwisseling, alcohol) kunnen bestaande
klachten verergeren.
- De klachten kunnen *10 tot 30 jaar* aanhouden, maar duren meestal niet levenslang.

### Niet-medicamenteus

- Adviseer zo mogelijk de prikkels die klachten veroorzaken te vermijden.
- Adviseer een rookvrije omgeving en, bij rokers, stoppen met roken
(zie de [NHG-Behandelrichtlijn Stoppen met roken]<span>

nhg-roken

</span>

).
- Neusdruppels met fysiologisch zout kunnen als *toevoeging* aan de medicamenteuze behandeling
de klachten verminderen; niet als monotherapie.

Bij een **pollenallergie**:

- ramen (ook van de auto) gesloten houden; een (zonne)bril gebruiken; niet zelf grasmaaien
- was niet buiten drogen, maar in een wasdroger; niet omkleden in de slaapkamer
- houd bij buitenactiviteiten rekening met het hooikoortsweerbericht
- overweeg vakantie in een pollenarm gebied (bergen, zee) of seizoen (nazomer, herfst, winter)

Bij een **huisstofmijtallergie**:

- beddengoed minstens 1× per 2 weken wassen op minimaal `60 °C`
- een gladde, makkelijk te reinigen slaapkamervloer; vochtig afnemen; stofzuigen bij afwezigheid
van de patiënt
- allergeenwerende matrashoezen, luchtfilters en pesticiden worden **niet** aanbevolen

Bij een **allergie voor huisdieren**:

- afstand doen van het dier is de meest effectieve maatregel (effectiever dan optimale medicatie);
het dier tijdelijk uit huis doen heeft geen zin
- kan dit niet, laat het dier dan in elk geval niet in de slaapkamer verblijven

### Medicamenteuze behandeling

Kies op grond van duur en ernst tussen een corticosteroïdneusspray en een niet-sederend
antihistaminicum (oraal of nasaal). Voor de oudere sederende antihistaminica is geen plaats.

<tip>

Antihistaminica werken binnen enkele uren en zijn daarom eerste keus bij snel behandelen "zo nodig".
De corticosteroïdneusspray werkt pas na *24 uur*, met een maximaal effect na ongeveer *2 weken*,
en is effectiever bij een verstopte neus en bij langdurige klachten. Continu gebruik is effectiever
dan "zo nodig".

</tip>

- **Incidentele klachten**: een niet-sederend antihistaminicum (oraal of nasaal) zo nodig,
vanwege de snelle werking. De patiënt kan stoppen zodra de klachten weg zijn en herstarten
bij terugkeer.
- **Intermitterende en milde klachten**: een antihistaminicum (oraal niet-sederend of nasaal)
óf een corticosteroïdneusspray. Staat een verstopte neus op de voorgrond, dan werkt een
corticosteroïdneusspray beter.
- **Persisterende of matig ernstige tot ernstige klachten**: een corticosteroïdneusspray heeft de
voorkeur. Bij onvoldoende effect te combineren met een antihistaminicum (oraal of nasaal);
een combinatiepreparaat (`azelastine/fluticason`) is dan een overweging voor het gebruiksgemak.

Toggle duur en ernst om te zien welk beleid de standaard adviseert:

<rinitis-middelkeuze>



</rinitis-middelkeuze>

Geef bij de start van een corticosteroïdneusspray gerichte voorlichting:

- snuit de neus vóór gebruik
- spray van het neustussenschot wég om bloederige wondjes en (zeldzaam) een septumperforatie te
voorkomen: spray met de linkerhand in het rechterneusgat en vice versa
- het middel is het meest effectief bij gebruik vóórafgaand aan blootstelling; blijf het bij
een voorspelbaar seizoen consequent gebruiken tot de blootstelling voorbij is

### Voorkeursmiddelen en doseringen

#### Nasale antihistaminica

<table>
<thead>
  <tr>
    <th>
      Middel
    </th>
    
    <th>
      Vorm
    </th>
    
    <th>
      Leeftijd
    </th>
    
    <th>
      Dosering
    </th>
  </tr>
</thead>

<tbody>
  <tr>
    <td>
      azelastine
    </td>
    
    <td>
      neusspray 1 mg/ml
    </td>
    
    <td>
      <code>
        >= 6 jaar
      </code>
    </td>
    
    <td>
      <code>
        2 dd 1 verstuiving per neusgat
      </code>
    </td>
  </tr>
  
  <tr>
    <td>
      levocabastine
    </td>
    
    <td>
      neusspray 0,05%
    </td>
    
    <td>
      <code>
        >= 1 maand
      </code>
    </td>
    
    <td>
      <code>
        2-4 dd 2 verstuivingen per neusgat
      </code>
    </td>
  </tr>
</tbody>
</table>

#### Orale antihistaminica (niet-sederend)

<table>
<thead>
  <tr>
    <th>
      Middel
    </th>
    
    <th>
      Vorm
    </th>
    
    <th>
      Leeftijd
    </th>
    
    <th>
      Dosering
    </th>
  </tr>
</thead>

<tbody>
  <tr>
    <td>
      cetirizine
    </td>
    
    <td>
      tablet 10 mg / drank 1 mg/ml
    </td>
    
    <td>
      <code>
        2-6 jaar
      </code>
    </td>
    
    <td>
      <code>
        2 dd 2,5 mg
      </code>
    </td>
  </tr>
  
  <tr>
    <td>
      
    </td>
    
    <td>
      
    </td>
    
    <td>
      <code>
        6-12 jaar
      </code>
    </td>
    
    <td>
      <code>
        2 dd 5 mg
      </code>
    </td>
  </tr>
  
  <tr>
    <td>
      
    </td>
    
    <td>
      
    </td>
    
    <td>
      <code>
        >= 12 jaar
      </code>
    </td>
    
    <td>
      <code>
        1 dd 10 mg
      </code>
    </td>
  </tr>
  
  <tr>
    <td>
      desloratadine
    </td>
    
    <td>
      tablet 2,5/5 mg / drank 0,5 mg/ml
    </td>
    
    <td>
      <code>
        1-6 jaar
      </code>
    </td>
    
    <td>
      <code>
        1 dd 1,25 mg
      </code>
    </td>
  </tr>
  
  <tr>
    <td>
      
    </td>
    
    <td>
      
    </td>
    
    <td>
      <code>
        6-12 jaar
      </code>
    </td>
    
    <td>
      <code>
        1 dd 2,5 mg
      </code>
    </td>
  </tr>
  
  <tr>
    <td>
      
    </td>
    
    <td>
      
    </td>
    
    <td>
      <code>
        >= 12 jaar
      </code>
    </td>
    
    <td>
      <code>
        1 dd 5 mg
      </code>
    </td>
  </tr>
  
  <tr>
    <td>
      levocetirizine
    </td>
    
    <td>
      tablet 5 mg / drank 0,5 mg/ml
    </td>
    
    <td>
      <code>
        2-6 jaar
      </code>
    </td>
    
    <td>
      <code>
        2 dd 1,25 mg
      </code>
    </td>
  </tr>
  
  <tr>
    <td>
      
    </td>
    
    <td>
      
    </td>
    
    <td>
      <code>
        >= 6 jaar
      </code>
    </td>
    
    <td>
      <code>
        1 dd 5 mg
      </code>
    </td>
  </tr>
  
  <tr>
    <td>
      loratadine
    </td>
    
    <td>
      tablet 10 mg / drank 1 mg/ml
    </td>
    
    <td>
      <code>
        15-30 kg
      </code>
    </td>
    
    <td>
      <code>
        1 dd 5 mg
      </code>
    </td>
  </tr>
  
  <tr>
    <td>
      
    </td>
    
    <td>
      
    </td>
    
    <td>
      <code>
        >= 30 kg
      </code>
    </td>
    
    <td>
      <code>
        1 dd 10 mg
      </code>
    </td>
  </tr>
</tbody>
</table>

Pas de dosering aan bij verminderde nierfunctie: cetirizine bij `eGFR 30-50 ml/min/1,73 m²`:
`1× per dag`, bij `eGFR 10-30`: `1× per 2 dagen`; levocetirizine bij `eGFR 30-50`: halve dosering,
bij `eGFR 10-30`: kwart dosering.

Lees de dosering per middel, leeftijd, gewicht en nierfunctie af:

<antihistaminicum-dosis>



</antihistaminicum-dosis>

#### Corticosteroïdneussprays

<table>
<thead>
  <tr>
    <th>
      Middel
    </th>
    
    <th>
      Vorm
    </th>
    
    <th>
      Leeftijd
    </th>
    
    <th>
      Dosering
    </th>
  </tr>
</thead>

<tbody>
  <tr>
    <td>
      beclometason
    </td>
    
    <td>
      neusspray 50 microg/dosis
    </td>
    
    <td>
      <code>
        >= 6 jaar
      </code>
    </td>
    
    <td>
      <code>
        2 dd 2 verstuivingen per neusgat
      </code>
    </td>
  </tr>
  
  <tr>
    <td>
      budesonide
    </td>
    
    <td>
      neusspray 50/100 microg/dosis
    </td>
    
    <td>
      <code>
        >= 6 jaar
      </code>
    </td>
    
    <td>
      <code>
        1 dd 100-200 microg per neusgat
      </code>
      
      ; onderhoud: laagst effectieve dosis
    </td>
  </tr>
  
  <tr>
    <td>
      fluticasonpropionaat
    </td>
    
    <td>
      neusspray 50 microg/dosis
    </td>
    
    <td>
      <code>
        4-12 jaar
      </code>
    </td>
    
    <td>
      <code>
        1 dd 1 verstuiving per neusgat
      </code>
      
       ('s ochtends), zo nodig tot <code>
        2 dd
      </code>
    </td>
  </tr>
  
  <tr>
    <td>
      
    </td>
    
    <td>
      
    </td>
    
    <td>
      <code>
        >= 12 jaar
      </code>
    </td>
    
    <td>
      <code>
        1 dd 2 verstuivingen per neusgat
      </code>
      
       ('s ochtends), zo nodig tot <code>
        2 dd
      </code>
    </td>
  </tr>
  
  <tr>
    <td>
      mometason
    </td>
    
    <td>
      neusspray 50 microg/dosis
    </td>
    
    <td>
      <code>
        3-12 jaar
      </code>
    </td>
    
    <td>
      <code>
        1 dd 1 verstuiving per neusgat
      </code>
    </td>
  </tr>
  
  <tr>
    <td>
      
    </td>
    
    <td>
      
    </td>
    
    <td>
      <code>
        >= 12 jaar
      </code>
    </td>
    
    <td>
      <code>
        1 dd 2 verstuivingen per neusgat
      </code>
    </td>
  </tr>
</tbody>
</table>

### Zwangerschap en borstvoeding

- Lokale behandeling met een **fluticasonneusspray** is eerste keus (lage systemische opname).
Alternatieven als fluticason niet werkzaam is: beclometason of budesonide.
- Is kortdurend een systemische behandeling nodig, kies dan een oraal antihistaminicum:

  - `1e keus: loratadine`
  - `2e keus: cetirizine`

### Niet aanbevolen middelen

- cromoglicinezuur: beperkte indicatie (frequente toediening, traag effect)
- montelukast: alleen geregistreerd bij astma, niet aanbevolen bij allergische rinitis
- oraal of intramusculair toegediende corticosteroïden: afgeraden
- sublinguale immunotherapie (tabletten en druppels): afgeraden wegens onvoldoende werkzaamheid

### Immunotherapie

Subcutane immunotherapie (desensibilisatie) kan worden overwogen bij patiënten met **ernstige
klachten** die **onvoldoende reageren** op medicamenteuze behandeling. Vanwege het risico op een
anafylactische reactie wordt de behandeling bij voorkeur in een ziekenhuissetting gestart;
overname in de eerste lijn kan alleen onder strikte voorwaarden.

Voorwaarden voor toepassing in de eerste lijn:

- de allergie is aangetoond met een allergeenspecifieke `IgE`-bepaling of huidtest
- het betreft berken- of graspollen of huisstofmijt
- ernstige klachten ondanks optimale medicamenteuze behandeling
- saneringsmaatregelen hadden onvoldoende resultaat
- de patiënt is goed gemotiveerd
- toediening door of onder directe supervisie van getraind personeel
- de patiënt blijft na elke injectie minimaal *een half uur* onder controle en in het zicht van
de behandelaar
- een uitgebreide noodset is onder handbereik

<caution>

Contra-indicaties voor immunotherapie in de eerste lijn: coronairziekten, auto-immuunziekten,
maligniteiten, behandeling met bètablokkers, ACE-remmers of immunosuppressiva; moeilijk instelbaar
astma (`FEV1 < 70%`); leeftijd `< 18 jaar`; zwangerschap (niet starten, continueren mag);
een eerder opgetreden hevige systemische of anafylactische reactie; ernstig gestoorde nierfunctie.

</caution>

## Controles

- Bij incidentele, intermitterende en milde klachten is controle niet nodig, tenzij de klachten
na *4 weken* niet verminderd zijn.
- Bij persisterende en matig ernstige tot ernstige klachten: controleer na *4 weken* en vraag
expliciet naar de tevredenheid over de behandeling. Controleer op juist gebruik van de middelen.

Bij onvoldoende effect: bespreek opnieuw de niet-medicamenteuze adviezen, ga de therapietrouw na,
heroverweeg zo nodig de diagnose en kies dan een nieuwe behandeling:

- voeg een antihistaminicum (oraal of nasaal) toe, of
- verhoog de dosering van de corticosteroïdneusspray, of
- probeer een ander middel uit dezelfde groep, of een andere toedieningsvorm
(ook bij hinderlijke bijwerkingen)
- overweeg een combinatiepreparaat (`azelastine/fluticason`) voor het gebruiksgemak

## Verwijzen of consulteren

Overweeg consultatie of verwijzing naar een **kno-arts** bij:

- aanhoudende klachten ondanks maximale dosering van beide groepen geneesmiddelen
- eenzijdige neusobstructie of eenzijdige bloederige afscheiding (verdenking maligniteit)
- persisterende neusverstopping door een septumafwijking

Overweeg consultatie of verwijzing naar een **kno-arts, allergoloog of kinderallergoloog** bij:

- ernstige klachten die onvoldoende reageren op medicamenteuze behandeling
- een patiënt die geschikt en gemotiveerd is voor immunotherapie (mogelijk vanaf *6 jaar*)

Bij een vermoeden van werk- of studiegerelateerde rinitis: overweeg verwijzing naar een
allergoloog, en naar een bedrijfsarts voor maatregelen op het werk.

<bronnen>

## Bron

- [NHG-Standaard Allergische en niet-allergische rinitis (M48)](https://richtlijnen.nhg.org/standaarden/allergische-en-niet-allergische-rinitis)
- [Farmacotherapeutisch Kompas, allergische rinitis](https://www.farmacotherapeutischkompas.nl/bladeren/indicatieteksten/allergische_rinitis)
- [Thuisarts, hooikoorts](https://www.thuisarts.nl/hooikoorts)

</bronnen>