# Urticaria en angio-oedeem

> Samenvatting van de NHG-Behandelrichtlijn Urticaria en angio-oedeem: spoedherkenning van anafylaxie, diagnostiek zonder routine-aanvullend onderzoek, en het stappenplan met tweede generatie antihistaminica.

<warning>

**Spoed.** Urticaria en/of ernstig angio-oedeem kan een vroege uiting zijn van anafylaxie.
Beoordeel de patiënt volgens `ABCDE` en behandel bij anafylaxie of ernstig angio-oedeem van de
mond-/keelholte volgens de [NHG-Behandelrichtlijn Geneesmiddelen in spoedeisende situaties](https://richtlijnen.nhg.org/behandelrichtlijnen/geneesmiddelen-en-zuurstof-spoedeisende-situaties)
en verwijs met spoed. Zie [Spoed](#spoed).

</warning>

## Kernpunten

- Urticaria (netelroos, galbulten) en angio-oedeem kunnen afzonderlijk of in combinatie voorkomen.
- De oorzaak kan allergisch (medicatie, voeding, insecten) of niet-allergisch (infecties, medicatie,
auto-immuun, genetisch) zijn.
- Bij acute urticaria is de oorzaak meestal niet relevant: gunstig beloop, kleine recidiefkans.
- Bij naar schatting *5 tot 20%* van de volwassenen worden de klachten chronisch
(klachtenduur `> 6 weken`); meestal zonder uitlokkende factor (chronische spontane urticaria).
- Verricht in de huisartsenpraktijk **geen** routinematige aanvullende diagnostiek.
- De medicamenteuze behandeling bestaat vooral uit tweede generatie antihistaminica.
- Therapeutisch doel:

  - bestrijden van jeuk en hinder zodat de patiënt naar tevredenheid functioneert en slaapt.
  - tijdig herkennen en behandelen van anafylaxie of ernstig angio-oedeem van de mond-/keelholte.

## Klinisch beeld

- **Urticaria**: scherp begrensde, rode, licht verheven kwaddels met centrale bleekheid, variërend
van millimeters tot centimeters, vaak met hevige jeuk. Ontstaan plotseling en verdwijnen zonder
behandeling binnen minuten tot 24 uur; tegelijk kunnen nieuwe laesies ontstaan.
- **Angio-oedeem**: een meer pijnlijke dan jeukende zwelling van diepere weefsels (gelaat,
mond-/keelholte, genitalia, handen, voeten, minder vaak het maag-darmkanaal). De zwelling kan
*24 tot 72 uur* aanhouden. Zwelling van de mond-/keelholte kan levensbedreigend zijn.

Onderscheid de vormen naar duur:

- **acuut**: klachtenduur `< 6 weken`
- **chronisch**: continu of terugkerend `> 6 weken`; onderverdeeld in chronische spontane
(geen uitlokker, *66 tot 93%*) en chronische induceerbare urticaria (druk, koude, warmte, licht,
inspanning, water, frictie)

Beloop:

- acuut: het grootste deel geneest spontaan binnen *3 tot 4 weken*
- chronisch: *30 tot 50%* geneest binnen 1 jaar; *50 tot 90%* is na 3 tot 5 jaar klachtenvrij

## Spoed

- Beoordeel de klinische stabiliteit volgens de `ABCDE`-systematiek.
- Er is sprake van **anafylaxie** bij urticaria en/of ernstig angio-oedeem, optredend binnen minuten
tot uren na blootstelling aan een allergeen, in combinatie met verschijnselen van:

  - de luchtwegen: stridor, piepen en/of dyspneu, en/of
  - de bloedsomloop: hypotensie, tachycardie, collaps
- Er is sprake van **ernstig angio-oedeem van de mond-/keelholte** bij stridor, dyspneu of zwelling
van tong, mond- en/of keelholte.
- Wees alert op het ontstaan van anafylaxie of ernstig angio-oedeem bij klachten die nog toenemen
bij presentatie; observeer bij twijfel.
- Behandel volgens de richtlijnen voor anafylaxie in de
[NHG-Behandelrichtlijn Geneesmiddelen in spoedeisende situaties]<span>

nhg-spoed

</span>

 en verwijs met spoed.

Vink de aanwezige verschijnselen aan om te zien of er een spoedindicatie is:

<anafylaxie-check>



</anafylaxie-check>

## Diagnostiek

Stel de diagnose op basis van anamnese en lichamelijk onderzoek. Het opsporen van de oorzaak met
aanvullend onderzoek is zelden succesvol en, gezien het gunstige beloop, meestal niet nodig.

### Anamnese

Vraag naar:

- aard en ernst van de klachten: uitslag, jeuk, pijn, zwelling van het gelaat, kortademigheid,
neiging tot flauwvallen, branderig gevoel of zwelling in de mond-/keelholte, maag-darmklachten
- duur, wijze van ontstaan en beloop
- (bij herhaling) uitlokkende factoren en klachten in het verleden
- geneesmiddelgebruik (inclusief zelfzorgmiddelen) en verandering in voeding (bestanddelen/additieven)
- bij geïsoleerd angio-oedeem: vergelijkbare klachten in de familie
- beroep en hobby's; zelfzorg en behandeling tot nu toe; invloed op dagelijkse activiteiten en slaap

### Lichamelijk onderzoek

Beoordeel de efflorescentie, lokalisatie en uitgebreidheid van de huiduitslag.

### Aanvullend onderzoek

Aanvullende diagnostiek in de huisartsenpraktijk wordt **niet** aanbevolen. Verwijs voor gerichte
diagnostiek naar de dermatoloog, dermatoloog-allergoloog of internist-allergoloog/klinisch
immunoloog bij:

- ernstige chronische urticaria met onvoldoende verbetering ondanks triggervermijding en/of
medicamenteuze behandeling
- vermoeden van overgevoeligheid voor een geneesmiddel dat niet eenvoudig te vervangen is
- recidiverend geïsoleerd angio-oedeem zonder bekende oorzaak of bij vermoeden van hereditair
angio-oedeem (zeldzaam: `C1`-esteraseremmerdeficiëntie, prevalentie ongeveer `1 : 50.000`)

<caution>

**Angio-oedeem door een ACE-remmer** (of mogelijk ARB) is niet-allergisch (bradykinine) en gaat
zelden gepaard met urticaria. Het kan *24 uur tot enkele jaren* na de start ontstaan; oedeem van de
tong staat vaak op de voorgrond. Staak het middel: de zwelling verdwijnt doorgaans binnen enkele
uren tot dagen. Antihistaminica zijn niet zinvol. Bij ernstig angio-oedeem van de mond-/keelholte:
handel als bij anafylaxie en verwijs met spoed.

</caution>

## Behandeling

### Voorlichting en adviezen

- Leg uit dat urticaria en/of angio-oedeem veelvoorkomend is; de oorzaak is vaak onbekend en verder
onderzoek is meestal niet zinvol omdat de prognose doorgaans gunstig is.
- Adviseer bekende uitlokkende factoren te vermijden en geen strakke kleding te dragen.
- Adviseer tijdens of bij recidiverende klachten zo veel mogelijk alcohol, acetylsalicylzuur en
andere NSAID's en opioïden te vermijden: deze kunnen klachten verergeren of uitlokken.
- Adviseer bij angio-oedeem door een ACE-remmer of ARB de medicatie niet meer te gebruiken. Na
angio-oedeem door een ACE-remmer kan een ARB worden overwogen zodra de klachten verdwenen zijn;
weeg de kleine recidiefkans (ongeveer *2,5%*) af tegen de voordelen.
- Adviseer bij een recidief een foto van de huiduitslag te maken als de klachten op het consult weg zijn.

### Medicamenteus stappenplan

Bespreek of medicamenteuze behandeling gewenst is; volg dan het stappenplan.

<steps>

#### Stap 1: lokale anti-jeukmiddelen

Overweeg bij jeuk `levomenthol 1%` gel of crème (niet bij kinderen `< 2 jaar`), eventueel met
zinkoxide (schudsel), zo nodig enkele malen per dag op de jeukende plekken. De effectiviteit valt
vaak tegen; te gebruiken naast een antihistaminicum.

#### Stap 2: tweede generatie antihistaminicum

Start met `levocetirizine` of `desloratadine` (voorkeur op grond van kosten); bij de drankvorm heeft
desloratadine de voorkeur. Staak het middel als de klachten weg zijn en herstart bij een recidief.
Bij chronische induceerbare urticaria: inname *2 uur* vóór blootstelling aan de trigger.

#### Stap 3A (volwassenen en kinderen `>= 12 jaar`): dosis ophogen

Verdubbel bij onvoldoende effect de dosering (offlabel, `1 dd 2` of `2 dd 1`). Dit kan de
rijvaardigheid beïnvloeden. Probeer bij bijwerkingen op de geregistreerde dosering eerst een ander
tweede generatie antihistaminicum.

#### Stap 3B (kinderen `< 12 jaar`): switchen of verwijzen

Probeer een ander tweede generatie antihistaminicum of verwijs. **Verhoog de dosering bij kinderen
niet**: drankvormen (behalve levocetirizine) bevatten propyleenglycol, dat in hogere dosering
toxisch is.

</steps>

#### Doseringen tweede generatie antihistaminica

<table>
<thead>
  <tr>
    <th>
      Middel
    </th>
    
    <th>
      Vorm
    </th>
    
    <th>
      Leeftijd / nierfunctie
    </th>
    
    <th>
      Dosering
    </th>
  </tr>
</thead>

<tbody>
  <tr>
    <td>
      levocetirizine
    </td>
    
    <td>
      tablet 5 mg / drank 0,5 mg/ml
    </td>
    
    <td>
      <code>
        1-2 jaar
      </code>
      
       (offlabel)
    </td>
    
    <td>
      <code>
        0,25 mg/kg/dag in 2 doses
      </code>
      
      , max <code>
        2,5 mg/dag
      </code>
    </td>
  </tr>
  
  <tr>
    <td>
      
    </td>
    
    <td>
      
    </td>
    
    <td>
      <code>
        2-6 jaar
      </code>
    </td>
    
    <td>
      <code>
        2 dd 1,25 mg
      </code>
    </td>
  </tr>
  
  <tr>
    <td>
      
    </td>
    
    <td>
      
    </td>
    
    <td>
      <code>
        >= 6 jaar
      </code>
    </td>
    
    <td>
      <code>
        1 dd 5 mg
      </code>
    </td>
  </tr>
  
  <tr>
    <td>
      
    </td>
    
    <td>
      
    </td>
    
    <td>
      <code>
        eGFR 30-50 ml/min/1,73 m²
      </code>
    </td>
    
    <td>
      <code>
        5 mg 1× per 2 dagen
      </code>
      
       (50% van standaard)
    </td>
  </tr>
  
  <tr>
    <td>
      
    </td>
    
    <td>
      
    </td>
    
    <td>
      <code>
        eGFR 10-30
      </code>
    </td>
    
    <td>
      <code>
        5 mg 1× per 3 dagen
      </code>
      
       (25% van standaard)
    </td>
  </tr>
  
  <tr>
    <td>
      desloratadine
    </td>
    
    <td>
      tablet 2,5/5 mg / drank 0,5 mg/ml
    </td>
    
    <td>
      <code>
        6 mnd-1 jaar
      </code>
      
       (offlabel)
    </td>
    
    <td>
      <code>
        1 dd 1 mg
      </code>
    </td>
  </tr>
  
  <tr>
    <td>
      
    </td>
    
    <td>
      
    </td>
    
    <td>
      <code>
        1-6 jaar
      </code>
    </td>
    
    <td>
      <code>
        1 dd 1,25 mg
      </code>
    </td>
  </tr>
  
  <tr>
    <td>
      
    </td>
    
    <td>
      
    </td>
    
    <td>
      <code>
        6-12 jaar
      </code>
    </td>
    
    <td>
      <code>
        1 dd 2,5 mg
      </code>
    </td>
  </tr>
  
  <tr>
    <td>
      
    </td>
    
    <td>
      
    </td>
    
    <td>
      <code>
        >= 12 jaar
      </code>
    </td>
    
    <td>
      <code>
        1 dd 5 mg
      </code>
    </td>
  </tr>
</tbody>
</table>

Tijdens **zwangerschap** kunnen loratadine en cetirizine worden voorgeschreven; bij **borstvoeding**
is `loratadine` eerste en `cetirizine` tweede keus, in een zo laag mogelijke dosering (`1 dd 10 mg`).

Lees de dosering per middel, leeftijd, gewicht en nierfunctie af:

<antihistaminicum-dosis>



</antihistaminicum-dosis>

### Overige middelen

- **Eerste generatie (sederende) antihistaminica**: alleen overwegen bij volwassenen met verstoorde
nachtrust door hevige jeuk, kortdurend (maximaal *1 tot 2 weken*) en alleen voor de nacht, náást
een tweede generatie antihistaminicum.

  - gecontra-indiceerd bij kinderen `< 1 jaar` (`< 2 jaar` bij promethazine): risico op sedatie,
  ademhalingsdepressie en mogelijk wiegendood
  - niet bij ouderen (anticholinerge bijwerkingen) en niet in het tweede en derde trimester of
  tijdens lactatie; let op de rijvaardigheid
- **Orale corticosteroïden**: alleen bij aanhoudende, ernstige klachten van *acute* urticaria bij
volwassenen ondanks een dubbele dosis antihistaminica: eenmalig `prednisolon 1 dd 20 mg oraal`
gedurende `7-10 dagen` (afbouwen niet nodig). Niet bij chronische urticaria; lokale corticosteroïden
zijn niet werkzaam.

### Niet aanbevolen

- `H2`-receptorantagonisten: effectiviteit onvoldoende aangetoond
- montelukast: effectiviteit onvoldoende aangetoond

## Controles

- Adviseer contact op te nemen als de klachten persisteren ondanks medicatie of toenemen.
- Controleer bij aanhoudende klachten minstens *tweewekelijks*: mate van jeuk, hoeveelheid kwaddels,
invloed op functioneren en effect van medicatie.
- Bij chronische urticaria: continueer de behandeling als de klachten onder controle zijn en
beoordeel elke *3 tot 6 maanden* of afbouwen mogelijk is.

## Verwijzen of consulteren

Verwijs naar de dermatoloog, internist-allergoloog/klinisch immunoloog of kinderarts bij:

- onvoldoende effect van continue behandeling met antihistaminica tot `2 dd` de geregistreerde
dosering (tweedelijns opties: ophogen tot `4×` de dosering, omalizumab, ciclosporine A)
- kinderen met onvoldoende effect van de geregistreerde dosering
- vermoeden van een geneesmiddelallergie die niet eenvoudig te vervangen is
- recidiverend angio-oedeem zonder bekende oorzaak
- een anafylactische reactie of ernstig angio-oedeem van de mond-/keelholte (met spoed)
- vermoeden van een voedselallergie, als bevestiging van de diagnose wenselijk is

<bronnen>

## Bron

- [NHG-Behandelrichtlijn Urticaria en angio-oedeem](https://richtlijnen.nhg.org/behandelrichtlijnen/urticaria-en-angio-oedeem)
- [Thuisarts, netelroos](https://www.thuisarts.nl/netelroos/ik-heb-netelroos)

</bronnen>