# Anticonceptie

> Compact keuze-algoritme voor hormonale anticonceptie, spiralen, starten, vergeten anticonceptie en noodanticonceptie.

<warning>

Deze pagina is een medische samenvatting van de NHG-richtlijn *Anticonceptie*. Gebruik lokaal protocol en klinisch oordeel bij spoed, afwijkend beloop of diagnostische twijfel.

</warning>

## Kernpunten

- Begin met `3` vragen: is er noodanticonceptie nodig, is er een contra-indicatie, en wil/kan iemand dagelijks aan anticonceptie denken?
- Meest betrouwbaar: combinatiepreparaat, desogestrel, implantaat, prikpil, hormoonspiraal of koperspiraal. Bij pillen is therapietrouw doorslaggevend.
- Standaardpil: `ethinylestradiol/levonorgestrel 30/150 microg`, omdat dit binnen de combinatiepillen de voorkeur heeft.
- Geen oestrogeen of verhoogd tromboserisico: kies meestal een progestageenmethode of spiraal; bij mammacarcinoom of ernstige leverfunctiestoornis geen hormonale methode.
- Hevig menstrueel bloedverlies: kies bij voorkeur een `52 mg levonorgestrel`-spiraal.
- Alleen condooms beschermen tegen soa's.
- Therapeutisch doel:

  - betrouwbare zwangerschapspreventie met een methode die past bij wens, leefstijl en therapietrouw,<br />
  
  
  met acceptabele bijwerkingen en zonder vermijdbaar VTE-/HVZ-risico;<br />
  
  
  bij nevenindicatie (hevig menstrueel bloedverlies, cyclusregulatie, dysmenorroe, acne)<br />
  
  
  kiezen voor een methode die die klacht meeneemt.
  - soa-preventie expliciet adresseren; alleen condooms beschermen, los van de gekozen anticonceptiemethode.

## 30-Secondenkeuze

<table>
<thead>
  <tr>
    <th>
      Situatie
    </th>
    
    <th>
      Snelste keuze
    </th>
    
    <th>
      Ga naar
    </th>
  </tr>
</thead>

<tbody>
  <tr>
    <td>
      Standaard, dagelijks innemen lukt
    </td>
    
    <td>
      Combinatiepil <code>
        EE/LNG 30/150 microg
      </code>
    </td>
    
    <td>
      <a href="#standaard-combinatiepil">
        Standaard combinatiepil
      </a>
    </td>
  </tr>
  
  <tr>
    <td>
      Geen dagelijkse handeling gewenst
    </td>
    
    <td>
      Spiraal of implantaat
    </td>
    
    <td>
      <a href="#langwerkend">
        Langwerkend
      </a>
    </td>
  </tr>
  
  <tr>
    <td>
      Geen oestrogeen gewenst of toegestaan
    </td>
    
    <td>
      Desogestrel, implantaat, prikpil, hormoonspiraal of koperspiraal
    </td>
    
    <td>
      <a href="#zonder-oestrogeen">
        Zonder oestrogeen
      </a>
    </td>
  </tr>
  
  <tr>
    <td>
      Hevig bloedverlies
    </td>
    
    <td>
      Hormoonspiraal <code>
        52 mg levonorgestrel
      </code>
    </td>
    
    <td>
      <a href="#spiraal">
        Spiraal
      </a>
    </td>
  </tr>
  
  <tr>
    <td>
      Eigen cyclus behouden, geen hormonen
    </td>
    
    <td>
      Koperspiraal
    </td>
    
    <td>
      <a href="#koperspiraal">
        Koperspiraal
      </a>
    </td>
  </tr>
  
  <tr>
    <td>
      Leverenzyminducerende medicatie
    </td>
    
    <td>
      Koperspiraal, hormoonspiraal of prikpil
    </td>
    
    <td>
      <a href="#interacties">
        Interacties
      </a>
    </td>
  </tr>
  
  <tr>
    <td>
      Onbeschermde seks <code>
        <= 5 dagen
      </code>
      
       geleden
    </td>
    
    <td>
      Noodanticonceptie bespreken
    </td>
    
    <td>
      <a href="#noodanticonceptie">
        Noodanticonceptie
      </a>
    </td>
  </tr>
  
  <tr>
    <td>
      Post partum of borstvoeding
    </td>
    
    <td>
      Startmoment apart bepalen
    </td>
    
    <td>
      <a href="#post-partum">
        Post partum
      </a>
    </td>
  </tr>
</tbody>
</table>

## Keuze-Algoritme

<steps level="3">

### Eerst: noodvraag

- Onbeschermde seks, falend condoom of vergeten anticonceptie `<= 5 dagen` geleden? Bespreek [noodanticonceptie](#noodanticonceptie).
- Soarisico? Bespreek condoomgebruik en soa-test, los van de anticonceptiekeuze.

### Filter contra-indicaties

- Check VTE/HVZ-risico, migraine met aura, mammacarcinoom/BRCA, leverziekte, onverklaard vaginaal bloedverlies, uterusafwijkingen en interacties.
- Bij twijfel: kies tijdelijk condooms en rond diagnostiek/overleg af.

### Kies de gebruiksvorm

- Dagelijks lukt en oestrogeen mag: [combinatiepil](#standaard-combinatiepil).
- Niet dagelijks: [spiraal](#spiraal), [implantaat](#implantaat) of [prikpil](#prikpil).
- Geen oestrogeen: [desogestrel](#desogestrel), [implantaat](#implantaat), [prikpil](#prikpil), [hormoonspiraal](#hormoonspiraal) of [koperspiraal](#koperspiraal).

### Kies op bloedingswens

- Regelmatige onttrekkingsbloeding: combinatiepil, ring of pleister.
- Minder of geen menstruatie gewenst: hormoonspiraal of progestageenmethode.
- Eigen cyclus behouden: koperspiraal, met kans op meer/langere menstruatie.

### Start en borg veiligheid

- Sluit zwangerschap uit bij start buiten het aanbevolen venster.
- Leg vast: gekozen methode, startdatum, vergeten-advies, alarmsymptomen, stop-/vervangdatum en controlewens na `3 maanden`.

</steps>

## Contra-Indicatiefilter

<table>
<thead>
  <tr>
    <th>
      Bevinding
    </th>
    
    <th>
      Niet kiezen
    </th>
    
    <th>
      Meestal beter
    </th>
  </tr>
</thead>

<tbody>
  <tr>
    <td>
      Eerdere DVT/longembolie of trombofilie
    </td>
    
    <td>
      Combinatiepreparaat; prikpil is relatief ongunstig
    </td>
    
    <td>
      Spiraal, desogestrel of implantaat
    </td>
  </tr>
  
  <tr>
    <td>
      Ischemische HVZ of hoog HVZ-risico, bv. roken en leeftijd <code>
        > 35 jaar
      </code>
    </td>
    
    <td>
      Combinatiepreparaat; prikpil is relatief ongunstig
    </td>
    
    <td>
      Spiraal, desogestrel of implantaat
    </td>
  </tr>
  
  <tr>
    <td>
      Migraine met aura
    </td>
    
    <td>
      Bij roken: geen combinatiepreparaat; bij niet-roken: liever geen combinatiepreparaat
    </td>
    
    <td>
      Spiraal of progestageenmethode
    </td>
  </tr>
  
  <tr>
    <td>
      Mammacarcinoom actueel of in verleden
    </td>
    
    <td>
      Alle hormonale methoden
    </td>
    
    <td>
      Koperspiraal of barrièremethode
    </td>
  </tr>
  
  <tr>
    <td>
      BRCA-genmutatie of belaste familieanamnese
    </td>
    
    <td>
      Leeftijd <code>
        > 35 jaar
      </code>
      
      : alle hormonale methoden; leeftijd <code>
        25-35 jaar
      </code>
      
      : relatief
    </td>
    
    <td>
      Koperspiraal, barrièremethode of specialistisch overleg
    </td>
  </tr>
  
  <tr>
    <td>
      Ernstige leverfunctiestoornis
    </td>
    
    <td>
      Alle hormonale methoden
    </td>
    
    <td>
      Koperspiraal of barrièremethode
    </td>
  </tr>
  
  <tr>
    <td>
      Onverklaard vaginaal bloedverlies
    </td>
    
    <td>
      Spiraal en progestageenmethode starten pas na verklaring
    </td>
    
    <td>
      Eerst diagnostiek volgens vaginaal bloedverlies
    </td>
  </tr>
  
  <tr>
    <td>
      Uterusvormafwijking of myoom dat cavum vervormt
    </td>
    
    <td>
      Spiraal
    </td>
    
    <td>
      Niet-intra-uteriene methode
    </td>
  </tr>
  
  <tr>
    <td>
      Malabsorptieve bariatrische chirurgie
    </td>
    
    <td>
      Orale hormonale anticonceptie
    </td>
    
    <td>
      Spiraal of andere niet-orale methode
    </td>
  </tr>
  
  <tr>
    <td>
      Leverenzyminductoren
    </td>
    
    <td>
      Combinatiepreparaat, desogestrel en implantaat; ulipristal bij noodanticonceptie
    </td>
    
    <td>
      Koperspiraal, hormoonspiraal of prikpil
    </td>
  </tr>
  
  <tr>
    <td>
      Lamotrigine
    </td>
    
    <td>
      Combinatiepreparaat en desogestrel zijn relatief ongunstig
    </td>
    
    <td>
      Overleg neuroloog; overweeg spiraal
    </td>
  </tr>
</tbody>
</table>

## Keuzekaart

<table>
<thead>
  <tr>
    <th>
      Methode
    </th>
    
    <th>
      Past bij
    </th>
    
    <th>
      Minder geschikt bij
    </th>
    
    <th>
      Bloeding
    </th>
    
    <th>
      Termijn
    </th>
  </tr>
</thead>

<tbody>
  <tr>
    <td>
      Combinatiepil
    </td>
    
    <td>
      dagelijkse routine, regelmatige bloeding
    </td>
    
    <td>
      VTE/HVZ-risico, roken <code>
        > 35 jaar
      </code>
      
      , migraine met aura, borstvoeding < <code>
        6 weken
      </code>
    </td>
    
    <td>
      regelmatig
    </td>
    
    <td>
      dagelijks
    </td>
  </tr>
  
  <tr>
    <td>
      Vaginale ring
    </td>
    
    <td>
      niet elke dag, wel cycluscontrole
    </td>
    
    <td>
      zelfde contra-indicaties als combinatiepil; mogelijk hoger VTE-risico
    </td>
    
    <td>
      regelmatig
    </td>
    
    <td>
      <code>
        3 weken
      </code>
      
       in, <code>
        1 week
      </code>
      
       uit
    </td>
  </tr>
  
  <tr>
    <td>
      Pleister
    </td>
    
    <td>
      wekelijkse handeling
    </td>
    
    <td>
      zelfde contra-indicaties als combinatiepil; BMI <code>
        > 30
      </code>
      
       relatief
    </td>
    
    <td>
      regelmatig
    </td>
    
    <td>
      <code>
        1
      </code>
      
       pleister per week, <code>
        3
      </code>
      
       weken
    </td>
  </tr>
  
  <tr>
    <td>
      Desogestrel
    </td>
    
    <td>
      geen oestrogeen, borstvoeding mogelijk
    </td>
    
    <td>
      slechte dagelijkse therapietrouw, leverenzyminductoren
    </td>
    
    <td>
      vaak onregelmatig
    </td>
    
    <td>
      dagelijks, geen stopweek
    </td>
  </tr>
  
  <tr>
    <td>
      Implantaat
    </td>
    
    <td>
      zeer betrouwbaar zonder dagelijkse handeling
    </td>
    
    <td>
      leverenzyminductoren; bespreek onzekerheid bij ernstig overgewicht
    </td>
    
    <td>
      vaak onregelmatig
    </td>
    
    <td>
      <code>
        3 jaar
      </code>
    </td>
  </tr>
  
  <tr>
    <td>
      Prikpil
    </td>
    
    <td>
      geen dagelijkse handeling, interactieprobleem met enzyminductoren
    </td>
    
    <td>
      leeftijd <code>
        < 18 jaar
      </code>
      
      , wens snelle vruchtbaarheid, VTE/HVZ-risico relatief
    </td>
    
    <td>
      vaak onregelmatig/amenorroe
    </td>
    
    <td>
      elke <code>
        12 weken
      </code>
      
       i.m.
    </td>
  </tr>
  
  <tr>
    <td>
      Hormoonspiraal
    </td>
    
    <td>
      langwerkend, hevig bloedverlies, geen dagelijkse handeling
    </td>
    
    <td>
      onverklaard bloedverlies, cavumvervorming, actuele PID
    </td>
    
    <td>
      eerst spotting, later weinig/geen
    </td>
    
    <td>
      meestal tot <code>
        8 jaar
      </code>
      
      , controleer merk
    </td>
  </tr>
  
  <tr>
    <td>
      Koperspiraal
    </td>
    
    <td>
      geen hormonen, noodanticonceptie, eigen cyclus
    </td>
    
    <td>
      hevige menstruatie, cavumvervorming
    </td>
    
    <td>
      eigen cyclus, vaak meer bloedverlies
    </td>
    
    <td>
      <code>
        5-10 jaar
      </code>
    </td>
  </tr>
</tbody>
</table>

## Behandeling

### Standaard combinatiepil

Kies als oestrogeen mag en dagelijkse inname haalbaar is:

- eerste keus: `ethinylestradiol/levonorgestrel 30/150 microg`, `1 dd 1 tablet`, `21 dagen`, daarna `7 dagen` stopweek
- tweede keus bij bijwerkingen/spotting of voorkeur: `EE/LNG 20/100 microg`, `EE/gestodeen 20/75 microg` of `EE/norgestimaat 35/250 microg`
- vermijd pillen met andere progestagenen/oestrogenen als standaardkeuze: geen bewezen meerwaarde en vaak ongunstiger/onzekerder VTE-profiel

<tip>

Gebruik `20 microg EE` niet als automatische eerste keus: minder oestrogeen klinkt aantrekkelijk, maar geeft vaker spotting.

</tip>

### Ring Of Pleister

- Ring: `ethinylestradiol/etonogestrel`, `3 weken` in situ, daarna `1 week` ringvrij.
- Pleister: `ethinylestradiol/norelgestromine`, `1` pleister per `7 dagen` op dag `1`, `8` en `15`, daarna `7 dagen` pleistervrij.
- Zelfde oestrogeencontra-indicaties als combinatiepil.
- VTE-risico waarschijnlijk ongunstiger dan bij de voorkeurs-combinatiepil.

### Zonder Oestrogeen

#### Desogestrel

- `desogestrel 75 microg`, `1 dd 1 tablet`, elke dag rond hetzelfde tijdstip, geen stopweek.
- Kies bij borstvoeding of wanneer oestrogeen ongewenst is.
- Niet ideaal bij slechte therapietrouw of leverenzyminducerende medicatie.
- Vergeten: bij `> 12 uur` te laat innemen `7 dagen` condoom gebruiken; bij seks in de voorafgaande `7 dagen` in week `1`: denk aan zwangerschap/noodanticonceptie.

#### Implantaat

- `etonogestrel implantaat 68 mg`, subcutaan in bovenarm.
- Werkt `3 jaar`; vruchtbaarheid herstelt meestal snel na verwijdering.
- Onregelmatig bloedverlies is vaak de reden voor stoppen.
- Niet betrouwbaar bij leverenzyminducerende medicatie.

#### Prikpil

- Voorkeur: `medroxyprogesteron 150 mg/ml` i.m. elke `12 weken`.
- Subcutaan `104 mg` elke `13 weken` kan bij zelftoediening, maar minder ervaring en vaker lokale irritatie.
- Liever niet bij leeftijd `< 18 jaar`: verlies van botdichtheid.
- Nadelen: gewichtstoename kan optreden; vruchtbaarheid herstelt vaak pas na `6-12 maanden`.

### Spiraal

#### Hormoonspiraal

- Voorkeur: `52 mg levonorgestrel`-spiraal.
- Beste keuze bij anticonceptiewens plus hevig menstrueel bloedverlies.
- Eerste maanden vaak spotting; daarna vaak weinig bloedverlies of amenorroe.
- Controleer merkgebonden gebruiksduur; reken praktisch op maximaal `8 jaar` bij de gangbare `52 mg`-spiralen volgens actuele productinformatie.

#### Koperspiraal

- Geen hormonen; behoud van eigen cyclus.
- Geschikt als noodanticonceptie tot `120 uur` na onbeschermde seks.
- Kan menstruatie heviger en langer maken.
- Voorkeur: T-spiraal met `380 mm2` koper of hoefijzervormige spiraal met `375 mm2` koper.

<caution>

Plaats een spiraal niet bij onverklaard vaginaal bloedverlies of een uterusafwijking/myoom dat het cavum vervormt. Doe soa-onderzoek op indicatie.

</caution>

### Langwerkend

Kies langwerkend als therapietrouw onzeker is of iemand niet dagelijks aan anticonceptie wil denken.

<table>
<thead>
  <tr>
    <th>
      Wens
    </th>
    
    <th>
      Keuze
    </th>
  </tr>
</thead>

<tbody>
  <tr>
    <td>
      Zo min mogelijk menstruatie
    </td>
    
    <td>
      Hormoonspiraal
    </td>
  </tr>
  
  <tr>
    <td>
      Geen hormonen
    </td>
    
    <td>
      Koperspiraal
    </td>
  </tr>
  
  <tr>
    <td>
      Geen intra-uteriene methode
    </td>
    
    <td>
      Implantaat
    </td>
  </tr>
  
  <tr>
    <td>
      Zelf controle per kwartaal acceptabel
    </td>
    
    <td>
      Prikpil
    </td>
  </tr>
  
  <tr>
    <td>
      Snelle vruchtbaarheid na stoppen belangrijk
    </td>
    
    <td>
      Liever implantaat/spiraal dan prikpil
    </td>
  </tr>
</tbody>
</table>

### Interacties

- Leverenzyminductoren: onder andere `carbamazepine`, `fenytoine`, `fenobarbital`, `primidon`, `rufinamide`, `topiramaat`, `rifampicine`, `rifabutine`, `griseofulvine`, sint-janskruid en sommige antiretrovirale middelen.
- Advies bij enzyminductoren: kies koperspiraal, hormoonspiraal of prikpil. Gebruik dit advies tot `1 maand` na stoppen van de inductor.
- Lamotrigine: combinatiepreparaten en desogestrel kunnen spiegel/controle verstoren. Overleg met de neuroloog.

## Starten

### Geen anticonceptie vooraf

<table>
<thead>
  <tr>
    <th>
      Methode
    </th>
    
    <th>
      Direct betrouwbaar als start op
    </th>
    
    <th>
      Anders
    </th>
  </tr>
</thead>

<tbody>
  <tr>
    <td>
      Combinatiepil
    </td>
    
    <td>
      dag <code>
        1
      </code>
      
       menstruatie
    </td>
    
    <td>
      dag <code>
        2-5
      </code>
      
      : <code>
        7 dagen
      </code>
      
       condoom
    </td>
  </tr>
  
  <tr>
    <td>
      Desogestrel
    </td>
    
    <td>
      dag <code>
        1
      </code>
      
       menstruatie
    </td>
    
    <td>
      dag <code>
        2-5
      </code>
      
      : <code>
        7 dagen
      </code>
      
       condoom
    </td>
  </tr>
  
  <tr>
    <td>
      Prikpil
    </td>
    
    <td>
      dag <code>
        1-5
      </code>
      
       menstruatie
    </td>
    
    <td>
      sluit zwangerschap uit; volg productinformatie
    </td>
  </tr>
  
  <tr>
    <td>
      Implantaat
    </td>
    
    <td>
      dag <code>
        1-5
      </code>
      
       menstruatie
    </td>
    
    <td>
      <code>
        7 dagen
      </code>
      
       condoom als afwijkend moment
    </td>
  </tr>
  
  <tr>
    <td>
      Hormoon- of koperspiraal
    </td>
    
    <td>
      dag <code>
        1-7
      </code>
      
       menstruatie
    </td>
    
    <td>
      sluit zwangerschap uit; <code>
        7 dagen
      </code>
      
       condoom bij hormoonspiraal als directe bescherming onzeker is
    </td>
  </tr>
</tbody>
</table>

### Overstappen

- Van combinatiepil naar combinatiepil: dag na laatste actieve tablet, uiterlijk na de stopweek.
- Van combinatiepil naar desogestrel: binnen `24 uur` na laatste actieve tablet; later tot eerste dag na stopweek kan, maar dan `7 dagen` condoom.
- Van desogestrel naar andere methode: binnen `24 uur` na laatste pil; naar combinatiepil `7 dagen` condoom.
- Van prikpil: start nieuwe methode op de dag waarop de volgende injectie moest komen.
- Van implantaat of spiraal: start op dag van verwijdering; bij overstap naar combinatiepil vanaf hormoonspiraal kan ook `7 dagen` voor verwijdering worden gestart.

### Post Partum

<table>
<thead>
  <tr>
    <th>
      Methode
    </th>
    
    <th>
      Borstvoeding
    </th>
    
    <th>
      Geen borstvoeding
    </th>
    
    <th>
      Extra
    </th>
  </tr>
</thead>

<tbody>
  <tr>
    <td>
      Combinatiepreparaat
    </td>
    
    <td>
      vanaf <code>
        > 6 weken
      </code>
    </td>
    
    <td>
      vanaf <code>
        > 3 weken
      </code>
      
      ; bij VTE-risico vanaf <code>
        > 6 weken
      </code>
    </td>
    
    <td>
      bij latere start <code>
        7 dagen
      </code>
      
       condoom
    </td>
  </tr>
  
  <tr>
    <td>
      Desogestrel
    </td>
    
    <td>
      vanaf <code>
        > 3 weken
      </code>
    </td>
    
    <td>
      vanaf <code>
        > 3 weken
      </code>
    </td>
    
    <td>
      bij latere start <code>
        7 dagen
      </code>
      
       condoom
    </td>
  </tr>
  
  <tr>
    <td>
      Implantaat
    </td>
    
    <td>
      vanaf <code>
        > 4 weken
      </code>
    </td>
    
    <td>
      vanaf <code>
        > 3 weken
      </code>
    </td>
    
    <td>
      bij latere start <code>
        7 dagen
      </code>
      
       condoom
    </td>
  </tr>
  
  <tr>
    <td>
      Prikpil
    </td>
    
    <td>
      vanaf <code>
        > 6 weken
      </code>
    </td>
    
    <td>
      vanaf <code>
        > 3 weken
      </code>
    </td>
    
    <td>
      vaak <code>
        14 dagen
      </code>
      
       condoom bij latere start
    </td>
  </tr>
  
  <tr>
    <td>
      Hormoon- of koperspiraal
    </td>
    
    <td>
      vanaf <code>
        > 6 weken
      </code>
    </td>
    
    <td>
      vanaf <code>
        > 6 weken
      </code>
    </td>
    
    <td>
      bij borstvoeding hoger perforatierisico: <code>
        1
      </code>
      
       naar <code>
        6
      </code>
      
       per <code>
        1000
      </code>
      
       inserties
    </td>
  </tr>
</tbody>
</table>

## Vergeten Of Falen

### Eenfasecombinatiepil Met Ethinylestradiol

<table>
<thead>
  <tr>
    <th>
      Situatie
    </th>
    
    <th>
      Actie
    </th>
  </tr>
</thead>

<tbody>
  <tr>
    <td>
      <code>
        1
      </code>
      
       pil vergeten vanaf dag <code>
        2
      </code>
      
       (<code>
        > 12 uur
      </code>
      
       te laat)
    </td>
    
    <td>
      Neem alsnog in; geen extra maatregel.
    </td>
  </tr>
  
  <tr>
    <td>
      <code>
        >= 24 uur
      </code>
      
       te laat starten direct na stopweek
    </td>
    
    <td>
      Neem laatste vergeten pil; <code>
        7 dagen
      </code>
      
       condoom; noodanticonceptie overwegen bij seks in laatste <code>
        5 dagen
      </code>
      
      .
    </td>
  </tr>
  
  <tr>
    <td>
      Week <code>
        1
      </code>
      
      , <code>
        >= 2
      </code>
      
       pillen vergeten (<code>
        >= 60 uur
      </code>
      
      )
    </td>
    
    <td>
      Zelfde als te laat starten na stopweek.
    </td>
  </tr>
  
  <tr>
    <td>
      Week <code>
        2
      </code>
      
      , <code>
        >= 3
      </code>
      
       pillen vergeten (<code>
        >= 84 uur
      </code>
      
      )
    </td>
    
    <td>
      Neem laatste vergeten pil; <code>
        7 dagen
      </code>
      
       condoom.
    </td>
  </tr>
  
  <tr>
    <td>
      Week <code>
        3
      </code>
      
       of continu gebruik, <code>
        >= 2
      </code>
      
       pillen vergeten
    </td>
    
    <td>
      Stopweek max <code>
        7 dagen
      </code>
      
       vanaf eerste vergeten pil, of hervat en sla stopweek over.
    </td>
  </tr>
  
  <tr>
    <td>
      Braken/waterdunne diarree binnen <code>
        3-4 uur
      </code>
    </td>
    
    <td>
      Behandel als vergeten/niet opgenomen tablet.
    </td>
  </tr>
</tbody>
</table>

### Vergeten Desogestrel

- Minder dan `12 uur` te laat: alsnog innemen, geen extra maatregel.
- Meer dan `12 uur` te laat: alsnog innemen en `7 dagen` condoom.
- Braken/waterdunne diarree binnen `3-4 uur`: behandel als vergeten tablet.

### Noodanticonceptie

Bespreek noodanticonceptie bij onbeschermde seks of falende methode `<= 5 dagen` geleden.

<table>
<thead>
  <tr>
    <th>
      Optie
    </th>
    
    <th>
      Uiterlijk
    </th>
    
    <th>
      Wanneer kiezen
    </th>
    
    <th>
      Let op
    </th>
  </tr>
</thead>

<tbody>
  <tr>
    <td>
      Koperspiraal
    </td>
    
    <td>
      <code>
        120 uur
      </code>
    </td>
    
    <td>
      meest effectief, ook als doorlopende anticonceptie
    </td>
    
    <td>
      niet bij cavumvervorming; soa-screening op indicatie
    </td>
  </tr>
  
  <tr>
    <td>
      Ulipristal <code>
        30 mg
      </code>
      
       eenmalig
    </td>
    
    <td>
      <code>
        120 uur
      </code>
    </td>
    
    <td>
      als spiraal niet gewenst en <code>
        > 72 uur
      </code>
      
       of voorkeur
    </td>
    
    <td>
      niet bij leverenzyminductoren; bij anticonceptiepil daarna <code>
        14 dagen
      </code>
      
       condoom
    </td>
  </tr>
  
  <tr>
    <td>
      Levonorgestrel <code>
        1,5 mg
      </code>
      
       eenmalig
    </td>
    
    <td>
      <code>
        72 uur
      </code>
      
      , liefst <code>
        <= 12 uur
      </code>
    </td>
    
    <td>
      snel beschikbaar, voorkeur bij maagzuurremmers
    </td>
    
    <td>
      bij enzyminductoren liever spiraal; alternatief dubbele dosis, behalve rifampicine waarschijnlijk onvoldoende
    </td>
  </tr>
</tbody>
</table>

<tip>

Na morning-afterpil: bij braken binnen `3 uur` opnieuw innemen. Adviseer zwangerschapstest als menstruatie `> 2 weken` uitblijft.

</tip>

## Receptnotities

Gebruik lokaal formularium en controleer vergoeding/merk. Recepten zijn bedoeld als knipklare startnotities, niet als vervanging van contra-indicatie- en interactiecheck.

### Recept Standaard Combinatiepil

```recipe
R/ ethinylestradiol/levonorgestrel tablet 30/150 microg
Da/ 13 strips van 21 tabletten
S/ 1 dd 1 tablet gedurende 21 dagen, daarna 7 dagen stopweek; start op dag 1 van menstruatie

#! bij start dag 2-5 of switch buiten schema: 7 dagen condoom
#! controleer VTE/HVZ-risico, migraine met aura, roken > 35 jaar en interacties
```

### Recept Tweede Keus Combinatiepil

```recipe
R/ ethinylestradiol/levonorgestrel tablet 20/100 microg
Da/ 13 strips van 21 tabletten
S/ 1 dd 1 tablet gedurende 21 dagen, daarna 7 dagen stopweek

#! tweede keus; kan meer spotting geven dan 30/150 microg
```

```recipe
R/ ethinylestradiol/gestodeen tablet 20/75 microg
Da/ 13 strips
S/ 1 dd 1 tablet volgens stripschema

#! tweede keus; controleer dezelfde contra-indicaties als bij combinatiepil
```

```recipe
R/ ethinylestradiol/norgestimaat tablet 35/250 microg
Da/ 13 strips van 21 tabletten
S/ 1 dd 1 tablet gedurende 21 dagen, daarna 7 dagen stopweek

#! tweede keus; controleer dezelfde contra-indicaties als bij combinatiepil
```

### Recept Vaginale Ring

```recipe
R/ ethinylestradiol/etonogestrel vaginale ring
Da/ 13 ringen
S/ 1 ring vaginaal inbrengen en 3 weken laten zitten, daarna 1 week ringvrij; daarna nieuwe ring

#! zelfde contra-indicaties als combinatiepil; VTE-risico waarschijnlijk ongunstiger dan voorkeurs-combinatiepil
```

### Recept Pleister

```recipe
R/ ethinylestradiol/norelgestromine pleister
Da/ 39 pleisters
S/ 1 pleister per week op dag 1, 8 en 15; daarna 7 dagen pleistervrij

#! zelfde contra-indicaties als combinatiepil; bij BMI > 30 relatieve contra-indicatie
```

### Recept Desogestrel

```recipe
R/ desogestrel tablet 75 microg
Da/ 13 strips van 28 tabletten
S/ 1 dd 1 tablet zonder stopweek, elke dag rond hetzelfde tijdstip

#! bij > 12 uur te laat: tablet alsnog innemen en 7 dagen condoom
#! niet combineren met leverenzyminducerende medicatie
```

### Recept Implantaat

```recipe
R/ etonogestrel implantaat 68 mg
Da/ 1 implantaat
S/ subcutane plaatsing in de bovenarm door getrainde zorgverlener; verwijderen of vervangen na 3 jaar

#! niet betrouwbaar bij leverenzyminducerende medicatie
#! counsel over onregelmatig bloedverlies
```

### Recept Prikpil

```recipe
R/ medroxyprogesteronacetaat suspensie voor injectie 150 mg/ml
Da/ 1 wegwerpspuit 1 ml
S/ 150 mg diep intramusculair elke 12 weken

#! liever niet < 18 jaar; counsel over botdichtheid, gewichtstoename en vertraagd herstel vruchtbaarheid
```

### Recept Hormoonspiraal

```recipe
R/ levonorgestrel IUD 52 mg
Da/ 1 intra-uterien systeem
S/ intra-uteriene plaatsing door getrainde zorgverlener; vervanging volgens merkgebonden termijn

#! voorkeur bij hevig menstrueel bloedverlies
#! vooraf zwangerschap uitsluiten en soa-onderzoek op indicatie
```

### Recept Noodanticonceptie

```recipe
R/ levonorgestrel tablet 1,5 mg
Da/ 1 tablet
S/ eenmalig 1 tablet zo snel mogelijk innemen, uiterlijk binnen 72 uur na onbeschermde seks

#! bij braken binnen 3 uur: dosis herhalen
#! bij leverenzyminductoren voorkeur koperspiraal; alternatief dubbele dosis, niet betrouwbaar bij rifampicine
```

```recipe
R/ ulipristal tablet 30 mg
Da/ 1 tablet
S/ eenmalig 1 tablet zo snel mogelijk innemen, uiterlijk binnen 120 uur na onbeschermde seks

#! niet bij leverenzyminducerende medicatie
#! bij gebruik anticonceptiepil: condoom tot 14 dagen aaneengesloten pilgebruik
```

## Controles

- Controle na `3 maanden` alleen als gewenst of bij bijwerkingen/onzekerheid.
- Bespreek tevredenheid, bloedingspatroon, stemming, gewicht, libido, gebruiksfouten en soa-risico.
- Meet bloeddruk bij combinatiepreparaten als daar bij start aanleiding voor was of bij nieuw ontstane hypertensie.
- Spotting in eerste `3 maanden`: meestal afwachten. Sluit op indicatie zwangerschap, soa en cervix-/endometriumpathologie uit.
- Stop hormonale anticonceptie rond leeftijd `52 jaar`; amenorroe onder hormonen bewijst menopauze niet betrouwbaar.

## Verwijzen Of Consulteren

- Verwijs/overleg bij onverklaard vaginaal bloedverlies, vermoeden uterusafwijking, gecompliceerde spiraalplaatsing, perforatie/PID-klachten of zwangerschap met spiraal in situ.
- Overleg bij BRCA-genmutatie of belaste familieanamnese voor mammacarcinoom, teratogene medicatie, complexe interacties of relevante neurologische comorbiditeit.
- Adviseer direct contact na spiraalplaatsing bij koorts, aanhoudende buikpijn, abnormale afscheiding of abnormaal vaginaal bloedverlies.

<bronnen>

## Bron

- [NHG-Standaard Anticonceptie](https://richtlijnen.nhg.org/standaarden/anticonceptie)
- [Farmacotherapeutisch Kompas: anticonceptie, hormonale](https://www.farmacotherapeutischkompas.nl/bladeren/indicatieteksten/anticonceptie__hormonale)
- [Farmacotherapeutisch Kompas: ethinylestradiol/levonorgestrel](https://www.farmacotherapeutischkompas.nl/bladeren/preparaatteksten/e/ethinylestradiol_levonorgestrel__eenfase_)
- [Farmacotherapeutisch Kompas: desogestrel](https://www.farmacotherapeutischkompas.nl/bladeren/preparaatteksten/d/desogestrel)
- [Farmacotherapeutisch Kompas: levonorgestrel IUD](https://www.farmacotherapeutischkompas.nl/bladeren/preparaatteksten/l/levonorgestrel__iud_)
- [Thuisarts: zorgen dat je niet zwanger wordt](https://www.thuisarts.nl/zorgen-dat-je-niet-zwanger-wordt)

</bronnen>