# Astma bij volwassenen

> Samenvatting van de NHG-richtlijn over diagnostiek, behandeling, monitoring en longaanvallen bij astma bij volwassenen.

<warning>

Deze pagina is een medische samenvatting van de NHG-richtlijn *Astma bij volwassenen*. Gebruik lokaal protocol en klinisch oordeel bij spoed, atypisch beeld of diagnostische twijfel.

</warning>

## Kernpunten

- Stel de diagnose alleen bij passend klachtenpatroon plus aangetoonde `reversibiliteit` of `variabiliteit`.
- Start liefst geen onderhoudsmedicatie voordat de diagnose voldoende zeker is.
- `ICS` is de basis van onderhoudsbehandeling.
- `SABA > 2x/week` past meestal bij onvoldoende astmacontrole.
- Check bij onvoldoende controle altijd eerst `TIP`: therapietrouw, inhalatietechniek, prikkelblootstelling.
- Verwijs bij diagnostische twijfel, discrepantie klachten-longfunctie of blijvend onvoldoende controle.

## Klinisch Beeld

Denk aan astma bij:

- aanvalsgewijze dyspneu
- expiratoir piepen
- hoesten, vooral 's nachts of bij prikkels
- inspanningsgebonden benauwdheid
- wisselende klachten in de tijd

Aanwijzingen die astma waarschijnlijker maken:

- klachten bij allergenen, rook, kou, mist, parfum, inspanning of stress
- nachtelijke klachten
- atopie of allergische rinitis
- duidelijke respons op luchtwegverwijder
- eerdere episodes met vergelijkbare klachten

Denk aan alternatieven of overlap bij:

- persisterende klachten zonder variatie
- normale longfunctie tijdens klachten zonder reversibiliteit
- roker of ex-roker `> 40 jaar`
- forse dyspneu zonder piepen

## Diagnostiek

### Anamnese

Vraag naar:

- aard, frequentie en duur van dyspneu, piepen en hoesten
- nachtelijke klachten
- uitlokkende allergische en niet-allergische prikkels
- invloed op werk, sport, slaap en dagelijks functioneren
- rookstatus, meeroken en e-sigaretgebruik
- eerdere luchtwegmedicatie en effect
- atopie, allergische rinitis en familieanamnese
- werkgerelateerde blootstelling of klachtenpatroon rond werk

### Lichamelijk Onderzoek

Let op:

- mate van dyspneu
- expiratoir piepen of verlengd expirium
- hartfrequentie
- saturatie bij duidelijke benauwdheid

Normaal onderzoek sluit astma niet uit.

### Aanvullend Onderzoek

#### Spirometrie

- Verricht spirometrie bij vermoeden van astma, liefst tijdens klachten.
- Kijk naar obstructie en reversibiliteit.
- Reversibiliteit: `FEV1-toename >= 12%` en `>= 200 ml` na bronchusverwijding.
- Variabiliteit: verschil in `FEV1 >= 12%` en `>= 200 ml` tussen `2` metingen.
- Normale spirometrie sluit astma niet uit.

#### Bij blijvende twijfel

- Herhaal spirometrie.
- Overweeg provocatietest via de tweede lijn.

#### Overig

- Overweeg allergietest bij onduidelijke allergische component of onvoldoende controle.
- `X-thorax` niet routinematig.
- `FeNO` en eosinofielen niet nodig in de eerste lijn voor standaarddiagnostiek.

## Diagnose

Stel de diagnose bij passend klachtenpatroon plus `1` van:

- reversibiliteit op spirometrie
- variabiliteit op spirometrie
- positieve provocatietest bij blijvende verdenking

Astma is minder waarschijnlijk bij:

- geen obstructie en geen reversibiliteit tijdens klachten
- ander klinisch beeld dat beter past bij een alternatief

### Differentiaaldiagnose

- `COPD` of `ACO`
- disfunctioneel ademen
- hartfalen
- longembolie
- pneumonie
- obesitas of conditionele deconditionering
- angststoornis

## Astmacontrole

Beoordeel controle met `ACQ6` of `ACT`, plus klinisch beeld.

Vraag steeds naar:

- klachten overdag
- nachtelijke klachten
- beperkingen bij dagelijkse activiteiten
- frequentie van `SABA`-gebruik
- longaanvallen sinds vorige controle

Onvoldoende controle denk aan bij:

- klachten of `SABA`-gebruik `> 2x/week`
- nachtelijke klachten
- beperkingen in functioneren
- recidiverende longaanvallen

## Behandeling

Doelen:

- goede astmacontrole
- zo min mogelijk longaanvallen
- zo min mogelijk beperkingen en bijwerkingen
- persoonlijke behandeldoelen halen

### Niet-medicamenteus

- geef krachtig stopadvies bij roken
- voorkom meeroken
- bespreek en beperk relevante prikkels
- stimuleer bewegen en gezonde leefstijl
- behandel allergische rinitis mee als die controle belemmert
- betrek bedrijfsarts bij werkgerelateerde klachten

## Inhalatiebeleid

<tip>

Bij onvoldoende controle eerst `TIP`: therapietrouw, inhalatietechniek, prikkelblootstelling. Vaak zit daar de mammoet.

</tip>

### Uitgangspunten

- `ICS` is basis van onderhoudsbehandeling.
- `LABA` nooit als monotherapie.
- Kies inhalator die patiënt echt goed kan gebruiken.
- Controleer techniek bij elk relevant contact.
- Spoel mond na `ICS`.
- Controleer in instelfase elke `2-6 weken`.
- Geef instructies wat patiënt moet doen bij tijdelijke toename van klachten.

### Stappenplan

<table>
<thead>
  <tr>
    <th>
      Stap
    </th>
    
    <th>
      Beleid
    </th>
  </tr>
</thead>

<tbody>
  <tr>
    <td>
      1
    </td>
    
    <td>
      Zo nodig <code>
        SABA
      </code>
      
      , of sla stap 1 over bij duidelijk onderhoudsindicatie
    </td>
  </tr>
  
  <tr>
    <td>
      2
    </td>
    
    <td>
      Start <code>
        lage dosis ICS
      </code>
      
      ; alternatief: <code>
        formoterol-ICS
      </code>
      
       zo nodig bij passende patiënt
    </td>
  </tr>
  
  <tr>
    <td>
      3
    </td>
    
    <td>
      <code>
        lage dosis ICS + LABA
      </code>
      
       of <code>
        intermediaire dosis ICS
      </code>
    </td>
  </tr>
  
  <tr>
    <td>
      4
    </td>
    
    <td>
      <code>
        intermediaire tot hoge dosis ICS + LABA
      </code>
      
       of <code>
        hoge dosis ICS
      </code>
      
      ; overweeg extra middelen
    </td>
  </tr>
</tbody>
</table>

Praktisch:

- Ga van stap `1` naar `2` bij `SABA > 2x/week` of onvoldoende controle.
- Ga pas omhoog na check van `TIP`.
- Bouw af naar laagste effectieve stap bij stabiele goede controle.

### Wat geef je per stap

#### Stap 1

- Bij incidentele klachten: `SABA` zo nodig.
- Alternatief bij passende patiënt: `lage dosis ICS-formoterol` zo nodig.
- Overweeg stap 1 over te slaan en direct `ICS` te starten.

#### Stap 2

- `lage dosis ICS` gedurende ongeveer `3 maanden`.
- Alternatief: `lage dosis ICS-formoterol` zo nodig.
- Staak `ICS` bij duidelijke astmadiagnose meestal niet volledig; bouw liever af naar laagste effectieve dosis.

#### Stap 3

- Voeg `LABA` toe aan lage dosis `ICS`.
- Alternatief: `intermediaire dosis ICS` zonder `LABA`.
- Overweeg `montelukast 10 mg 1 dd` bij aanhoudende klachten.

#### Stap 4

- `intermediaire` tot zo nodig tijdelijk `hoge dosis ICS + LABA`.
- Alternatief: `hoge dosis ICS` zonder `LABA`.
- Overweeg `tiotropium` en/of `montelukast 10 mg 1 dd`.
- Als dit nodig blijft: meestal consulteren of verwijzen.

### Bij klachten of tijdelijke toename

- Gebruik bij geen `ICS-formoterol` schema: `SABA` zo nodig.
- Gebruik bij `ICS-formoterol` schema: extra inhalatie `ICS-formoterol`; totaal maximaal `8 inhalaties/dag`.
- Blijven klachten toenemen: herbeoordeel snel en denk aan longaanval.

### Veelgebruikte medicatiegroepen

<table>
<thead>
  <tr>
    <th>
      Groep
    </th>
    
    <th>
      Rol
    </th>
  </tr>
</thead>

<tbody>
  <tr>
    <td>
      <code>
        SABA
      </code>
    </td>
    
    <td>
      snelle symptoomverlichting
    </td>
  </tr>
  
  <tr>
    <td>
      <code>
        ICS
      </code>
    </td>
    
    <td>
      basis onderhoud; remt luchtwegontsteking
    </td>
  </tr>
  
  <tr>
    <td>
      <code>
        LABA
      </code>
    </td>
    
    <td>
      add-on bij onvoldoende controle op <code>
        ICS
      </code>
    </td>
  </tr>
  
  <tr>
    <td>
      <code>
        ICS-formoterol
      </code>
    </td>
    
    <td>
      kan bij geselecteerde patiënten zowel onderhoud als zo nodig gebruikt worden
    </td>
  </tr>
  
  <tr>
    <td>
      <code>
        LAMA
      </code>
      
       (<code>
        tiotropium
      </code>
      
      )
    </td>
    
    <td>
      add-on bij persisterende klachten in hogere stap
    </td>
  </tr>
  
  <tr>
    <td>
      <code>
        montelukast
      </code>
    </td>
    
    <td>
      overweeg add-on, niet eerste keus boven inhalatiestappen
    </td>
  </tr>
</tbody>
</table>

### Voorbeelden van lage / intermediaire / hoge ICS-dosering

Exacte grenzen hangen af van middel en inhalator. Praktisch voor de eerste lijn:

- `laag`: startdosering onderhoud
- `intermediair`: opschalen bij onvoldoende controle
- `hoog`: meestal tijdelijk of in overleg / richting verwijzing

Gebruik voor exacte middel-specifieke dosis de NHG-inhalatietabel of lokale formulariumafspraken.

### Niet aanbevolen

- starten met onderhoud zonder voldoende diagnostische zekerheid
- `LABA` zonder `ICS`
- chronisch overmatig `SABA`-gebruik laten voortbestaan
- eindeloos ophogen zonder eerst `TIP` te checken
- blijven doormodderen op stap `4` zonder heroverweging of verwijzing

## Monitoring

Bespreek bij controles:

- astmacontrole (`ACQ6`/`ACT`)
- longaanvallen en prednisolonkuren
- `SABA`-gebruik
- inhalatietechniek en therapietrouw
- bijwerkingen
- roken, prikkels, functioneren en behandeldoelen

Frequentie grofweg:

- instelfase: vaker, bijvoorbeeld elke `4-6 weken`
- stabiele situatie: periodiek, vaak jaarlijks of vaker bij onderhoudsbehandeling / onvoldoende controle

Herhaal spirometrie bij:

- diagnostische twijfel
- onvoldoende controle
- herbeoordeling van diagnose

## Longaanval

<warning>

Ernstig beeld met uitputting, cyanose, bewustzijnsdaling of stil thoraxbeeld: direct spoedzorg/ambulance.

</warning>

Denk aan longaanval bij duidelijke toename van:

- dyspneu
- piepen
- hoesten
- behoefte aan luchtwegverwijder

### Behandeling

1. Geef `SABA` via dosisaerosol met voorzetkamer.
2. Herhaal na korte tijd bij onvoldoende effect.
3. Overweeg of geef `prednisolon 40 mg 1 dd` bij matig-ernstige of ernstige longaanval, meestal `5 dagen`, zo nodig tot maximaal `14 dagen`.
4. Beoordeel noodzaak spoedverwijzing.

Bij minder ernstige longaanval kan daarnaast tijdelijk start of verhoging van `ICS` of `ICS-LABA` gedurende `5-14 dagen` passend zijn.

### Verwijs met spoed bij

- ernstige dyspneu of niet in zinnen kunnen spreken
- uitputting of dreigende respiratoire insufficiëntie
- onvoldoende respons op eerste behandeling
- saturatie afwijkend / klinisch ernstig ziek
- relevante comorbiditeit of onveilige thuissituatie

## Verwijzen of consulteren

Verwijs of consulteer longarts bij:

- diagnostische twijfel
- discrepantie tussen klachten en longfunctie
- blijvend onvoldoende controle na `3-6 maanden` ondanks goede `TIP`
- recidiverende longaanvallen of ziekenhuisopname
- verdenking `ACO`, beroepsastma of andere longziekte
- onvoldoende resultaat ondanks intensieve stap-`4` behandeling
- onduidelijkheid over provocatietest of verdere diagnostiek

<bronnen>

## Bron

Bron: [NHG-Richtlijn Astma bij volwassenen](https://richtlijnen.nhg.org/standaarden/astma-bij-volwassenen#volledige-tekst)

</bronnen>