# COPD

> Samenvatting van de NHG-richtlijn voor diagnostiek, behandeling, monitoring en longaanvallen bij COPD.

<warning>

Deze pagina is een medische samenvatting van de NHG-richtlijn *COPD*. Gebruik lokaal protocol en klinisch oordeel bij spoed, atypisch beeld of diagnostische twijfel.

</warning>

## Kernpunten

- Overweeg COPD vooral bij `(ex-)rokers > 40 jaar` met geleidelijk progressieve dyspneu, hoesten of sputum.
- Diagnose vraagt `persisterende obstructie` op spirometrie na bronchusverwijding, bevestigd in `2` metingen met `> 4-6 weken` ertussen.
- Beleid richt zich op `4` subdomeinen van ziektelast: klachten/beperkingen, longaanvallen, voedingstoestand en longfunctie.
- Stoppen met roken is veruit de belangrijkste interventie.
- Luchtwegverwijders verminderen klachten, maar remmen daling van `FEV1` niet.
- Overweeg `ICS` alleen bij frequente longaanvallen ondanks langwerkende luchtwegverwijders.

## Klinisch Beeld

Denk aan COPD bij:

- dyspneu, vaak geleidelijk progressief
- chronisch hoesten, al dan niet met sputum
- piepen of inspanningsbeperking
- recidiverende longaanvallen
- relevante rook- of stofexpositie

Extra aandacht bij atypisch beeld:

- leeftijd `< 40 jaar`
- geringe rookhistorie
- forse discrepantie tussen klachten en spirometrie
- aanwijzingen voor astma, hartfalen, restrictie, bronchiëctasieën of maligniteit

## Diagnostiek

### Anamnese

Vraag naar:

- aard, frequentie en progressie van dyspneu, hoest en sputum
- rookstatus, packyears, meeroken
- beroepsmatige of andere blootstelling aan stof, gassen, dampen of rook
- invloed op functioneren, werk, sport, slaap en kwaliteit van leven
- eerdere longaanvallen, prednisolonkuren en ziekenhuisopnames
- gewichtsverlies, spierkrachtverlies en inspanningstolerantie
- comorbiditeit zoals cardiovasculaire ziekte, diabetes, angst of depressie
- familieanamnese met COPD of alfa-1-antitrypsinedeficiëntie

### Lichamelijk Onderzoek

Let op:

- ademarbeid, ademfrequentie, cyanose, hulpademhalingsspieren
- verlengd expirium, expiratoir piepen, crepitaties
- hartfrequentie, ritme, souffles
- saturatie bij ernstige dyspneu
- gewicht, lengte, `BMI` en onbedoeld gewichtsverlies
- tekenen van hartfalen, zoals perifeer oedeem

### Aanvullend Onderzoek

#### Spirometrie

- Verricht diagnostische spirometrie bij verdenking COPD.
- Meet `FVC`, `FEV1`, flow-volumecurve en `FEV1/FVC` voor en na gestandaardiseerde bronchusverwijding.
- Obstructie: `FEV1/FVC Z-score < -1,64` na bronchusverwijding.
- Herhaal spirometrie na `6 weken` bij lichte afwijking of twijfel.
- Bij twijfel astma versus COPD: herhaal liefst tijdens klachten.

#### Mogelijke restrictie

- `FVC Z-score < -1,64` kan passen bij restrictie, maar vaak is techniek de boosdoener.
- Herhaal spirometrie met extra aandacht voor volledige uitademing.
- Verwijs bij herhaalde aanwijzing voor restrictie zonder duidelijke verklaring.

#### Overig

- Overweeg `ECG` en `BNP/NT-proBNP` bij twijfel tussen COPD en hartfalen.
- Maak geen routinematige `X-thorax` voor COPD-diagnostiek.
- Overweeg wel `X-thorax` bij discrepantie tussen klachten en spirometrie of verdenking andere pathologie.

## Diagnose

Criteria die samen passen bij COPD:

- leeftijd `> 40 jaar`
- dyspneu en/of hoesten al dan niet met sputum
- relevante rookhistorie of andere relevante expositie
- persisterend afwijkende `FEV1/FVC` na bronchusverwijding
- bevestiging bij `2` metingen met interval `> 4-6 weken`

COPD is minder waarschijnlijk bij normale `FEV1/FVC` na bronchusverwijding.

### Differentiaaldiagnose

- astma of astma-COPD-overlap `ACO`
- hartfalen
- restrictieve longziekten of interstitiële longziekte
- obesitasgerelateerde dyspneu of `OSA`
- bronchiëctasieën
- longembolie, pneumothorax of longcarcinoom

## Ziektelast

Beoordeel `4` subdomeinen:

- klachten en beperkingen: `MRC >= 3` of `CCQ >= 2`
- longaanvallen: `>= 2/jaar` behandeld met orale corticosteroïden of `>= 1` ziekenhuisopname wegens COPD
- voedingstoestand: `BMI < 21 kg/m2` of ongewenst gewichtsverlies `> 5%/maand` of `> 10%/6 maanden`
- longfunctie: `FEV1 < 50%` voorspeld of `< 1,5 l`, of progressieve daling

Indeling:

- lichte ziektelast: geen afwijkend subdomein
- verhoogde ziektelast: `>= 1` afwijkend subdomein

## Behandeling

Doelen:

- prognose verbeteren
- ziektelast verlagen
- persoonlijke behandeldoelen formuleren
- longaanvallen voorkomen

### Niet-medicamenteus

- bied intensieve begeleiding bij stoppen met roken
- stimuleer bewegen: `>= 150 min/week` matig intensief
- overweeg fysiotherapie bij verhoogde ziektelast of fysieke beperkingen
- bespreek zelfmanagement en maak zo nodig individueel zorgplan
- maak bij verhoogd risico een schriftelijk longaanval-actieplan
- let op voedingstoestand, psychosociale gevolgen en werkproblemen
- vaccineer jaarlijks tegen influenza en volgens programma tegen pneumokokken
- voer cardiovasculair risicomanagement uit

## Inhalatiebeleid

<tip>

Check bij onvoldoende effect eerst `TIP`: therapietrouw, inhalatietechniek, prikkelblootstelling. Booga haat schijn-falen.

</tip>

### Stappenplan

<table>
<thead>
  <tr>
    <th>
      Situatie
    </th>
    
    <th>
      Stap
    </th>
  </tr>
</thead>

<tbody>
  <tr>
    <td>
      Infrequente dyspneu, geen longaanvallen
    </td>
    
    <td>
      <code>
        SABA
      </code>
      
       of <code>
        SAMA
      </code>
      
       zo nodig
    </td>
  </tr>
  
  <tr>
    <td>
      Regelmatige dyspneu, hinder of beperkingen
    </td>
    
    <td>
      <code>
        LAMA
      </code>
      
       of <code>
        LABA
      </code>
      
       onderhoud
    </td>
  </tr>
  
  <tr>
    <td>
      Persisterende klachten ondanks monotherapie
    </td>
    
    <td>
      <code>
        LAMA + LABA
      </code>
    </td>
  </tr>
  
  <tr>
    <td>
      <code>
        >= 2
      </code>
      
       longaanvallen/jaar ondanks langwerkende luchtwegverwijder(s)
    </td>
    
    <td>
      Overweeg <code>
        ICS
      </code>
    </td>
  </tr>
</tbody>
</table>

### Praktische punten

- Kies inhalator samen met patiënt; aerosol altijd met voorzetkamer.
- Combineer geen `SAMA + LAMA` en geen `SABA + LABA`.
- Wisselen tussen `LAMA` en `LABA` bij onvoldoende effect helpt meestal weinig; ga dan eerder naar duotherapie.
- Gebruik bij combinatietherapie eerst liefst losse middelen om effect en bijwerkingen te beoordelen.

### ICS

- Overweeg `ICS` voor `1 jaar` bij frequente longaanvallen ondanks onderhoudsbehandeling.
- Als patiënt weinig klachten heeft maar wel longaanvallen: `LAMA` kan voldoende zijn.
- Evalueer na `1 jaar`; continueer alleen bij duidelijke afname van longaanvallen.
- Staak `ICS` als effect uitblijft of bij langdurig uitblijven van longaanvallen.
- Stoppen kan in `1` keer; controleer na `1-2 maanden`.

### Niet aanbevolen in de eerste lijn

- onderhoud met orale corticosteroïden
- onderhoudsantibiotica
- acetylcysteïne als COPD-behandeling
- starten met roflumilast, azitromycine of theofylline

## Monitoring

Doel van controle:

- evalueer `4` subdomeinen van ziektelast
- bespreek rookstatus, bewegen en zelfmanagement
- controleer inhalatietechniek, therapietrouw en bijwerkingen
- stel beleid per subdomein bij

Frequentie als vuistregel:

- lichte ziektelast: jaarlijks
- verhoogde ziektelast: minimaal `2x/jaar`

### Spirometrie in Monitoring

- roker met lichte ziektelast: `1x per 3 jaar`
- roker met verhoogde ziektelast: jaarlijks
- ex-roker met verhoogde ziektelast: `1x per 3 jaar`
- niet-/ex-roker met lichte ziektelast: meestal geen routine-spirometrie

Normale fysiologische daling is gemiddeld `<= 35 ml FEV1/jaar` over `>= 3 jaar`.

## Longaanval

<warning>

`ABCDE` instabiel met cyanose, uitputting of bewustzijnsdaling: bel direct ambulance, geef zuurstof indien beschikbaar en start spoedbehandeling volgens protocol.

</warning>

### Ernstige longaanval

Ernstig bij `>= 1` van:

- dyspneu in rust, geen hele zin kunnen spreken, niet plat kunnen liggen
- hoge ademarbeid of gebruik hulpademhalingsspieren
- hartfrequentie `> 100/min`
- saturatie `< 92%`, tenzij bekend lagere uitgangswaarde

### Behandeling

Bij ernstige longaanval:

1. Geef salbutamol via voorzetkamer of vernevel.
2. Voeg bij onvoldoende effect ipratropium toe.
3. Geef `prednisolon 40 mg 1 dd` gedurende `5 dagen`, zo nodig langer tot maximaal `14 dagen`.
4. Overweeg antibiotica bij infectieuze tekenen, kwetsbare patiënt of passend eerder beloop.
5. Controleer bij voorkeur volgende dag.

Bij minder ernstige longaanval:

- verhoog tijdelijk dosering luchtwegverwijders
- overweeg prednisolon afhankelijk van dyspneu
- maak controleafspraak

Verwijs met spoed bij:

- geen verbetering na inhalaties
- onvoldoende zorgmogelijkheden thuis
- ernstige comorbiditeit
- risicofactoren voor ernstig beloop zoals leeftijd `>= 65 jaar` of eerdere opname

## Verwijzen of consulteren

Verwijs naar of consulteer longarts/kaderhuisarts bij:

- twijfel aan diagnose of discrepantie tussen klachten en bevindingen
- blijvende twijfel tussen COPD en hartfalen
- COPD op leeftijd `<= 50 jaar`
- snel progressief beloop of sterke `FEV1`-daling
- `FEV1 < 50%` voorspeld of `< 1,5 l` ondanks optimale behandeling
- blijvend verhoogde ziektelast ondanks optimale behandeling
- `>= 2` longaanvallen/jaar ondanks duo- of tripletherapie
- verminderde voedingstoestand of ongewenst gewichtsverlies
- complexe comorbiditeit, psychosociale problemen of forse werkproblemen

<bronnen>

## Bron

Bron: [NHG-Richtlijn COPD](https://richtlijnen.nhg.org/standaarden/copd#volledige-tekst)

</bronnen>