# Diagnostiek & algemeen beleid

> Overkoepelende diagnostiek en beleid bij bacteriële huidinfecties (NHG-Standaard M68): indeling, alarmsignalen, anamnese, MRSA- en risicogroepen, spoed- en verwijscriteria, algemene voorlichting, beleid bij abces en antibioticadoseringen.

<warning>

Deze pagina vat de overkoepelende diagnostiek en het algemene beleid samen uit de
NHG-Standaard *Bacteriële huidinfecties* (M68, versie `2.1`, `juni 2024`).<br />


Gebruik lokaal protocol en klinisch oordeel bij spoed, afwijkend beloop of diagnostische twijfel.

</warning>

Deze pagina is de gedeelde basis voor alle aandoeningen onder *Bacteriële huidinfecties*.
De afzonderlijke pagina's (zie [Indeling](#indeling)) verwijzen hiernaar voor anamnese,
risico-inschatting, verwijscriteria en doseringen.

## Kernpunten

- *Staphylococcus aureus* is de meest voorkomende verwekker; *Streptococcus pyogenes*
(groep A) de tweede. Antibioticaresistentie in de Nederlandse huisartsenpraktijk is **laag**
(`0-5%` voor middelen van 1e keus).
- Deel huidinfecties in naar diepte: *oppervlakkig* (huid, huidadnexen) versus *diep*.<br />


De diepte bepaalt het beleid en het risico op complicaties.
- Vorm eerst een indruk van de klinische stabiliteit (ABCDE).<br />


Verwijs met **spoed** bij ernstig ziek-zijn, sepsisvermoeden of een bedreigd lichaamsdeel.
- Herken de [alarmsignalen](#alarmsignalen): necrotiserende wekedeleninfectie, orbitale cellulitis,
staphylococcal scalded skin syndroom.
- Aanvullend onderzoek is meestal **niet** nodig; neem een kweek alleen bij verhoogd
[MRSA-risico](#verhoogd-risico-op-mrsa) of voor dragerschapscreening.
- Wacht bij twijfel over een abces `1-2 dagen` af, of puncteer/aspireer.
- Therapeutisch doel:

  - eradicatie van de verwekker en genezing van de infectie, met voorkómen van uitbreiding
  en complicaties (abces, sepsis, necrotiserende infectie).
  - terughoudend en gericht antibioticagebruik om resistentie te beperken: lokaal of
  afwachtend waar het kan, oraal waar het moet.
  - tijdig herkennen en doorverwijzen van spoedeisende beelden.

## Indeling

**Oppervlakkige** bacteriële huidinfecties (huid en huidadnexen):

- [Impetigo](/aandoeningen/bacteriele-huidinfecties/impetigo)
- [Folliculitis](/aandoeningen/bacteriele-huidinfecties/folliculitis)
- [Erythrasma](/aandoeningen/bacteriele-huidinfecties/erythrasma)
- [Pitted keratolysis](/aandoeningen/bacteriele-huidinfecties/pitted-keratolysis)

**Diepe** bacteriële huidinfecties:

- [Cellulitis en erysipelas](/aandoeningen/bacteriele-huidinfecties/cellulitis-erysipelas)
- [Ecthyma](/aandoeningen/bacteriele-huidinfecties/ecthyma)
- [Erysipeloïd](/aandoeningen/bacteriele-huidinfecties/erysipeloid)
- [Furunkel en karbunkel](/aandoeningen/bacteriele-huidinfecties/furunkel-karbunkel)
- [Paronychia](/aandoeningen/bacteriele-huidinfecties/paronychia)
- [Panaritium](/aandoeningen/bacteriele-huidinfecties/panaritium)
- [Perianaal abces](/aandoeningen/bacteriele-huidinfecties/perianaal-abces)
- [Sinus pilonidalis en acuut pilonidaal abces](/aandoeningen/bacteriele-huidinfecties/sinus-pilonidalis)

Als belangrijke differentiaaldiagnose:

- [Necrotiserende wekedeleninfectie](/aandoeningen/bacteriele-huidinfecties/necrotiserende-wekedeleninfectie) (spoed)

## Alarmsignalen

<warning>

Herken deze beelden vroeg; ze vragen om **spoedverwijzing**.

- **Necrotiserende wekedeleninfectie** (voorheen fasciitis necroticans): onscherp begrensd
erytheem met zwelling en *buitenproportioneel veel pijn*, snelle progressie, sepsis;<br />


later paarsrode verkleuring, bullae, gangreen, necrose.<br />


Voorkeurslocaties: extremiteiten, thorax, perineum.<br />


Zie [Necrotiserende wekedeleninfectie](/aandoeningen/bacteriele-huidinfecties/necrotiserende-wekedeleninfectie).
- **Orbitale cellulitis** (cellulitis achter het septum orbitae): pijn, visusklachten,
oogbewegingsstoornissen, exophthalmus; risico op trombose van de sinus cavernosus,
meningitis en hersenabces.<br />


Maak onderscheid met *periorbitale* (preseptale) cellulitis: vóór het septum, géén
oogklachten, reageert doorgaans goed op orale antibiotica.<br />


Bij vermoeden orbitale cellulitis met spoed naar de oogarts.
- **Staphylococcal scalded skin syndroom** (SSSS): toxinegemedieerd; snel uitbreidende
blaarvorming en vervelling lijkend op verbranding, vaak met koorts.<br />


Vooral bij kinderen `< 5 jaar`; soms ouderen, nierfunctiestoornis of immuungecompromitteerd.<br />


Kan levensbedreigend zijn.
- **Sepsis of een bedreigd lichaamsdeel** bij een diepe infectie.

</warning>

## Diagnostiek

### Anamnese

Het doel is een risico-inschatting van ernst en oorzaak. Informeer naar:

- lokalisatie, duur en beloop van de huidaandoening
- koorts, algemeen ziek-zijn, mate van pijn en jeuk
- beroep (in verband met verwekker en [MRSA-risico](#verhoogd-risico-op-mrsa); risico op
besmetting van anderen in zorg en voedingsmiddelenindustrie)
- hygiëne (dak- en thuislozen)
- verblijf of operatie in een buitenlands ziekenhuis ([MRSA-risico](#verhoogd-risico-op-mrsa))
- comorbiditeit en medicatie: hoort de patiënt tot een [risicogroep](#risicogroepen)?

Op indicatie:

- oogklachten (pijn, verminderde visus) bij cellulitis rondom het oog
- bij een abces: eerdere abcessen of cysten
- denk aan hidradenitis suppurativa bij recidiverende ontstekingen op typische lokaties
(oksels, liezen, submammair)

### Lichamelijk onderzoek

- Beoordeel de algemene toestand en mate van ziek-zijn (op indicatie pols/bloeddruk; ABCDE).
- Beoordeel omvang, begrenzing, zwelling, kleur en warmte van de huidinfectie.
- Beoordeel fluctuatie, purulent exsudaat, korstvorming of necrose.
- Beoordeel bij vermoeden van een abces de omvang en de aanwezigheid van fistels.
- Beoordeel bij roodheid en zwelling rondom het oog de visus, oogbewegingen en exophthalmus.

### Aanvullend onderzoek

Aanvullend onderzoek is in de regel **niet** nodig, behalve:

- bij verhoogd [MRSA-risico](#verhoogd-risico-op-mrsa): kweek van huidlaesie, neus- en
keelslijmvlies en perineum
- bij gewenste screening op dragerschap van *S. aureus* (bv. recidiverende impetigo of
furunculose): neuskweek
- bij twijfel over het bestaan van een abces: wacht `1-2 dagen` af of verricht een
proefaspiratie of punctie (eventueel echografie)

Het gebruik van een woodlamp om erythrasma aan te tonen wordt **niet** aanbevolen.

### Verhoogd risico op MRSA

Een verhoogd risico op een infectie met MRSA hebben patiënten die:

- `< 2 maanden` geleden `> 24 uur` opgenomen of geopereerd zijn geweest in een buitenlands ziekenhuis
- komen van een afdeling of unit waar MRSA heerst
- beroepsmatig nauw contact hebben met levende varkens of vleeskalveren
- een bekend dragerschap voor MRSA hebben
- `< 2 maanden` in een asielzoekerscentrum hebben gewoond

Bij een huidinfectie veroorzaakt door MRSA: overleg met de medisch microbioloog of
internist-infectioloog. Zie de [SWAB-richtlijn Behandeling MRSA-dragers](https://swab.nl/nl/mrsa-dragers).

### Risicogroepen

Een verhoogd risico op een **gecompliceerd beloop** door verminderde afweer hebben
onder andere patiënten met:

- onbehandelde hiv-infectie, multiple sclerose
- transplantatie (orgaan/stamcel/beenmerg), (hematologische) maligniteit, asplenie
- gebruik van immunosuppressiva of cytostatica
- intraveneus drugsgebruik

Verhoogd risico op **endocarditis**: voorgeschiedenis van endocarditis, hartklepprothesen,
aangeboren hartklepafwijkingen.

Verhoogd risico op infectie van een **gewrichtsprothese**: prothese `< 2 jaar` oud; of
prothese `> 2 jaar` in combinatie met een voorgeschiedenis van een geïnfecteerde prothese,
reumatische gewrichtsaandoening of hemofilie.

Deze risicogroepen bepalen of [antibioticaprofylaxe bij incisie van een abces](#beleid-bij-abces)
nodig is.

## Spoed en verwijscriteria

Verwijs met **spoed** naar de medisch specialist bij:

- een diepe bacteriële huidinfectie met algemene ziekteverschijnselen of snelle progressie
van het erytheem bij een patiënt met verminderde afweer
- een diepe bacteriële huidinfectie in de buurt van medische implantaten (drains, shunts)
- (vermoeden van) [orbitale cellulitis](#alarmsignalen)
- (vermoeden van) [necrotiserende wekedeleninfectie](/aandoeningen/bacteriele-huidinfecties/necrotiserende-wekedeleninfectie)
(onevenredig veel pijn bij ontsteking en/of wond)

Verwijs naar de (plastisch) **chirurg** bij een [panaritium](/aandoeningen/bacteriele-huidinfecties/panaritium),
[karbunkel](/aandoeningen/bacteriele-huidinfecties/furunkel-karbunkel),
[perianaal abces](/aandoeningen/bacteriele-huidinfecties/perianaal-abces) en
[acuut pilonidaal abces](/aandoeningen/bacteriele-huidinfecties/sinus-pilonidalis).

## Algemene voorlichting en hygiëne

- Geef uitleg over de ontstaanswijze en het beloop.
- Hygiëneadviezen:

  - regelmatig handen wassen met zeep en goed drogen; nagels kort knippen
  - eigen handdoek gebruiken en deze dagelijks verschonen
  - contact met de aangedane huid vermijden
- Baden of een nat verband zijn **niet** zinvol voor de behandeling van een bacteriële
huidinfectie. Het verweken van korsten of verkleefde wondranden kan wel nuttig zijn.
Een pussende wond kan met een absorberend verband verbonden worden.
- Bij diepe infecties: belasting van het aangedane lichaamsdeel beperken bevordert
waarschijnlijk de genezing.
- Adviseer bij een (vermoede) stafylokokken-, streptokokken- of MRSA-infectie bij een
patiënt die in de voedingsindustrie of gezondheidszorg werkt, contact op te nemen met
de bedrijfsarts.
- Verwijs naar de patiënteninformatie op Thuisarts, bijvoorbeeld [Wondroos](https://www.thuisarts.nl/wondroos/ik-heb-wondroos) of [Krentenbaard](https://www.thuisarts.nl/krentenbaard/ik-heb-krentenbaard).

## Beleid bij abces

Algemeen beleid bij een (beginnend) abces, inclusief een geïnfecteerde atheroom- of
epitheelcyste. Zie voor specifieke lokaties [furunkel](/aandoeningen/bacteriele-huidinfecties/furunkel-karbunkel),
[paronychia](/aandoeningen/bacteriele-huidinfecties/paronychia),
[perianaal abces](/aandoeningen/bacteriele-huidinfecties/perianaal-abces) en
[acuut pilonidaal abces](/aandoeningen/bacteriele-huidinfecties/sinus-pilonidalis).

- Bij afwezigheid van pus of fluctuatie: leg uit dat `1-2 dagen` wachten nodig is voordat
incisie zinvol is; geef zo nodig pijnstilling (zie [NHG-Standaard Pijn](/aandoeningen/pijn)).
- Bij een vastgesteld abces (fluctuatie) zijn incisie en drainage geïndiceerd.

  - Beoordeel eerst of het abces met lokale anesthesie voldoende verdoofd kan worden;
  verwijs bij twijfel naar de chirurg.
  - Verdoof de huid; maak op basis van inwerktijd een keuze:<br />
  
  
  chloorethylspray (direct), lidocaïne/prilocaïne-infiltratie (`10 min`),
  lidocaïne/tetracaïne (`30 min`) of lidocaïne/prilocaïnecrème onder occlusie (`60 min`).
  - Maak een ruime incisie en druk het abces goed leeg.
  Een drain achterlaten heeft waarschijnlijk geen effect op de genezing.
  - Controleer de wond na `1 dag`; treedt er geen genezing op, dan gaat het mogelijk om een
  uitgebreider of dieper abces en is verwijzing naar de chirurg aangewezen.

<caution>

Geef [risicogroepen](#risicogroepen) antibioticaprofylaxe `30-60 minuten` vóór de incisie:

- volwassenen `2 g flucloxacilline` oraal
- kinderen `50 mg/kg` (maximaal `2 g`) flucloxacilline oraal
- bij penicilline-overgevoeligheid (of behandeling met penicilline in de `7 dagen` vooraf):<br />


volwassenen `600 mg clindamycine` oraal; kinderen `< 10 kg`: `150 mg`; `10-30 kg`: `300 mg`;
`30-70 kg`: `450 mg`; `> 70 kg`: `600 mg` clindamycine oraal

</caution>

## Antibioticadoseringen

Doseringen per antibioticum (uit M68, tabel 3). De afzonderlijke aandoeningenpagina's
verwijzen hiernaar. Kinderdoseringen ontbreken bij infecties die zelden of nooit bij
kinderen voorkomen. De doseringen zijn geschikt voor een matig-ernstige huidinfectie.

- Flucloxacilline:

  - volwassenen `500 mg 4 dd`
  - kinderen `40 mg/kg/dag` in 3 giften (max `1500 mg/dag`)
- Amoxicilline/clavulaanzuur:

  - volwassenen `500/125 mg 3 dd`
  - kinderen `40/10 mg/kg/dag` in 3 giften (max `1500/375 mg/dag`)
- Feneticilline:

  - volwassenen `500 mg 3 dd`
  - kinderen `< 2 jaar`: `125 mg 3 dd`; `2-10 jaar`: `250 mg 3 dd`; `≥ 10 jaar`: `500 mg 3 dd`
- Claritromycine:

  - volwassenen `500 mg 2 dd`
  - kinderen `15 mg/kg/dag` in 2 giften (max `1000 mg/dag`)
- Clindamycine:

  - volwassenen `600 mg 3 dd`
  - kinderen `20 mg/kg/dag` in 3 giften (max `1800 mg/dag`)
- Doxycycline:

  - volwassenen `100 mg 1 dd` (1e dag `200 mg`)
  - kinderen `< 8 jaar`: niet geven;<br />
  
  `≥ 8 jaar` en `< 50 kg`: `2 mg/kg/dag` 1 dd (1e dag `4 mg/kg`);<br />
  
  `≥ 50 kg`: `100 mg 1 dd` (1e dag `200 mg`)

<bronnen>

## Bron

- [NHG-Standaard *Bacteriële huidinfecties* (M68)](https://richtlijnen.nhg.org/standaarden/bacteriele-huidinfecties), versie `2.1`, `juni 2024`.<br />


NHG-werkgroep: Bons SCS, Bouma M, Draijer LW, Koning S, Mulder L, Warnier MJ, Wichers IM.
- [SWAB-richtlijn Behandeling MRSA-dragers](https://swab.nl/nl/mrsa-dragers)
- Thuisarts patiëntinformatie: [Wondroos](https://www.thuisarts.nl/wondroos/ik-heb-wondroos), [Krentenbaard](https://www.thuisarts.nl/krentenbaard/ik-heb-krentenbaard)

</bronnen>