# Bloeddrukverlaging

> Medicamenteuze bloeddrukverlaging bij CVRM: behandelgrenzen, voorkeursmiddelen, het stappenplan 1a-4 met doseringen, en het beleid bij nierfunctiedaling, elektrolytstoornissen en dehydratie.

<warning>

Deze pagina vat de bloeddrukbehandeling uit de NHG-Standaard *Cardiovasculair risicomanagement*
(M84) en de *Praktische handleiding* (v3.2) samen. Bloeddrukbehandeling valt onder CVRM; voor
diagnostiek en het meetprotocol zie [Hypertensie](/aandoeningen/cvrm/hypertensie).<br />


Bij chronische nierschade: zie [NHG-Standaard Chronische nierschade](https://richtlijnen.nhg.org/standaarden/chronische-nierschade).

</warning>

## Kernpunten

- Behandel iedereen met een systolische bloeddruk ≥ `180 mmHg` medicamenteus, **ongeacht** het
risico op HVZ.
- Bij `SBD 160-180 mmHg`: overweeg medicamenteuze behandeling als de bloeddruk na leefstijlverandering
niet daalt tot < `160 mmHg`; betrek het SCORE2-risico in de afweging.
- De meeste bloeddrukverlagers zijn **even effectief**; in specifieke situaties is er een voorkeur
(zie [tabel voorkeursmiddelen](#voorkeursmiddelen-per-situatie)).
- Combineer **nooit** een bètablokker met een diureticum (risico op DM) of een ACE-remmer met een
ARB (risico op nierfalen).
- Controleer bij ACE-remmer/ARB/diureticum **creatinine, eGFR, natrium en kalium** vooraf en na
start/wijziging.
- Therapeutisch doel:

  - systolische bloeddruk naar de streefwaarde die past bij de risicocategorie
  (`< 140 mmHg` ≤ 70 jaar; `< 150 mmHg` > 70 jaar), zonder onaanvaardbare bijwerkingen.
  - bij kwetsbare ouderen: bloeddrukdaling die het cardiovasculaire risico verlaagt zónder
  orthostatische klachten of een diastolische bloeddruk < `70 mmHg`.

## Uitgangspunten

- Streef naar een bloeddruk die past bij het risico van de patiënt (zie
[tabel 1, risicocategorieën](/aandoeningen/cvrm/cvrm#risicocategorie%C3%ABn-en-streefwaarden)).
- Een sterk verhoogde bloeddruk (≥ `180 mmHg`) is op zichzelf een indicatie, los van SCORE2.
- Hoge bloeddruk gaat, anders dan dyslipidemie, óók gepaard met een verhoogd risico op andere
aandoeningen; daarom is er ruimte om een bloeddruk > `160 mmHg` te behandelen ondanks een (nog)
laag SCORE2-risico.

### Laboratoriumonderzoek

- **Vooraf** (bij ACE-remmer, ARB en/of diureticum): creatinine, `eGFR`, natrium en kalium
(tenzij < 1 jaar geleden bepaald en niet afwijkend).
- **Na 2 weken** opnieuw bij: afwijkende waarden (eGFR < `60`, kalium < `3,8` of > `4,5 mmol/L`),
of een combinatie van een ACE-remmer/ARB met een diureticum.

<tip>

Instrueer kwetsbare patiënten of patiënten met comorbiditeit (hartfalen, chronische nierschade) die
een ACE-remmer, ARB of diureticum gebruiken om bij hoge koorts, fors braken en/of forse diarree
contact op te nemen voor eventuele dosisaanpassing (zie [dehydratie](#medicatie-bij-dehydratie)).
Adviseer als pijnstiller bij voorkeur **paracetamol**, geen NSAID's (ook niet als zelfzorg).

</tip>

## Voorkeursmiddelen per situatie

<table>
<thead>
  <tr>
    <th>
      Situatie
    </th>
    
    <th>
      Bloeddrukverlagend middel
    </th>
  </tr>
</thead>

<tbody>
  <tr>
    <td>
      Eerder myocardinfarct
    </td>
    
    <td>
      bètablokker, ACE-remmer/ARB
    </td>
  </tr>
  
  <tr>
    <td>
      Angina pectoris
    </td>
    
    <td>
      bètablokker, calciumantagonist
    </td>
  </tr>
  
  <tr>
    <td>
      Hartfalen
    </td>
    
    <td>
      ACE-remmer/ARB, bètablokker, lis- of thiazidediureticum, kaliumsparend diureticum¹
    </td>
  </tr>
  
  <tr>
    <td>
      Atriumfibrilleren
    </td>
    
    <td>
      bètablokker, non-dihydropyridine-calciumantagonist, ACE-remmer/ARB, kaliumsparend diureticum¹
    </td>
  </tr>
  
  <tr>
    <td>
      Perifeer arterieel vaatlijden
    </td>
    
    <td>
      ACE-remmer
    </td>
  </tr>
  
  <tr>
    <td>
      Diabetes mellitus
    </td>
    
    <td>
      ACE-remmer/ARB
    </td>
  </tr>
  
  <tr>
    <td>
      Zwangerschap
    </td>
    
    <td>
      methyldopa, labetalol, calciumantagonist
    </td>
  </tr>
  
  <tr>
    <td>
      Afrikaanse herkomst (sub-Sahara)
    </td>
    
    <td>
      thiazidediureticum, calciumantagonist
    </td>
  </tr>
</tbody>
</table>

¹ o.a. spironolacton.

## Behandeling

<cvrm-bloeddruk-stappen>



</cvrm-bloeddruk-stappen>

<accordion>
<accordion-item icon="i-lucide-image" label="Officiële behandelstrategie (figuur 1, NHG)">

![Behandelstrategie bloeddrukverlaging: stap 1a monotherapie bij relatief lage SBD of oudere/kwetsbare patiënt, stap 1b combinatie van 2 middelen, stap 2 combinatie van 3 middelen, stap 3 spironolacton bij resistente hypertensie. Bron: NHG-Standaard CVRM, Praktische handleiding v3.2.](https://media.fk.kajkowalski.nl/r/aandoeningen/cvrm/behandelstrategie-bloeddrukverlaging.webp)

</accordion-item>
</accordion>

### Stappenplan met doseringen

<steps level="4">

#### Stap 1: start 1 middel of combineer 2 van de middelen 1a-1e

Start met 1 middel bij relatief lage SBD (< `150 mmHg`) en/of oudere, kwetsbare patiënten; start in
overige situaties met 2 middelen. Evalueer na *2 weken* bloeddruk, gebruik en bijwerkingen.

- **1a · ACE-remmer**: `enalapril 1 dd 10 mg` (ouderen `5 mg`), `lisinopril 1 dd 10 mg` (ouderen
`5 mg`), `ramipril 1 dd 2,5 mg` (ouderen `1,25 mg`), `perindopril 1 dd 4 mg` (ouderen `2 mg`).
Bij verminderde nierfunctie (eGFR `10-50 mL/min/1,73 m²`): pas de dosis aan.
- **1b · ARB** (minder vaak kriebelhoest dan ACE-remmer): `candesartan 1 dd 8 mg` (ouderen `4 mg`),
`irbesartan 1 dd 150 mg` (ouderen `75 mg`), `telmisartan 1 dd 40 mg` (ouderen `20 mg`),
`losartan 1 dd 50 mg` (ouderen `25 mg`). Bij eGFR > `10`: geen dosisaanpassing nodig.
- **1c · calciumantagonist**: `amlodipine 1 dd 5 mg` of `lercanidipine 1 dd 10 mg`. Alleen bij
tevens atriumfibrilleren gaat de voorkeur uit naar `diltiazem mga 1 dd 200 mg` of
`verapamil mga 1 dd 120 mg`. Geef bij voorkeur géén calciumantagonist bij hartfalen.
- **1d · thiazidediureticum**: `hydrochloorthiazide 1 dd 12,5 mg` of `chloortalidon 1 dd 12,5 mg`.
Géén thiazide bij jicht of een doorgemaakt basaalcel-/plaveiselcelcarcinoom (fotosensibilisatie);
adviseer verstandig zonnen.
- **1e · bètablokker**: `metoprololsuccinaat mga 1 dd 50 mg`, `atenolol 1 dd 25 mg` of
`bisoprolol 1 dd 5 mg` ('s ochtends). Géén bètablokker bij een verhoogd risico op diabetes
(overgewicht, verhoogde glucose).

#### Stap 2: combineer de bovenstaande middelen

Voeg een tweede en vervolgens zo nodig een derde middel toe. Combineer **geen** bètablokker met
diureticum en **geen** ACE-remmer met ARB.

Bij toevoeging van een ACE-remmer/ARB naast een diureticum: halveer de startdosering of onderbreek
het diureticum 2-3 dagen vóór de start (bij hartfalen een lisdiureticum meestal niet staken).
Overweeg een combinatiepreparaat voor de therapietrouw (op basis van kosten: ACE-remmer/ARB +
hydrochloorthiazide). Evalueer na *2 weken*.

#### Stap 3: verhoog de doseringen

Verhoog in stapjes (elke *2-4 weken*) tot de maximaal verdragen dosering:

- ACE-remmer: `enalapril 1 dd 40 mg`, `lisinopril 1 dd 80 mg`, `perindopril 1 dd 8 mg`, `ramipril 1 dd 10 mg`
- ARB: `telmisartan 1 dd 80 mg`, `candesartan 1 dd 32 mg`, `losartan 1 dd 100 mg`, `irbesartan 1 dd 300 mg`
- calciumantagonist: `amlodipine 1 dd 10 mg`, `lercanidipine 1 dd 20 mg`; bij AF `diltiazem 1 dd 400 mg` of `verapamil mga 2 dd 240 mg`
- thiazidediureticum: `hydrochloorthiazide 1 dd 25 mg`, `chloortalidon 1 dd 25 mg`
- bètablokker: `metoprololsuccinaat mga 1 dd 200 mg`, `atenolol 1 dd 100 mg`, `bisoprolol 1 dd 20 mg`

Bij onvoldoende daling (spreekkamer-`SBD ≥ 140 mmHg`) ondanks 3 antihypertensiva in adequate
dosering en voldoende therapietrouw → **therapieresistente hypertensie**: ga naar stap 4 of overweeg
verwijzing.

#### Stap 4: voeg spironolacton toe of verwijs

Overweeg bij onvoldoende reactie eerst gebrekkige therapietrouw, wittejashypertensie, hoge
zoutinname en alcoholgebruik; enige vorm van ambulante meting (thuis of 24-uurs) wordt bij deze
patiënten aanbevolen.

Voeg `spironolacton 1 dd 25-50 mg` toe bij de combinatie van 3 antihypertensiva uit stap 1, of
verwijs naar de internist of cardioloog. Bij niet verdragen van spironolacton is
`amiloride 1 dd 10-20 mg` een alternatief.

</steps>

## Nierfunctiedaling

<caution>

Een daling van de eGFR na start van een ACE-remmer of ARB is deels verwacht. Een daling tot `20%`
van de uitgangswaarde is acceptabel, met `30 mL/min/1,73 m²` als ondergrens.

</caution>

**Na start van een ACE-remmer of ARB**:

- bij `> 20%` afname van de eGFR: halveer de dosis en controleer de eGFR na *2 weken*
- bij eGFR `15-30 mL/min/1,73 m²`: halveer de dosis en controleer na *2 weken*
- bij eGFR `< 15 mL/min/1,73 m²`: stop de ACE-remmer/ARB (en/of het diureticum) en controleer na *2 weken*
- bij aanhoudend lage eGFR (`< 30`): overweeg een internist-nefroloog te consulteren of te verwijzen

**Na start van een kaliumsparend diureticum (spironolacton)**:

- bij eGFR `15-44 mL/min/1,73 m²`: halveer de dosis en controleer na *2 weken*
- bij eGFR `< 15 mL/min/1,73 m²`: stop en controleer na *2 weken*
- bij aanhoudend lage eGFR (`< 30`): overweeg consultatie/verwijzing internist-nefroloog

## Elektrolytstoornissen

- **Hyperkaliëmie**:

  - kalium ≤ `5,5 mmol/L`: geen verdere actie
  - kalium > `5,5 mmol/L`: halveer de dosis ACE-remmer/ARB en/of kaliumsparend diureticum;
  controleer na *2 weken*
  - kalium > `6,0 mmol/L`: stop ACE-remmer/ARB en/of kaliumsparend diureticum; controleer na
  *2 weken* en overleg met de internist over de oorzaak
- **Hypokaliëmie**: verhoog de dosering van een eventuele ACE-remmer/ARB, voeg spironolacton toe
en/of geef kalium- en magnesiumsupplementen (hypokaliëmie gaat hand in hand met hypomagnesiëmie,
maar treedt eerder op).
- **Normo- of hypovolemische hyponatriëmie**: stop thiazidediuretica en overleg zo nodig met de
internist of cardioloog over overige diuretica, zoutinname en eventuele vochtbeperking.

## Medicatie bij dehydratie

Bij koorts, braken, diarree en/of een verhoogd risico op dehydratie kan aanpassing van veelgebruikte
medicatie nodig zijn. Hervat de medicatie zodra de patiënt hersteld is.

<table>
<thead>
  <tr>
    <th>
      Middel
    </th>
    
    <th>
      Advies bij (risico op) dehydratie
    </th>
  </tr>
</thead>

<tbody>
  <tr>
    <td>
      Metformine
    </td>
    
    <td>
      staak tijdelijk (risico op lactaatacidose)
    </td>
  </tr>
  
  <tr>
    <td>
      SGLT2-remmers
    </td>
    
    <td>
      staak tijdelijk (risico op euglykemische ketoacidose)
    </td>
  </tr>
  
  <tr>
    <td>
      SU-derivaten
    </td>
    
    <td>
      overweeg glimepiride en tolbutamide tijdelijk te staken; gliclazide alleen bij sterk verminderde koolhydraatintake
    </td>
  </tr>
  
  <tr>
    <td>
      Insuline
    </td>
    
    <td>
      overweeg snelwerkende insuline tijdelijk te staken bij geen/zeer weinig intake; (middel)langwerkende insuline niet staken
    </td>
  </tr>
  
  <tr>
    <td>
      RAS-remmers / aldosteronantagonisten
    </td>
    
    <td>
      overweeg tijdelijk te halveren
    </td>
  </tr>
  
  <tr>
    <td>
      Diuretica
    </td>
    
    <td>
      overweeg tijdelijk te staken (bij hartfalen lisdiuretica halveren)
    </td>
  </tr>
  
  <tr>
    <td>
      Overige antihypertensiva
    </td>
    
    <td>
      overweeg tijdelijk te halveren of staken
    </td>
  </tr>
  
  <tr>
    <td>
      NSAID's
    </td>
    
    <td>
      staken (indien mogelijk definitief)
    </td>
  </tr>
</tbody>
</table>

## Controles

- Controleer de bloeddruk `1-2 keer per jaar` bij een goed ingestelde bloeddruk (streefwaarde bereikt,
geen acceptabele bijwerkingen); vaker indien dit niet het geval is.
- Bij gebruik van diureticum, ACE-remmer of ARB: jaarlijks creatinine, `eGFR`, natrium en kalium;
vaker (bijvoorbeeld elke *3 maanden*) op indicatie, bijvoorbeeld bij eGFR < `30`, instabiel
hartfalen, kwetsbare ouderen of eerdere elektrolytafwijkingen.

<bronnen>

## Bron

- NHG-Standaard *Cardiovasculair risicomanagement* (M84), versie 4.1, september 2024;
[richtlijnen.nhg.org](https://richtlijnen.nhg.org/standaarden/cardiovasculair-risicomanagement).
- *Praktische handleiding bij de NHG-Standaard CVRM*, versie 3.2, maart 2026 (NHG);
tabel 5-6, figuur 1, therapieschema bloeddrukbehandeling.
- Doseringen: stem af op het [NHG-Formularium](https://www.nhgformularium.nl/) en het
[Farmacotherapeutisch Kompas](https://www.farmacotherapeutischkompas.nl/); pas aan bij verminderde nierfunctie.

</bronnen>