# Hypercholesterolemie

> Lipidenverlagende behandeling bij CVRM: LDL-streefwaarden, gewenste LDL-daling, het stappenplan met statinedoseringen, ezetimib, beleid bij spierklachten en stopcriteria bij ouderen.

<warning>

Deze pagina vat de cholesterolbehandeling uit de NHG-Standaard *Cardiovasculair risicomanagement*
(M84) en de *Praktische handleiding* (v3.2) samen.<br />


De streefwaarden geven richting aan het beleid; ze dicteren het niet. Bij ongewenste intensivering
kan in overleg met de patiënt genoegen genomen worden met een hogere waarde.

</warning>

## Kernpunten

- Bepaal het `LDL-cholesterol` bij aanvang van de behandeling (indien nog niet bekend).
- Kies de statinedosering op basis van de **gewenste procentuele LDL-daling** (zie
[tabel LDL-daling](#streefwaarden-en-gewenste-ldl-daling)).
- Monitor met `LDL` óf `non-HDL-cholesterol`: een `LDL` van `1,8` en `2,6 mmol/L` correspondeert met
een non-HDL van `2,6` respectievelijk `3,4 mmol/L`.
- **Atorvastatine** en **rosuvastatine** hebben de voorkeur (laagste kosten, krachtig). Gebruik
**pravastatine 1 dd 40 mg** bij chronisch gebruik van CYP3A4-remmers/-inductoren.
- Controleer na start of dosiswijziging na *3 maanden* het LDL of non-HDL tot de streefwaarde bereikt
is; daarna is jaarlijkse controle niet nodig.
- **Rodegistrijst** (bevat lovastatine) en **visoliesupplementen** worden niet aangeraden om het
LDL te verlagen.
- Therapeutisch doel:

  - `LDL-cholesterol` naar de streefwaarde die past bij de risicocategorie
  (`< 1,8 mmol/L` bij zeer hoog risico ≤ 70 jaar; `< 2,6 mmol/L` bij de overigen), ter reductie
  van het risico op hart- en vaatziekten.
  - behoud van therapietrouw en kwaliteit van leven; medicatie die de patiënt verdraagt boven een
  theoretisch lagere waarde die 'ie niet volhoudt.

## Streefwaarden en gewenste LDL-daling

<table>
<thead>
  <tr>
    <th>
      Patiëntengroep
    </th>
    
    <th>
      LDL-streefwaarde
    </th>
    
    <th>
      Onbehandelde LDL
    </th>
    
    <th>
      Gewenste LDL-daling
    </th>
  </tr>
</thead>

<tbody>
  <tr>
    <td>
      Patiënten ≤ 70 jaar met HVZ
    </td>
    
    <td>
      <code>
        < 1,8 mmol/L
      </code>
    </td>
    
    <td>
      <code>
        1,8 - 2,9 mmol/L
      </code>
    </td>
    
    <td>
      <code>
        < 40%
      </code>
    </td>
  </tr>
  
  <tr>
    <td>
      Patiënten ≤ 70 jaar met HVZ
    </td>
    
    <td>
      <code>
        < 1,8 mmol/L
      </code>
    </td>
    
    <td>
      <code>
        ≥ 3,0 mmol/L
      </code>
    </td>
    
    <td>
      <code>
        ≥ 40%
      </code>
    </td>
  </tr>
  
  <tr>
    <td>
      Overige patiënten
    </td>
    
    <td>
      <code>
        < 2,6 mmol/L
      </code>
    </td>
    
    <td>
      <code>
        2,6 - 4,2 mmol/L
      </code>
    </td>
    
    <td>
      <code>
        < 40%
      </code>
    </td>
  </tr>
  
  <tr>
    <td>
      Overige patiënten
    </td>
    
    <td>
      <code>
        < 2,6 mmol/L
      </code>
    </td>
    
    <td>
      <code>
        ≥ 4,3 mmol/L
      </code>
    </td>
    
    <td>
      <code>
        ≥ 40%
      </code>
    </td>
  </tr>
</tbody>
</table>

<note>

De leeftijdsgrens van 70 jaar is geen absolute grens; kwetsbaarheid of vitaliteit is niet altijd
aan de leeftijd gebonden.

</note>

## Behandeling

### Stappenplan met statines

<steps level="4">

#### Stap 1: start een statine

Kies de startdosering op de gewenste LDL-daling:

- bij `< 40%` gewenste daling: `atorvastatine 1 dd 10 mg`, `rosuvastatine 1 dd 5 mg` (beide laagste
kosten) of `simvastatine 1 dd 40 mg`
- bij `≥ 40%` gewenste daling: `atorvastatine 1 dd 20 mg` (laagste kosten) of `rosuvastatine 1 dd 10 mg`
- bij chronisch gebruik van CYP3A4-remmende of -inducerende middelen (o.a. diltiazem, verapamil,
itraconazol, hiv-remmers): `pravastatine 1 dd 40 mg`

Bij bereikte streefwaarde en goed verdragen: continueer en controleer LDL/non-HDL alleen op
indicatie (jaarlijkse controle niet nodig).

#### Stap 2: intensiveer de lipidenverlagende therapie

Indien de streefwaarde niet bereikt is, de patiënt geen (ernstige) bijwerkingen heeft en gemotiveerd
is:

- verhoog de dosering in stapjes tot de maximale dosering (`atorvastatine 1 dd 80 mg`,
`rosuvastatine 1 dd 40 mg`)
- vervang bij onvoldoende effect `simvastatine 40 mg` door `atorvastatine 20 mg` of `rosuvastatine 10 mg`

#### Stap 3: overweeg ezetimib toe te voegen

Indien de LDL-streefwaarde niet bereikt wordt:

- overweeg `ezetimib 1 dd 10 mg` toe te voegen bij patiënten **mét** HVZ ≤ 70 jaar
- bij patiënten ≤ 70 jaar zónder HVZ kan ezetimib een optie zijn als voldoende LDL-reductie met
een statine niet haalbaar is
- bij ouderen: voeg ezetimib alleen toe bij **vitale** ouderen mét HVZ
- overweeg verwijzing bij onvoldoende bereiken van de streefwaarde (zie
[Verwijzing](#controles-en-verwijzing))

</steps>

## Spierklachten

5-10% van de statinegebruikers klaagt over myalgie; **rabdomyolyse is zeer zeldzaam**.

- Ga bij statinegerelateerde spierklachten na of er een **reversibele oorzaak** is (infectie, grote
inspanning) of een **interactie** met een ander geneesmiddel (CYP3A4-remmer, digoxine, fibraten).
- Staak bij hinderlijke klachten de statine en evalueer na *4 weken*. Houden de klachten verband met
de statine (verdwijnen direct na staken), dan: herstart in de hoogste dosering die de patiënt nog
wél verdraagt (eventueel om de dag), of stap over op een andere statine, of voeg ezetimib toe.
- Bepaal **creatinekinase (CK)** alleen bij vermoeden van myotoxiciteit (spierpijn, krachtverlies,
donkerbruine urine / myoglobinurie). Bij een `CK`-stijging `> 5×` de bovenste normaalwaarde zonder
andere bekende oorzaak: **staak de statine**. Bij verdwijnen van de symptomen en normalisatie van
het CK: overweeg herstart in de laagste dosering of een switch, met zorgvuldige controle.

## Stopcriteria bij ouderen

- **Vitale ouderen met HVZ**: stop lipidenverlagende medicatie alleen bij onoverkomelijke bijwerkingen.
- **Kwetsbare ouderen met HVZ**: overweeg te stoppen, met name bij een (mogelijke) bijwerking of een
gering geschatte resterende levensverwachting.
- **Kwetsbare ouderen zonder HVZ**: stop de lipidenverlagende medicatie.

## Controles en verwijzing

- Na start/wijziging: controleer na *3 maanden* het LDL of non-HDL. Na het bereiken van de
streefwaarde zijn controles niet nodig, behalve bij LDL-verhogende aandoeningen (in het bijzonder
hypothyreoïdie en familiaire hypercholesterolemie).
- Bij onvoldoende bereiken van de LDL-streefwaarde: overweeg verwijzing naar de internist of
cardioloog voor eventuele toevoeging van **PCSK9-remmers** bij:

  - patiënten ≤ 70 jaar met een hoog geschatte recidiefkans (uitgebreid of progressief vaatlijden,
  DM met HVZ, FH met HVZ)
  - patiënten ≤ 70 jaar zonder HVZ, maar met FH en een hoog of zeer hoog cardiovasculair risico
  en/of DM en/of chronische nierschade

<note>

Sinds 2024 zijn de vergoedingscriteria voor PCSK9-remmers verruimd naar alle patiënten met een
zeer hoog cardiovasculair risico die de streefwaarde niet halen met orale therapie.

</note>

<bronnen>

## Bron

- NHG-Standaard *Cardiovasculair risicomanagement* (M84), versie 4.1, september 2024;
[richtlijnen.nhg.org](https://richtlijnen.nhg.org/standaarden/cardiovasculair-risicomanagement).
- *Praktische handleiding bij de NHG-Standaard CVRM*, versie 3.2, maart 2026 (NHG);
tabel 4, stappenplan cholesterolbehandeling.

</bronnen>