# Hypoglykemie

> Herkenning, acute behandeling en preventie van hypoglykemie bij diabetes: afkapwaarde, beleid bij bewuste en bewusteloze patiënt, glucose en glucagon.

<warning>

**Bewustzijnsverlies bij een diabetespatiënt is een hypoglykemie tot het tegendeel
bewezen is.** Kan er geen glucose gemeten worden op het moment van klachten, behandel
dan als hypoglykemie. Deze spoedparagraaf geldt ook voor diabetes mellitus type 1.

</warning>

## Kernpunten

- Hypoglykemie bij een bloedglucosewaarde `< 3,9 mmol/L`, meestal met klachten als
zweten, hartkloppingen, rusteloosheid, agitatie of verminderd bewustzijn.
- Vooral SU-derivaten (zoals gliclazide) en insuline geven hypoglykemie; metformine,
SGLT2-remmers, DPP4-remmers en GLP1-agonisten als monotherapie niet.
- **Bij bewustzijn**: snelle koolhydraten oraal, daarna trage koolhydraten.
- **Buiten bewustzijn**: intraveneus glucose (voorkeur), of glucagon i.m./s.c./nasaal
als een infuus lastig is.
- Achterhaal altijd de oorzaak en pas zo nodig de medicatie aan om recidief te voorkomen.
- Therapeutisch doel:

  - snel herstel van een veilige glucosewaarde en van het bewustzijn.
  - recidief en (neurologische) schade voorkomen; oorzaak achterhalen en wegnemen.

## Klinisch beeld

De afkapwaarde is `< 3,9 mmol/L`. Die ligt hoger dan de vroegere `< 3,5 mmol/L`, omdat
draagbare glucosemeters met een vingerprik een meetvariatie tot *15%* hebben en omdat
internationaal `< 3,9 mmol/L` wordt aangehouden.

Symptomen lopen uiteen:

- **adrenerg** (vroeg): zweten, trillen, hartkloppingen, honger, bleekheid, angst
- **neuroglycopeen** (later): concentratieverlies, gedragsverandering, verwardheid,
convulsies, dalend bewustzijn

<note>

Bij **hypoglycemia unawareness** ontbreken de waarschuwingssymptomen, bijvoorbeeld bij
ouderen of bij langbestaande diabetes. De eerste uiting kan dan meteen een verminderd
bewustzijn zijn.

</note>

## Behandeling

<hypo-beslishulp>



</hypo-beslishulp>

### Bij bewustzijn

1. Bevestig zo mogelijk een sensorwaarde met een vingerprik.
2. Geef snelle koolhydraten: 6 suikerklontjes/tabletten óf 2 eetlepels suiker opgelost
in warm water.
3. Geef daarna trage koolhydraten: 2 boterhammen met zoet beleg.
4. Herhaal de glucosemeting na *15 minuten*, *1 uur* en *2 uur*; laat afwijkende waarden
doorbellen aan huisarts of HAP.

### Buiten bewustzijn

Zorg voor een veilige houding (stabiele zijligging, vrije ademweg). Laat bij telefonisch
contact glucagon toedienen als dat aanwezig is en leg direct een visite af.

<table>
<thead>
  <tr>
    <th>
      Geneesmiddel
    </th>
    
    <th>
      Dosering
    </th>
    
    <th>
      Werking
    </th>
  </tr>
</thead>

<tbody>
  <tr>
    <td>
      Glucose 10% (i.v.)
    </td>
    
    <td>
      volwassene/kind ≥ 25 kg: <code>
        50 ml
      </code>
      
      ; kind < 25 kg: <code>
        2 ml/kg
      </code>
    </td>
    
    <td>
      < 1-2 min
    </td>
  </tr>
  
  <tr>
    <td>
      Glucose 40% (i.v.)
    </td>
    
    <td>
      volwassene: <code>
        12-20 ml
      </code>
      
       (risico op flebitis)
    </td>
    
    <td>
      < 1-2 min
    </td>
  </tr>
  
  <tr>
    <td>
      Glucagon i.m./s.c.
    </td>
    
    <td>
      volwassene/kind ≥ 25 kg of ≥ 8 jaar: <code>
        1 mg
      </code>
      
      ; jonger/lichter: <code>
        0,5 mg
      </code>
    </td>
    
    <td>
      < 10 min
    </td>
  </tr>
  
  <tr>
    <td>
      Glucagon nasaal
    </td>
    
    <td>
      volwassene/kind ≥ 4 jaar: <code>
        3 mg
      </code>
      
       in 1 neusgat (2e keus, kosten)
    </td>
    
    <td>
      < 10 min
    </td>
  </tr>
</tbody>
</table>

- Intraveneus glucose heeft de voorkeur (`50 ml glucose 10%` = 5 g). Herhaal eenmalig als
de patiënt niet binnen *3 minuten* bijkomt.
- Is een infuus lastig (onrustige patiënt, moeilijke venen): geef glucagon i.m./s.c. of
nasaal. Glucagon werkt trager en is onvoldoende bij langer bestaande hypoglykemie.
- Komt de patiënt niet bij: bel een ambulance met directe inzet (A0/A1-urgentie).

### Na herstel

- ga de oorzaak na en geef 2 boterhammen met zoet beleg.
- herhaal glucose na *15*, *60* en *120 minuten*; laat afwijkende waarden doorbellen.
- bij gebruik van een **SU-derivaat**: sla die dag de dosis over en zorg voor follow-up
op dezelfde dag (lange werkingsduur, recidiefrisico).
- bij gebruik van **insuline**: spuit *20%* minder en regel controle de volgende dag.
- overweeg **opname** bij gebruik van een SU-derivaat of (middel)langwerkende insuline als
adequate controle thuis niet mogelijk is.

## Oorzaken

- te hoge dosis SU-derivaat of insuline, of een doseerfout
- gemiste maaltijd of te weinig koolhydraten
- alcohol (remt gluconeogenese)
- onverwachte of zware lichamelijke inspanning
- verminderde nierfunctie (vertraagde klaring van SU/insuline)

## Preventie

- educatie van patiënt en naasten over herkennen en behandelen van hypoglykemie
- zorgvuldige titratie van SU-derivaten en insuline; bij herhaalde hypo's de dosis
verlagen of glimepiride/tolbutamide vervangen door gliclazide
- overweeg een glucagon-voorschrift bij adequate mantelzorg
- pas medicatie aan bij koorts, braken of diarree (zie
[Diabetes mellitus type 2](./dm2#bij-koorts-braken-of-diarree))

## Verwijzen of consulteren

- diabetes type 1: overleg met de behandelend specialist over het verdere beleid
- onvoldoende verbetering of persisterende klachten: leg direct een visite af, controleer
bewustzijn en mogelijkheid tot glucose-follow-up, en overweeg opname

<bronnen>

## Bron

- NHG-Standaard *Diabetes mellitus type 2*, spoedparagraaf Hypoglykemie en [tabel h1](https://richtlijnen.nhg.org/standaarden/diabetes-mellitus-type-2#volledige-tekst-tabelh1);
[richtlijnen.nhg.org](https://richtlijnen.nhg.org/standaarden/diabetes-mellitus-type-2). Zie ook de [Beslisboom hypoglykemie](https://richtlijnen.nhg.org/files/2024-12/Beslisboom%20hypoglykemie%20diabetes%20mellitus%20type%202.pdf).
- Patiëntinformatie: [Thuisarts, te laag bloedsuiker (hypo)](https://www.thuisarts.nl/diabetes/ik-heb-te-laag-bloedsuiker-hypo).

</bronnen>