# Pneumonie

> Samenvatting van de NHG-Standaard Acuut hoesten (M78) voor pneumonie: werkdiagnose op klinisch beeld, CRP-strata, antibioticabeleid en verwijscriteria.

<warning>

Deze pagina is een medische samenvatting van de [NHG-Standaard Acuut hoesten (M78)](https://richtlijnen.nhg.org/standaarden/acuut-hoesten).
Gebruik lokaal protocol en klinisch oordeel bij spoed, afwijkend beloop of diagnostische twijfel.

</warning>

## Kernpunten

- Pneumonie in de huisartsenpraktijk is een **werkdiagnose** op anamnese en lichamelijk onderzoek;<br />


beeldvorming is referentiestandaard maar niet routinematig nodig.
- Start direct een antibioticum bij werkdiagnose pneumonie.
- Eerste keus volwassenen en kinderen `>= 37 kg`: `amoxicilline 3 dd 500 mg gedurende 5 dagen`.
- `CRP`-bepaling bij twijfel **zonder** risicofactoren; bij risicofactoren weegt klinisch beeld zwaarder.
- `X`-thorax niet routinematig; wel overwegen bij blijvende twijfel of bij hoest `> 6 weken`<br />


(uitsluit longcarcinoom, vooral bij `> 50 jaar` of (ex-)rokers).
- Verwijs met spoed bij signalen van ernstig ziek zijn (tachypneu, dyspneu, hypoxemie,<br />


hypotensie, tachycardie, verwardheid, sufheid).
- Therapeutisch doel:

  - klinisch herstel binnen *48 tot 72 uur* na start antibioticum, eradicatie verwekker,<br />
  
  
  klachten verminderen.
  - voorkomen complicaties: sepsis, respiratoire insufficiëntie, `ICU`-opname, mortaliteit.
  - voorkomen onnodig brede antibiotica en resistentie: smal beginnen (`amoxicilline`),<br />
  
  
  verbreden alleen op indicatie of in tweede lijn.

## Klinisch Beeld

Pneumonie kenmerkt zich door **acuut hoesten + ziek zijn + koorts**, vaak met:

- tachypneu en/of dyspneu
- (eenzijdige) auscultatoire afwijkingen: focale crepitaties, verminderd ademgeruis,<br />


bronchiaal ademen, pleurawrijven

Bij **ouderen** en patiënten met **sterk verminderde afweer** is het beeld vaak minder kenmerkend
(soms geen koorts; verwardheid of sufheid op de voorgrond).

Bij **kinderen** `< 2 jaar` kan onderscheid pneumonie/bronchiolitis lastig zijn:

- pneumonie waarschijnlijker bij hoge koorts en/of focale crepitaties
- bronchiolitis waarschijnlijker bij persisterend hoesten, verlengd expirium, bilateraal piepen<br />


en snotterigheid (zie [Bronchiolitis](./bronchiolitis))

Een pneumonie door een **atypische verwekker** (`Mycoplasma`, `Chlamydia`, `Legionella`) is op
basis van anamnese en lichamelijk onderzoek **niet** te onderscheiden van pneumokokkenpneumonie.

### Specifieke soorten pneumonie

- **Aspiratiepneumonie**: na een ernstig verslikincident of bij ernstige slikproblemen.<br />


Anaeroben spelen een grotere rol; daarom `amoxicilline/clavulaanzuur` als eerste keus.
- **Legionellapneumonie**:

  - volwassenen, bijna altijd `> 40 jaar`; bij kinderen vrijwel nooit
  - na reis of contact met aerosol producerende systemen (whirlpools, koeltorens, douches,<br />
  
  
  fonteinen, tuinaarde, soms opspattend regenwater in het verkeer)
  - in Nederland vooral in zomerseizoen; vochtige weersomstandigheden lijken bij te dragen
  - klinisch niet te onderscheiden; verdenking ontstaat vaak achteraf bij ernstig beeld of<br />
  
  
  bij falen van `amoxicilline`. Sterfte bij thuis opgelopen legionellapneumonie<br />
  
  `5 tot 25%`; herstel kan maanden tot jaren duren
- **Pneumonie door penicillineresistente pneumokokken** (zeer zeldzaam in NL):

  - bij recent verblijf in buitenland waar hoog percentage resistentie voorkomt<br />
  
  
  (Zuid- en Oost-Europa hoger dan NL `0%`)

## Etiologie

- Bij circa *50%* van de patiënten met pneumonie wordt **geen verwekker gevonden**, ook bij<br />


moderne diagnostiek. Pneumonie behandelen is voor een groot deel empirisch werk.
- `Streptococcus pneumoniae` is de meest voorkomende bacteriële verwekker en de meest<br />


voorkomende verwekker van ernstige pneumonie (in het ziekenhuis).
- `Haemophilus influenzae` en `Staphylococcus aureus` worden bij kweek vaak gevonden, maar<br />


zijn meestal **dragerschap** in de bovenste luchtwegen, niet de verwekker. Het beleid<br />


richt zich daarom primair op pneumokokken; geen reden om breder te starten dan amoxicilline.
- Respiratoire virussen (influenzavirus, `SARS-CoV-2`, `RS`-virus, rinovirus) kunnen pneumonie<br />


veroorzaken, vaak met bacteriële co-infectie.
- Bij kinderen `< 2 jaar` is `RS`-virus de meest voorkomende verwekker.
- Sinds invoering van `pneumokokken`- en `Hib`-vaccinatie in het `RVP` is de incidentie van<br />


bacteriële pneumonie bij kinderen sterk gedaald.

## Risicofactoren voor een ernstig beloop

- leeftijd `< 3 maanden` of `> 75 jaar`
- relevante comorbiditeit:

  - ernstige hart- of longaandoening
  - `DM` (vooral bij insulinegebruik)
  - neurologische aandoening
  - ernstige lever- of nierinsufficiëntie
  - sterk verminderde afweer (zie hieronder)
  - (ex-)prematuriteit `< 37 weken`

### Sterk verminderde afweer (overzicht)

Klinisch relevante immuunsuppressie omvat onder andere:

- onbehandelde `hiv`-infectie met `CD4-T-lymfocyten < 200/mm3`
- aandoeningen zonder relatie met `hiv`:

  - actieve leukemie of lymfoom
  - gemetastaseerde maligniteit
  - aplastische anemie
  - graft-versus-host-ziekte
  - congenitale immunodeficiëntie
  - functionele of anatomische asplenie
- na transplantaat: `< 2 jaar` geleden beenmerg of solide orgaan, of nog steeds immunosuppressiva
- gebruik van:

  - glucocorticoïden (`prednisolon > 2 mg/kg/dag` of `> 20 mg/dag` bij gewicht `> 10 kg`,<br />
  
  
  gedurende `>= 2 weken`)
  - alkylerende middelen (`cyclofosfamide`)
  - antimetabolieten (`azathioprine`)
  - transplantatie-gerelateerde middelen (`cyclosporine`, `tacrolimus`, `sirolimus`)
  - oncologische chemotherapie (`tamoxifen` valt hier **niet** onder)
  - `methotrexaat`
  - biologicals (`TNF-α`-blokkers)

## Diagnostiek

### Spoed

Bij twijfel over klinische stabiliteit: gebruik [ABCDE](https://www.nhg.org/abcde-kaart/).
Bij `ABCDE`-instabiliteit: raadpleeg de
[NHG-Behandelrichtlijn Geneesmiddelen en zuurstof in spoedeisende situaties](https://richtlijnen.nhg.org/behandelrichtlijnen/geneesmiddelen-en-zuurstof-spoedeisende-situaties).

### Anamnese

Zie [Luchtweginfectie → Anamnese](./luchtweginfectie#anamnese).
Vraag specifiek door op:

- duur en patroon koorts (terugkerende koorts na koortsvrije dagen)
- ziekenhuisopname voor pneumonie in het voorgaande jaar
- buitenlandreis (resistentie, legionellose)
- contact aerosolproducerende systemen of zieke dieren

### Lichamelijk Onderzoek

- algemene indruk, mate van ziek zijn
- ademfrequentie, hartfrequentie, temperatuur, zo nodig bloeddruk
- zuurstofsaturatie bij twijfel over ernst (waardevol als objectieve maat,<br />


niet als routinescreening)
- auscultatie: focale crepitaties, verminderd ademgeruis, bronchiaal ademen, pleurawrijven
- percussie van beperkte waarde (lage sensitiviteit, grote variabiliteit)

### Aanvullend Onderzoek

#### `CRP`-bepaling

Bij twijfel **zonder** risicofactoren, ná anamnese en `LO`:

<table>
<thead>
  <tr>
    <th>
      <code>
        CRP
      </code>
    </th>
    
    <th>
      Interpretatie
    </th>
    
    <th>
      Beleid
    </th>
  </tr>
</thead>

<tbody>
  <tr>
    <td>
      <code>
        < 20 mg/L
      </code>
    </td>
    
    <td>
      pneumonie onwaarschijnlijk
    </td>
    
    <td>
      meestal geen antibioticum
    </td>
  </tr>
  
  <tr>
    <td>
      <code>
        20-100 mg/L
      </code>
    </td>
    
    <td>
      twijfel over wel of geen pneumonie blijft
    </td>
    
    <td>
      weeg risicofactoren en klinisch beeld
    </td>
  </tr>
  
  <tr>
    <td>
      <code>
        > 100 mg/L
      </code>
    </td>
    
    <td>
      pneumonie waarschijnlijk
    </td>
    
    <td>
      start antibioticum
    </td>
  </tr>
</tbody>
</table>

Bij patiënten **met** risicofactoren voor een ernstig beloop heeft `CRP` meestal geen invloed
op het beleid: de risicofactoren zelf rechtvaardigen laagdrempelig antibiotica.

Bij **kinderen** geen `CRP`-bepaling (etiologie vaker viraal; toegevoegde waarde onzeker).

#### `X`-thorax

- Niet routinematig: weinig invloed op beleid; infiltraat is in het begin niet altijd zichtbaar.
- Overweeg bij blijvende diagnostische onzekerheid, bv. volwassene met *7 dagen* hoesten<br />


en koorts zonder eenzijdige auscultatoire afwijkingen.
- Bij hoest `> 6 weken` na een pneumonie: vraag `X`-thorax aan om longcarcinoom uit te sluiten<br />


(in een retrospectief onderzoek bij ziekenhuispatiënten `~ 1%` longcarcinoom; risico vooral<br />


bij `> 50 jaar` en (ex-)rokers).
- Infiltraten op `X`-thorax verdwijnen vaak langzaam: na *4 weken* tweederde nog zichtbaar;<br />


bij ouderen en multilobulaire pneumonie nog langer. Een controle-`X`-thorax bij klinisch<br />


herstel is daarom **niet** zinvol.

#### Onderzoek naar verwekkers

- Sputumkweek niet aanbevolen in de huisartsenpraktijk (lage opbrengst, vaak slecht monster).
- Bij vermoeden **legionella** (ernstig ziek, falen amoxicilline): overleg met longarts,<br />


medisch microbioloog of internist-infectioloog over diagnostiek (urine-antigeentest,<br />

`PCR`) en behandeling.
- Voor influenza-achtig ziektebeeld → [NHG-Behandelrichtlijn Influenza](https://richtlijnen.nhg.org/behandelrichtlijnen/influenza-en-influenzavaccinatie).
- Voor `COVID-19` → [NHG-Standaard COVID-19](https://richtlijnen.nhg.org/standaarden/covid-19).

## Evaluatie: werkdiagnose pneumonie

Stel de werkdiagnose pneumonie bij **acuut hoesten en matig ziek zijn én** een van:

- (eenzijdige) auscultatoire afwijkingen
- koorts `> 7 dagen`
- ziekenhuisopname voor pneumonie in het voorafgaande jaar
- `CRP > 100 mg/L`
- nieuw infiltraat op `X`-thorax

**Óf** bij acuut hoesten met een of meer signalen van ernstig ziek zijn (tachypneu, dyspneu,
hypoxemie, hypotensie, tachycardie, verwardheid, sufheid).

<caution>

Bij ouderen of patiënten met sterk verminderde afweer kunnen de specifieke tekenen van<br />


pneumonie ontbreken. Weeg klinisch beeld zwaarder dan afzonderlijke parameters.

</caution>

De `CRB-65`-score wordt niet aanbevolen voor de huisartsenpraktijk; de beslissing om te
verwijzen hangt af van meer factoren dan deze vier items.

## Behandeling

### Voorlichting

- Leg uit dat hoesten komt door een pneumonie; antibioticum is effectief; verbetering verwacht<br />


binnen *48 uur*.
- Volledig herstel kan *2 tot 4 weken* duren; moeheid kan langer aanhouden.
- Verwijs naar [thuisarts.nl](https://www.thuisarts.nl/longontsteking).

### Antibiotica bij pneumonie

<table>
<thead>
  <tr>
    <th>
      Indicatie
    </th>
    
    <th>
      Patiënt
    </th>
    
    <th>
      Eerste keus
    </th>
    
    <th>
      Alternatief bij overgevoeligheid
    </th>
  </tr>
</thead>

<tbody>
  <tr>
    <td>
      Pneumonie
    </td>
    
    <td>
      volwassenen, kinderen <code>
        >= 37 kg
      </code>
      
       (<code>
        >= 11 jaar
      </code>
      
      )
    </td>
    
    <td>
      <code>
        amoxicilline 3 dd 500 mg gedurende 5 dagen
      </code>
    </td>
    
    <td>
      <code>
        >= 8 jaar
      </code>
      
       en <code>
        >= 45 kg
      </code>
      
      : <code>
        doxycycline
      </code>
      
       dag 1 <code>
        200 mg in 1 dosis
      </code>
      
      , daarna <code>
        1 dd 100 mg gedurende 6 dagen
      </code>
      
      . Zwangeren: <code>
        azitromycine 1 dd 500 mg, 3 dagen
      </code>
    </td>
  </tr>
  
  <tr>
    <td>
      Pneumonie
    </td>
    
    <td>
      kinderen <code>
        < 37 kg
      </code>
      
       (<code>
        > 1 maand
      </code>
      
      ); bij overgevoeligheid <code>
        < 45 kg
      </code>
    </td>
    
    <td>
      <code>
        amoxicilline 40 mg/kg in 3 doses
      </code>
      
       (max <code>
        3 dd 500 mg
      </code>
      
      ), <code>
        5 dagen
      </code>
    </td>
    
    <td>
      <code>
        azitromycine 10 mg/kg in 1 dosis
      </code>
      
       (max <code>
        500 mg
      </code>
      
      ) gedurende <code>
        3 dagen
      </code>
      
       (<code>
        < 1 jaar
      </code>
      
      : off-label)
    </td>
  </tr>
  
  <tr>
    <td>
      Aspiratiepneumonie
    </td>
    
    <td>
      volwassenen
    </td>
    
    <td>
      <code>
        amoxicilline/clavulaanzuur 3 dd 500/125 mg gedurende 7 dagen
      </code>
    </td>
    
    <td>
      <code>
        clindamycine 3 dd 600 mg gedurende 7 dagen
      </code>
    </td>
  </tr>
</tbody>
</table>

Voor de kinderdosering (40 mg/kg/dag in 3 doses, max 3 dd 500 mg) is verkeerd rekenen
makkelijk gemaakt. Gebruik de calculator om dosis per gift en drank-volume af te lezen:

<amoxicilline-kind-dosering>



</amoxicilline-kind-dosering>

<tip>

**Waarom geen hogere dosis?**<br />


De `SWAB`-richtlijn (tweede lijn) hanteert `3 dd 750 mg amoxicilline`. De reden daar: na<br />


intraveneus `4 dd 1000 mg` is `3 dd 750 mg` de logische overgang voor opgenomen patiënten.<br />


Voor de huisartsenpraktijk is daar geen wetenschappelijke onderbouwing voor; NHG en `SWAB`<br />


zijn het samen eens dat `3 dd 500 mg` jarenlang voldoende effectief is gebleken. Hoger<br />


doseren dan nodig druist in tegen 'antibiotic stewardship'. Werkt `500 mg` niet, dan is<br />


opname met i.v. behandeling de volgende stap, geen ophoging in de eerste lijn.

</tip>

<note>

**X-thorax verdwijnt langzaam, dus controle-X-thorax bij klinisch herstel is zinloos.**<br />


Na *2 weken* heeft `~ 50%` van de patiënten nog afwijkingen op de thoraxfoto, na *4 weken*<br />


nog tweederde. Bij ouderen, multilobulaire pneumonie en pneumonie door `S. aureus`,<br />


gramnegatieven of `Legionella` duurt het soms maanden. Klinisch herstel volgt het beeld op<br />


de foto niet. Vraag alleen een X-thorax aan als klachten na `> 6 weken` aanhouden;<br />


dan om longcarcinoom uit te sluiten.

</note>

#### Waarom amoxicilline als eerste keus?

- `S. pneumoniae` is meestal goed gevoelig voor `penicilline` (NL: `0%` resistentie tegen<br />


amoxicilline in 2020).
- `Doxycycline` als tweede keus heeft hoger resistentiepercentage tegen `S. pneumoniae`<br />


(~ *10%*); gecontra-indiceerd `< 8 jaar` en in tweede/derde trimester zwangerschap.
- `Macroliden` (`azitromycine`) bij wie `doxycycline` gecontra-indiceerd is; bij zwangeren en<br />


jonge kinderen.

#### Bij kwetsbare ouderen thuis

NHG handhaaft `amoxicilline 3 dd 500 mg` (in tegenstelling tot Verenso-advies voor verpleeghuis-
populatie). Voor thuiswonende kwetsbare ouderen is `amoxicilline` op basis van consensus
voldoende.

### Hoestprikkeldempers, mucolytica, luchtwegverwijders, `ICS`

Niet aanbevolen bij acuut hoesten in het kader van een pneumonie
(zie [Luchtweginfectie → Niet aanbevolen middelen](./luchtweginfectie#niet-aanbevolen-middelen)).

## Controles

- Bij ernstig zieke patiënt die **niet** is verwezen: controle binnen *24 uur* om<br />


verslechtering uit te sluiten.
- Laat patiënt contact opnemen bij onvoldoende herstel na *48 tot 72 uur* na start `AB`.
- Bespreek alarmsymptomen die direct contact rechtvaardigen.
- Controleer opnieuw bij hoestklachten en/of moeheid `>= 4 weken`.
- Vraag `X`-thorax aan bij hoestklachten `> 6 weken`.

### Oorzaken van falen antibiotische therapie

Bij herhaalconsult met persisterende koorts of klinisch ziek na *48 tot 72 uur*, loop deze
lijst af:

- niet-antibiotisch behandelbaar micro-organisme (`influenza`, `RS`-virus, `SARS-CoV-2`)
- niet-gevoelig organisme: penicillineresistente pneumokok, doxycycline-resistent
- onjuiste diagnose: andere infectiefocus, longembolie, hartfalen, maligniteit
- therapieontrouw (vraag concreet door: "hoeveel doses heb je daadwerkelijk geslikt?")
- complicatie die niet snel of niet oraal behandelbaar is (pleura-empyeem,<br />


bronchusobstructie door tumor of corpus alienum)
- pneumonie door langzaam reagerende of atypische verwekker (`Legionella`, `Chlamydia`,<br />

`Mycoplasma`): hier zit vaak de gemiste legionella, vooral bij volwassene `> 40 jaar`<br />


met ernstig beeld na recente reis of aerosolblootstelling
- te lage serumspiegel (zelden klinisch nuttig om na te jagen in 1e lijn)

## Verwijscriteria

### Spoed

Bij signalen van ernstig ziek zijn (tachypneu, dyspneu, hypoxemie, hypotensie, tachycardie,
verwardheid, sufheid): met spoed naar kinderarts, longarts, internist-infectioloog of geriater
afhankelijk van leeftijd en regionale afspraken.

Bij verslechtering ondanks behandeling of snel ernstiger worden van klachten: verwijs direct.

### Overig

- Indien een pneumonie na *48 tot 72 uur* antibioticumbehandeling onvoldoende verbetert:<br />


verwijs afhankelijk van de ernst van de klachten.
- Bij patiënten met **sterk verminderde afweer**: laagdrempelig overleg met behandelend<br />


medisch specialist.
- Bij sterk vermoeden van een legionella-infectie of penicillineresistentie: consulteer of<br />


verwijs longarts, medisch microbioloog, internist-infectioloog of kinderarts.
- Spoedverwijzing van (jonge) kinderen naar de kinderarts bij<br />


pneumonie bij zuigeling `< 6 maanden` en bij verdenking aspiratiepneumonie.
- Bij hemoptoë bij herhaling: nader onderzoek, vooral bij (ex-)rokers `> 40 jaar`.

<bronnen>

## Bron

Bron: [NHG-Standaard Acuut hoesten (M78), versie 3.3, juli 2025](https://richtlijnen.nhg.org/standaarden/acuut-hoesten).

</bronnen>