# Dyspepsie

> Samenvatting van de NHG-Standaard Maagklachten (M36): definitie en indeling, alarmsymptomen, stapsgewijs empirisch beleid (leefstijl, antacidum, PPI), H. pylori-test vóór PPI, functionele dyspepsie en refluxklachten.

<warning>

**Alarmsymptomen voor maligniteit** (hematemese, melena, anemie, aanhoudend
braken, passagestoornis, ongewild gewichtsverlies) zijn een indicatie voor
gastroduodenoscopie, soms met spoed. Verwijs **met spoed** bij een actieve
bloeding (hematemese, melena) of tekenen van perforatie (peritoneale prikkeling:
loslaatpijn, défense musculaire). Bel bij een ABCDE-instabiele patiënt een
ambulance met A1-indicatie.

</warning>

## Kernpunten

- **Dyspepsie** ≈ *maagklachten*: niet-acute pijn boven in de buik en/of
zuurbranden en/of regurgitatie, eventueel met misselijkheid, braken,
opgeblazen gevoel of snelle verzadiging.
- Bij het **initiële beleid** worden refluxklachten en ulcusklachten *niet*
onderscheiden: op klacht of patiëntkenmerk is de oorzaak niet betrouwbaar te
voorspellen en het empirische beleid is voor beide gelijk.
- Sluit eerst **spoed** en **alarmsymptomen** uit; pas daarna empirisch beleid.
- Behandel **stapsgewijs (step-up)**: leefstijl → antacidum/mucosaprotectivum →
PPI. Bij start met een antacidum komt `~65%` niet aan een PPI toe.
- Doe een **H. pylori-test vóór** de start van een PPI (eenmalig bij negatieve
uitslag); ná start van de PPI is testen lastig.
- Houd PPI-gebruik **kortdurend, in principe maximaal 4 weken**: langdurig
gebruik geeft bijwerkingen en reboundklachten bij staken.
- Bij een eerstelijns scopie wegens maagklachten: `60-70%` geen relevante
afwijking, `20-25%` refluxoesofagitis, `5%` ulcus, `2-3%` carcinoom.
- Therapeutisch doel:

  - patiënt klachtenvrij of klachten tot een voor de patiënt acceptabel niveau,
  naar tevredenheid functionerend.
  - voorkómen van onnodig (chronisch) zuurremmergebruik en de bijwerkingen
  daarvan.
  - tijdig herkennen van alarmsymptomen, zodat een maligniteit niet gemist
  wordt.

## Klinisch beeld

Maagklachten zijn weinig specifiek. De klinische diagnose voorspelt de
endoscopiebevinding slecht: zuurbranden en pijn zijn onvoldoende sensitief en
specifiek om reflux, ulcus of functionele klachten te onderscheiden. Daarom is
het **empirische beleid voor alle maagklachten hetzelfde**, ongeacht of pijn dan
wel zuurbranden op de voorgrond staat.

Onderscheid in episoden bepaalt het vervolgbeleid:

- **eerste episode**: nooit eerder, of > 1 jaar geleden, maagklachten gehad
- **persisterende klachten**: langer dan *2-3 maanden*
- **recidiverende klachten**: opnieuw < 1 jaar na een eerdere episode

### Alarmsymptomen voor maligniteit

Komen voor bij `~10%` van de patiënten met maagklachten; `~6%` van hen heeft een
carcinoom.

- hematemese, melena, anemie
- aanhoudend braken
- stoornis in of pijn bij de voedselpassage, aanhoudende retrosternale pijn
zonder aanwijzing voor een cardiale oorzaak
- ongewild gewichtsverlies

### Spoedeisende klachten

Beoordeel de stabiliteit volgens de **ABCDE-systematiek**; let op peritoneale
prikkeling (loslaatpijn, défense musculaire). Spoedeisend: bloedbraken of
melena, aanhoudend braken, ernstige buikpijn die verergert bij beweging en/of
koorts. Zie [Ulcus pepticum](/aandoeningen/maagklachten/ulcus-pepticum) voor het
spoedbeleid.

## Diagnostiek

### Anamnese

- aard, ernst, duur en beloop van de klachten; mate van verstoring van dag en
nachtrust
- **alarmsymptomen** (zie boven) en verandering van defecatiepatroon of bloed bij
de ontlasting
- factoren die maagklachten beïnvloeden:

  - geneesmiddelen: **NSAID's** (ook zelfzorg), bisfosfonaten, kaliumchloride,
  corticosteroïden, antibiotica, antidepressiva, metformine, calciumantagonisten,
  nitraten, spironolacton, sommige DOAC's
  - alcohol, roken, overgewicht, voedselintoleranties, intra-abdominale
  drukverhoging, psychosociale problematiek
- voorgeschiedenis: eerdere klachten en (eradicatie)behandeling, eerdere scopie,
**H. pylori-status**, recente ijzergebreksanemie
- **migratieachtergrond** (mediterrane landen, Oost-Europa, Midden-Oosten, Azië,
Afrika, Midden- en Zuid-Amerika): hogere H. pylori-prevalentie

### Lichamelijk onderzoek

- inspectie huid, lippen en conjunctivae op bleekheid (anemie)
- onderzoek van het abdomen om andere pathologie uit te sluiten
- rectaal toucher bij vermoeden van melena of bloed bij de ontlasting

### Aanvullend onderzoek

- bij vermoeden van anemie: `Hb`-bepaling
- **H. pylori-test**: zie
[H. pylori eradicatie](/aandoeningen/maagklachten/h-pylori-eradicatie) voor de
indicaties, testkeuze (fecestest heeft voorkeur) en stopintervallen.<br />


Belangrijk: test **vóór** de start van een PPI.
- **gastroduodenoscopie**:

  - *absolute* indicatie: alarmsymptomen voor maligniteit
  - *relatieve* indicaties: persisterende of recidiverende klachten zonder
  alarmsymptomen bij verhoogd carcinoomrisico, een eerstegraads familielid met
  maagcarcinoom (overleg mdl-arts), of behoefte aan diagnostische zekerheid

### Differentiaaldiagnose

Denk aan cardiale oorzaken (zie
[Stabiele angina pectoris](/aandoeningen/angina-pectoris)), galblaas-, pancreas-
of miltpathologie, en prikkelbaredarmsyndroom.

## Behandeling

Het beleid is **stapsgewijs (step-up)**: begin met de eenvoudigste maatregel en
hoog de zuurremming pas op bij onvoldoende effect. Spreek bij elke stap een
controle- en een stop- of afbouwmoment af.

<steps>

### Leefstijl

Bespreek leefstijladviezen, afgestemd op de patiënt:

- mijd voedingsmiddelen die klachten geven
- bij nachtelijke klachten: slaaphouding met het hoofdeinde omhoog
- afvallen bij overgewicht en stoppen met roken
- bespreek psychosociale problematiek; overweeg een diëtist

### Antacidum of mucosaprotectivum

Start in voldoende hoge dosering en frequentie (zie [Doseringen](#doseringen)).
Antacida werken na inname sneller dan een PPI en zijn geschikt voor
'zo nodig'-gebruik.

### H. pylori-test + PPI

Bij onvoldoende effect: doe **eerst** een H. pylori-test en start daarna
*kortdurend* een PPI (in principe maximaal `4 weken`). Bij voldoende effect na
`4 weken`: stop of bouw af. Overweeg bij nachtelijke klachten ondanks een PPI in
maximale dosering een antacidum voor de nacht toe te voegen.

</steps>

<tip>

**Waarom niet meteen een PPI?** Bij step-upbeleid komt `~65%` van de patiënten
niet aan een PPI toe. Een PPI heeft meer langetermijnbijwerkingen en geeft vaker
en langduriger **reboundklachten** bij staken dan een antacidum of
H₂-antagonist; daardoor mislukt stoppen vaker en dreigt onnodig chronisch
gebruik. Bovendien moet de H. pylori-test vóór de PPI: ná start moet je de PPI
`2 weken` staken om betrouwbaar te kunnen testen.

</tip>

### Doseringen

<table>
<thead>
  <tr>
    <th>
      Groep
    </th>
    
    <th>
      Middel
    </th>
    
    <th>
      Standaarddosering
    </th>
    
    <th>
      Maximaal
    </th>
  </tr>
</thead>

<tbody>
  <tr>
    <td>
      Antacidum
    </td>
    
    <td>
      Algeldraat/magnesiumhydroxide
    </td>
    
    <td>
      <code>
        4 dd 1 kauwtablet
      </code>
    </td>
    
    <td>
      verdubbel z.n.
    </td>
  </tr>
  
  <tr>
    <td>
      Mucosaprotectivum
    </td>
    
    <td>
      Sucralfaat
    </td>
    
    <td>
      <code>
        4 dd 1 g
      </code>
    </td>
    
    <td>
      geen
    </td>
  </tr>
  
  <tr>
    <td>
      PPI (1ᵉ keus)
    </td>
    
    <td>
      Omeprazol
    </td>
    
    <td>
      <code>
        1 dd 20 mg
      </code>
    </td>
    
    <td>
      <code>
        2 dd 40 mg
      </code>
    </td>
  </tr>
  
  <tr>
    <td>
      PPI (2ᵉ keus)
    </td>
    
    <td>
      Esomeprazol
    </td>
    
    <td>
      <code>
        1 dd 20 mg
      </code>
    </td>
    
    <td>
      <code>
        2 dd 40 mg
      </code>
    </td>
  </tr>
  
  <tr>
    <td>
      PPI (2ᵉ keus)
    </td>
    
    <td>
      Pantoprazol
    </td>
    
    <td>
      <code>
        1 dd 40 mg
      </code>
    </td>
    
    <td>
      <code>
        2 dd 80 mg
      </code>
    </td>
  </tr>
  
  <tr>
    <td>
      H₂-antagonist
    </td>
    
    <td>
      Famotidine
    </td>
    
    <td>
      <code>
        1 dd 40 mg
      </code>
      
       of <code>
        2 dd 20 mg
      </code>
    </td>
    
    <td>
      <code>
        2 dd 40 mg
      </code>
    </td>
  </tr>
</tbody>
</table>

- Neem de **PPI vóór het ontbijt** in (bij 2 dd: tevens vóór de avondmaaltijd),
zonder kauwen; antacidum `1 uur` na de maaltijd en voor de nacht.
- **H₂-antagonisten** staan niet meer in het stroomschema (slechte
beschikbaarheid, hogere kosten), maar mogen bij goede eerdere ervaring.
- Overweeg bij onvoldoende effect van omeprazol of pantoprazol in maximale
dosering om te zetten naar **esomeprazol** (effect onafhankelijk van
CYP2C19-variaties).

### Bij H. pylori-positieve uitslag

Geef een eradicatiebehandeling en controleer het resultaat; zie
[H. pylori eradicatie](/aandoeningen/maagklachten/h-pylori-eradicatie).

### Bij NSAID-gebruik

Stop of vervang zo mogelijk het NSAID en adviseer inname met voedsel. Bij
persisterende klachten: PPI in standaarddosering en behandel verder volgens het
step-upbeleid. Maagbescherming valt buiten deze standaard, zie de
[NHG-Behandelrichtlijn Preventie van maagcomplicaties]<span>

nhg-maagcompl

</span>

.

## Beleid na gastroduodenoscopie

Pas *na* een scopie zonder verklarende afwijking (en bij negatieve H. pylori)
maakt de standaard onderscheid tussen reflux- en functionele klachten.

### Refluxklachten

Reflux (zuurbranden, regurgitatie) is dan de waarschijnlijke oorzaak.

- behandel volgens het step-upbeleid en spreek periodieke afbouwpogingen af
- overweeg verwijzing naar een mdl-arts als `≥ 12 weken` een dubbele dosis PPI
onvoldoende helpt
- bij endoscopisch aangetoonde **refluxoesofagitis graad A/B**: PPI in
standaarddosering, bij onvoldoende effect na `2 weken` naar `2 dd`, behandel
`8 weken` en probeer daarna te stoppen
- bij **graad C/D**: levenslange onderhoudsbehandeling (esomeprazol of
rabeprazol), in overleg met de mdl-arts

### Functionele dyspepsie

Andere maagklachten dan reflux staan op de voorgrond; het beloop is vaak
chronisch met beperkte therapeutische opties.

- ga psychische of psychosociale problematiek na; informeer over het
waarschijnlijk chronische beloop
- continueer medicatie alleen bij voldoende effect en bespreek periodieke
afbouwpogingen
- overweeg bij een gemotiveerde patiënt verwijzing naar psycholoog of poh-ggz
- bij ernstige klachten ondanks niet-medicamenteus beleid en onvoldoende effect
van PPI's: een proefbehandeling met een TCA (off-label)
- geef domperidon **alleen** bij ernstige misselijkheid en maximaal `1 week`
(maximaal `3 dd 10 mg`)

## Stoppen van chronische zuurremmers

Veel patiënten gebruiken zonder indicatie chronisch een PPI; begeleid het
afbouwen.

- sluit een indicatie voor langdurig gebruik uit (zollinger-ellisonsyndroom,
barrettoesofagus, oesofagitis graad C/D)
- **afbouwschema**: halveer de dosis PPI (of H₂-antagonist) wekelijks tot een
halve standaarddosis; stop na `1 week` op de halve dosis
- bij reboundklachten: gebruik `3 weken` zo nodig een antacidum; bij
recidief ondanks adequaat antacidum, `1 maand` zo nodig een H₂-antagonist,
daarna weer afbouwen naar een antacidum

## Verwijzen of consulteren

- verwijs **direct** bij spoedeisende klachten (bloeding, perforatie, obstructie)
- verwijs voor gastroduodenoscopie of consulteer de mdl-arts bij alarmsymptomen
of behoefte aan diagnostische zekerheid
- verwijs bij therapieresistente refluxklachten of `> 12 weken` gebruik van een
dubbele dosis PPI
- verwijs bij een endoscopisch aangetroffen carcinoom of barrettoesofagus
- overleg met arts-microbioloog en/of mdl-arts bij een **positieve H. pylori-test
na een eerste eradicatiebehandeling**

## Verwante pagina's

- [Ulcus pepticum](/aandoeningen/maagklachten/ulcus-pepticum): diagnostiek en
behandeling van ulcus ventriculi en duodeni
- [H. pylori eradicatie](/aandoeningen/maagklachten/h-pylori-eradicatie):
testindicaties en eradicatieschema
- [IJzergebreksanemie](/aandoeningen/ijzergebreksanemie): anemie als
alarmsymptoom

<bronnen>

## Bron

- [NHG-Standaard Maagklachten (M36)](https://richtlijnen.nhg.org/standaarden/maagklachten): gepubliceerd maart 2021, laatste aanpassing april 2025
- [NHG-Behandelrichtlijn Preventie van maagcomplicaties door geneesmiddelgebruik](https://richtlijnen.nhg.org/behandelrichtlijnen/preventie-van-maagcomplicaties-door-geneesmiddelgebruik): maagbescherming bij NSAID-gebruik
- [Thuisarts.nl, maagklachten](https://www.thuisarts.nl/maagklachten): patiënteninformatie

</bronnen>