# Beroerte: acute fase

> Herkenning en acuut beleid bij een vermoeden van een beroerte (TIA, herseninfarct, intracerebrale bloeding): FAST-test, ABCDE en het bepalen van de verwijsurgentie (U1/U2/U3) volgens NHG-Standaard Beroerte (M103).

<warning>

Medische samenvatting van de [NHG-Standaard Beroerte](https://richtlijnen.nhg.org/standaarden/beroerte) (M103). Bij
spoed, twijfel of afwijkend beloop: volg lokaal protocol, regionale afspraken
en klinisch oordeel.

</warning>

## Kernpunten

- *Beroerte* is de overkoepelende term voor plotse focale uitval door ischemie
(TIA of herseninfarct) of door een spontane intracerebrale bloeding.
- In de acute fase zijn deze niet klinisch te onderscheiden; je herkent een
beroerte en bepaalt de **verwijsurgentie** op grond van:

  - aanwezigheid van uitvalsverschijnselen
  - tijd sinds ontstaan
  - mogelijkheid tot acute behandeling
- Uitval nog aanwezig en `< 12 uur` geleden ontstaan → bel met spoed een
ambulance (`A1`-indicatie). Tijd is hersenweefsel.
- Bij verdwenen uitval: werkdiagnose TIA; start acetylsalicylzuur `1 dd 160 mg`,
tenzij de neuroloog de patiënt direct beoordeelt.
- De FAST-test is een hulpmiddel bij telefonische inschatting; houd rekening
met circa *15%* foutnegatieve uitslagen, vooral bij een beroerte in het
vertebrobasilaire stroomgebied.
- Therapeutisch doel:

  - zoveel mogelijk hersenweefsel behouden door tijdige herkenning en
  verwijzing, zodat acute reperfusie (intraveneuze trombolyse,<br />
  
  
  endovasculaire behandeling) of couperen van antistolling mogelijk is.
  - de juiste patiënt op het juiste moment met de juiste urgentie verwijzen,<br />
  
  
  zonder onnodige `A1`-ambulanceritten.

## Begrippen

- **Beroerte**: plotse focale uitval door ischemie (TIA, herseninfarct) of een
spontane intracerebrale bloeding. Subarachnoïdale bloedingen vallen buiten
deze standaard.
- **TIA**: voorbijgaande episode met focale neurologische uitval door ischemie,
**zonder** aanwijzingen voor verse infarcering bij beeldvorming. De
werkdiagnose TIA stelt de huisarts bij wie de uitval bij presentatie volledig
verdwenen is.
- **Herseninfarct**: plotse focale uitval door infarcering.
- **Minor stroke**: klein herseninfarct met geringe uitval die niet volledig
herstelt.
- **Intracerebrale bloeding**: plotse focale uitval door een spontane
parenchymateuze bloeding.

Bij ongeveer *80%* van de beroertes gaat het om een herseninfarct, bij *20%* om
een intracerebrale bloeding.

## Klinisch beeld

De uitvalsverschijnselen hangen af van het getroffen stroomgebied. Ischemie in
het carotisstroomgebied komt naar schatting `4 ×` zo vaak voor als in het
vertebrobasilaire stroomgebied.

<table>
<thead>
  <tr>
    <th>
      Carotisstroomgebied (links of rechts)
    </th>
    
    <th>
      Vertebrobasilair stroomgebied
    </th>
  </tr>
</thead>

<tbody>
  <tr>
    <td>
      Contralaterale hemiparese
    </td>
    
    <td>
      Parese in één of beide lichaamshelften
    </td>
  </tr>
  
  <tr>
    <td>
      Contralaterale sensibiliteitsstoornis
    </td>
    
    <td>
      Sensibiliteitsstoornis in één of beide lichaamshelften
    </td>
  </tr>
  
  <tr>
    <td>
      Homonieme hemianopsie
    </td>
    
    <td>
      Homonieme hemianopsie
    </td>
  </tr>
  
  <tr>
    <td>
      Dysartrie
    </td>
    
    <td>
      Combinaties van: vertigo, dysartrie, diplopie, dysfagie, ataxie, acuut gehoorverlies
    </td>
  </tr>
  
  <tr>
    <td>
      Neglect
    </td>
    
    <td>
      
    </td>
  </tr>
  
  <tr>
    <td>
      Afasie
    </td>
    
    <td>
      
    </td>
  </tr>
  
  <tr>
    <td>
      Amaurosis fugax
    </td>
    
    <td>
      
    </td>
  </tr>
</tbody>
</table>

<note>

Beroertes in het vertebrobasilaire (achterste) stroomgebied worden vaker
gemist: de klachten (duizeligheid, misselijkheid/braken, spraakproblemen) zijn
vaker mild, voorbijgaand of aspecifiek. Geïsoleerde draaiduizeligheid zonder
andere uitval berust zelden (`< 5%`) op een beroerte.

</note>

## Herkenning

### FAST-test

Gebruik de FAST-test als hulpmiddel bij de telefonische inschatting van de
waarschijnlijkheid van een beroerte. Bij niet goede uitvoering van `≥ 1` van de
eerste drie opdrachten is er verdenking op een beroerte.

<beroerte-fast>



</beroerte-fast>

### ABCDE

- **ABCDE-instabiel** (bv. verlaagd bewustzijn of epileptisch insult): bel
direct een ambulance met `A1`-indicatie. Zijn er alleen neurologische
uitvalsverschijnselen, volg dan het beleid bij ABCDE-stabiel.
- **ABCDE-stabiel**: maak een inschatting van de waarschijnlijkheid van een
TIA, herseninfarct of bloeding en bepaal de verwijsurgentie.

Verricht ook bij patiënten zonder actuele klachten lichamelijk onderzoek;
patiënten merken uitval zoals hemianopsie vaak niet zelf op. Meet de
bloedglucose om een hypo- of hyperglykemie als oorzaak uit te sluiten.

## Beleid acute fase

De aanwezigheid van uitvalsverschijnselen en de mogelijkheid tot acute
behandeling bepalen de verwijsurgentie. Doorloop de beslishulp:

<beroerte-triage>



</beroerte-triage>

De vier categorieën samengevat:

<table>
<thead>
  <tr>
    <th>
      Urgentie
    </th>
    
    <th>
      Situatie
    </th>
    
    <th>
      Actie
    </th>
  </tr>
</thead>

<tbody>
  <tr>
    <td>
      <code>
        U1
      </code>
    </td>
    
    <td>
      uitval aanwezig, <code>
        < 12 uur
      </code>
      
       geleden ontstaan
    </td>
    
    <td>
      bel met spoed ambulance (<code>
        A1
      </code>
      
      ), verwijs neuroloog
    </td>
  </tr>
  
  <tr>
    <td>
      <code>
        U2
      </code>
    </td>
    
    <td>
      uitval aanwezig, <code>
        ≥ 12 uur
      </code>
      
       geleden ontstaan
    </td>
    
    <td>
      spoedvisite binnen <em>
        1 uur
      </em>
      
      ; overleg neuroloog over urgentie
    </td>
  </tr>
  
  <tr>
    <td>
      <code>
        U2
      </code>
    </td>
    
    <td>
      uitval aanwezig, infauste prognose of wens thuis
    </td>
    
    <td>
      spoedvisite binnen <em>
        1 uur
      </em>
      
      ; besluit over doorbehandelen
    </td>
  </tr>
  
  <tr>
    <td>
      <code>
        U3
      </code>
    </td>
    
    <td>
      uitval volledig verdwenen (werkdiagnose TIA)
    </td>
    
    <td>
      visite binnen enkele uren; verwijs neuroloog <em>
        ≤ 24 uur
      </em>
    </td>
  </tr>
</tbody>
</table>

<caution>

Start in de acute verwijsfase **géén** trombocytenaggregatieremmer of
antihypertensivum bij een patiënt die nog uitvalsverschijnselen heeft: een
intracerebrale bloeding moet eerst met beeldvorming worden uitgesloten.
Uitzondering: bij de werkdiagnose TIA (uitval verdwenen) start je wél
acetylsalicylzuur `1 dd 160 mg`.

</caution>

## Contra-indicaties trombolyse

Verzamel bij een spoedverwijzing zo mogelijk informatie over de
contra-indicaties voor intraveneuze trombolyse, **zonder** het verwijsproces te
vertragen. Voor de huisarts relevante punten:

<table>
<thead>
  <tr>
    <th>
      Contra-indicatie
    </th>
    
    <th>
      Geen contra-indicatie
    </th>
  </tr>
</thead>

<tbody>
  <tr>
    <td>
      Herseninfarct <code>
        < 6 weken
      </code>
      
       geleden
    </td>
    
    <td>
      Hogere leeftijd
    </td>
  </tr>
  
  <tr>
    <td>
      Intracraniële bloeding <code>
        < 3 maanden
      </code>
      
       geleden
    </td>
    
    <td>
      Geringe uitvalsverschijnselen
    </td>
  </tr>
  
  <tr>
    <td>
      Bloeding maag-darmkanaal of urinewegen <code>
        < 2 weken
      </code>
    </td>
    
    <td>
      Gebruik van een trombocytenaggregatieremmer
    </td>
  </tr>
  
  <tr>
    <td>
      Grote chirurgische ingreep <code>
        < 2 weken
      </code>
      
       geleden
    </td>
    
    <td>
      Menstruatie
    </td>
  </tr>
  
  <tr>
    <td>
      Gebruik vitamine K-antagonist en <code>
        INR > 1,7
      </code>
    </td>
    
    <td>
      Recent acuut myocardinfarct
    </td>
  </tr>
  
  <tr>
    <td>
      Gebruik DOAC
    </td>
    
    <td>
      
    </td>
  </tr>
</tbody>
</table>

Gebruik van een DOAC is een contra-indicatie tenzij de laatste inname
`> 24 uur` geleden is; dabigatran kan zo nodig met idarucizumab worden gecoupeerd.
De uiteindelijke afweging maakt de behandelend neuroloog en hangt onder meer af van de nierfunctie.

## Verwant

- [TIA](/aandoeningen/tia-herseninfarct/tia)
- [Herseninfarct & intracerebrale bloeding](/aandoeningen/tia-herseninfarct/herseninfarct-bloeding)
- [Nazorg & secundaire preventie](/aandoeningen/tia-herseninfarct/nazorg-secundaire-preventie)

<bronnen>

## Bron

- [NHG-Standaard Beroerte (M103)](https://richtlijnen.nhg.org/standaarden/beroerte), versie 3.1, december 2024.
- [Thuisarts.nl: beroerte](https://www.thuisarts.nl/beroerte) voor patiëntinformatie.

</bronnen>