# Herseninfarct & hersenbloeding

> Acute behandelmogelijkheden in de tweede lijn (stroke unit, trombolyse, endovasculaire behandeling, couperen), lichamelijke restverschijnselen en neuropsychologische gevolgen van een herseninfarct of intracerebrale bloeding.

<warning>

Medische samenvatting van de [NHG-Standaard Beroerte](https://richtlijnen.nhg.org/standaarden/beroerte) (M103). Voor de
herkenning en triage in de acute fase: zie
[Beroerte: acute fase](/aandoeningen/tia-herseninfarct/beroerte-acute-fase).

</warning>

## Kernpunten

- Een herseninfarct of intracerebrale bloeding is in Nederland de belangrijkste
oorzaak van invaliditeit.
- Opname op een **stroke unit** verlaagt de sterfte en de invaliditeit:
snellere diagnostiek, vroege mobilisatie, preventie van complicaties en start
van secundaire preventie.
- Acute reperfusie is tijdsafhankelijk: intraveneuze trombolyse en
endovasculaire behandeling zijn effectiever naarmate ze eerder starten.
- Een beroerte kan tot ernstige lichamelijke én neuropsychologische
restverschijnselen leiden; die uiten zich soms pas weken tot maanden later.
- Therapeutisch doel:

  - functioneel herstel ondersteunen en complicaties (verslikpneumonie,
  decubitus, vallen, delier) voorkomen.
  - lichamelijke en neuropsychologische restverschijnselen tijdig signaleren
  en gericht behandelen of verwijzen.
  - een recidief voorkomen door secundaire preventie (zie
  [Nazorg & secundaire preventie](/aandoeningen/tia-herseninfarct/nazorg-secundaire-preventie)).

## Achtergrond

TIA's en herseninfarcten ontstaan door focale ischemie, meestal door een
embolie uit het hart of de aanvoerende arteriën, of door atherosclerose.
Risicofactoren zijn onder andere hypertensie, roken, hypercholesterolemie,
diabetes mellitus, atriumfibrilleren en migraine met aura.

Intracerebrale bloedingen ontstaan als een verzwakte vaatwand ruptureert.
Risicofactoren zijn onder andere hypertensie, amyloïdangiopathie (`20-30%` van
de onderliggende oorzaken), stollingsstoornissen, antistolling en overmatig
alcohol-, amfetamine- of cocaïnegebruik. De verschijnselen kunnen door
oedeemvorming de eerste dagen toenemen.

## Acute behandeling in de tweede lijn

De huisarts behandelt deze fase niet zelf, maar kent de mogelijkheden om de
verwijsurgentie te begrijpen.

### Herseninfarct

- **Intraveneuze trombolyse** met alteplase (rt-PA): effectief en veilig tot
`4,5 uur` na het ontstaan van de uitvalsverschijnselen. Bij geselecteerde
patiënten (op grond van beeldvorming) ook tot `4,5-9 uur` of bij een onbekend
aanvangstijdstip (wake-up stroke). Er is geen leeftijdscriterium.
- **Endovasculaire behandeling**: verwijdering van de trombus bij een proximale
occlusie in het carotisstroomgebied. Mogelijk tot `< 6 uur`, bij streng
geselecteerde patiënten tot `< 24 uur`. Vindt plaats in een interventiecentrum.

### Intracerebrale bloeding

- **Couperen van antistolling**:

  - vitamine K-antagonist → vitamine K of protrombinecomplex
  - dabigatran → idarucizumab
  - rivaroxaban, apixaban, edoxaban → protrombinecomplex
- Soms een operatie (evacuatie hematoom) bij progressieve achteruitgang.

## Restverschijnselen

Lichamelijke restverschijnselen:

- parese in `≥ 1` ledemaat; na een half jaar heeft ongeveer de helft nog
motorische uitval
- spraak- en taalstoornissen:

  - afasie: bij circa *75%* begint herstel in de eerste *2 weken*; circa *40%*
  herstelt (vrijwel) volledig binnen een jaar
  - dysartrie: bij *15%* niet volledig herstel
- slikstoornissen (aspiratierisico)
- visusstoornissen (bv. hemianopsie)
- verlies van controle over blaas en defecatie
- vermoeidheid en verminderd uithoudingsvermogen
- epilepsie

## Neuropsychologische functiestoornissen

Na een herseninfarct of intracerebrale bloeding kunnen op verschillende
domeinen problemen ontstaan. Ze uiten zich soms pas weken tot maanden later en
hebben een sterke invloed op revalidatie, dagelijks functioneren en de relaties
met naasten.

- **Cognitie**: verminderd geheugen, aandacht en oriëntatie. Circa *10%* van de
patiënten ontwikkelt (vasculaire) dementie.
- **Waarneming**: neglect (vooral in de acute fase), anosognosie, verminderde
visueel-ruimtelijke waarneming, apraxie.
- **Emotie en gedrag**: initiatiefverlies, emotionele labiliteit, ontremming,
prikkelbaarheid, angst. Ongeveer *een derde* ontwikkelt vroeg of laat een
depressie.
- **Vermoeidheid**.

<tip>

Vraag bij controles expliciet naar deze gevolgen; patiënten en naasten brengen
ze niet altijd spontaan ter sprake, terwijl ze het herstel sterk bepalen. Zie
[Nazorg & secundaire preventie](/aandoeningen/tia-herseninfarct/nazorg-secundaire-preventie).

</tip>

## Beloop en prognose

- Van alle overlevenden van een herseninfarct functioneert na *6 maanden*
ongeveer de helft zelfstandig; na een intracerebrale bloeding ongeveer een
derde.
- De grootste vooruitgang vindt plaats in de eerste weken; herstel kan tot
circa een jaar na de beroerte plaatsvinden.
- De kans om binnen `30 dagen` na de eerste opname te overlijden is na een
herseninfarct *11,4%* en na een hersenbloeding *35,5%*.
- Zonder secundaire preventie hebben patiënten na een TIA of herseninfarct een
kans van circa *15% per jaar* op een ernstige vasculaire aandoening.

## Carotisdesobstructie

- Circa *20%* van de herseninfarcten en *15%* van de TIA's is het gevolg van een
stenose van de a. carotis interna.
- Bij een TIA of minor stroke in het carotisstroomgebied wordt zo snel mogelijk
diagnostiek verricht naar een ipsilaterale stenose.
- Bij een geselecteerde groep met een ipsilaterale stenose van `50-99%` bestaat
een indicatie voor carotisdesobstructie (carotisendarteriëctomie).
- Bij recidiverende TIA's (`> 2 in 1 week`) bestaat een indicatie voor
spoedinterventie (`< 72 uur`).
- Ischemie in het vertebrobasilaire stroomgebied heeft geen
behandelconsequenties en is daarom geen indicatie voor stenosediagnostiek.

<bronnen>

## Bron

- [NHG-Standaard Beroerte (M103)](https://richtlijnen.nhg.org/standaarden/beroerte), versie 3.1, december 2024.
- [Thuisarts.nl: ik heb een beroerte gehad](https://www.thuisarts.nl/beroerte) voor
patiëntinformatie.

</bronnen>