# Nazorg & secundaire preventie

> De rol van de huisarts na ontslag: overdracht, aandachtspunten, medicamenteuze secundaire preventie, leefstijl, rijgeschiktheid, controles en CVA-ketenzorg na een TIA, herseninfarct of intracerebrale bloeding.

<warning>

Medische samenvatting van de [NHG-Standaard Beroerte](https://richtlijnen.nhg.org/standaarden/beroerte) (M103). Voor
streefwaarden en middelkeuze van bloeddruk- en cholesterolbehandeling: volg de
[NHG-Standaard Cardiovasculair risicomanagement](https://richtlijnen.nhg.org/standaarden/cardiovasculair-risicomanagement).

</warning>

## Kernpunten

- Een doorgemaakte TIA, herseninfarct of intracerebrale bloeding geldt als een
zeer hoog risico op hart- en vaatziekten.
- De neuroloog start tijdens opname de secundaire preventie; de huisarts zet
die in principe **levenslang** voort en bewaakt therapietrouw.
- Na ontslag valt de regie over de zorg in het algemeen onder de huisarts;
inventariseer lichamelijke, neuropsychologische en maatschappelijke
beperkingen actief.
- Wees ook na een minor stroke of TIA alert op vermoeidheid, cognitieve
stoornissen, angst en depressie.
- Therapeutisch doel:

  - een recidiefberoerte en andere cardiovasculaire gebeurtenissen voorkomen
  door medicamenteuze secundaire preventie en leefstijladviezen.
  - functioneel herstel en kwaliteit van leven van patiënt en naasten
  ondersteunen; restverschijnselen begeleiden.
  - overbelasting van de mantelzorger voorkomen.

## Overdracht en aandachtspunten

- De neuroloog zorgt bij ontslag (uiterlijk *binnen 24 uur*) voor een
ontslagbrief en bij voorkeur telefonische overdracht.
- Neem *binnen enkele dagen* na ontslag contact op; leg een visite af of nodig
de patiënt uit op het spreekuur.
- Inventariseer bij controles, afgestemd op de fase en de ernst:

  - **behandeling**: het ingezette beleid en de secundaire preventie
  (therapietrouw, bijwerkingen); wees alert op (paroxismaal)
  atriumfibrilleren.
  - **beperkingen**: functionele beperkingen (overweeg de barthelindex),
  communicatie (hemianopsie, afasie, dysartrie), (dreigende) contracturen of
  spasticiteit.
  - **neuropsychologisch**: depressie, angst, vermoeidheid en cognitieve
  stoornissen; verricht bij tekenen van een cognitieve stoornis diagnostiek
  volgens de [NHG-Standaard Dementie](https://richtlijnen.nhg.org/standaarden/dementie). De **MoCA** wordt
  hiervoor niet aanbevolen.
  - **maatschappelijk**: woonsituatie, dagbesteding, arbeidsre-integratie en de
  belastbaarheid van de mantelzorger.

## Secundaire preventie

### Na een TIA of herseninfarct

**Trombocytenaggregatieremmers** (zonder cardiale emboliebron): twee
gelijkwaardige opties:

<table>
<thead>
  <tr>
    <th>
      Optie
    </th>
    
    <th>
      Middel
    </th>
  </tr>
</thead>

<tbody>
  <tr>
    <td>
      1
    </td>
    
    <td>
      dipyridamol mga <code>
        2 dd 200 mg
      </code>
      
       + acetylsalicylzuur <code>
        1 dd 80 mg
      </code>
    </td>
  </tr>
  
  <tr>
    <td>
      2
    </td>
    
    <td>
      clopidogrel <code>
        1 dd 75 mg
      </code>
    </td>
  </tr>
</tbody>
</table>

Kies bij bijwerkingen voor het alternatief. Bouw dipyridamol op (week 1 en 2
eenmaal daags, daarna tweemaal daags) om hoofdpijn te beperken.

**Orale anticoagulantia**: geïndiceerd bij atriumfibrilleren of een andere
cardiale emboliebron, in plaats van trombocytenaggregatieremmers. Een DOAC en
een vitamine K-antagonist zijn gelijkwaardig; zie de
[NHG-Standaard Atriumfibrilleren](https://richtlijnen.nhg.org/standaarden/atriumfibrilleren) voor keuze en dosering.

**Cholesterolverlagende medicatie** en **antihypertensiva**: volg voor
streefwaarden en middelkeuze de [NHG-Standaard Cardiovasculair
risicomanagement](https://richtlijnen.nhg.org/standaarden/cardiovasculair-risicomanagement).

- Bloeddrukverlaging is ook geïndiceerd bij een systolische bloeddruk
`≤ 140 mmHg`, mits verdragen.
- Verlaag de bloeddruk langzaam bij een onbehandelde hooggradige (`≥ 70%`)
carotisstenose of -occlusie; controleer dan regelmatig.

### Na een intracerebrale bloeding

- **Trombocytenaggregatieremmers**: waarschijnlijk veilig bij wie deze tijdens
de bloeding gebruikte; overleg met de neuroloog over de herstarttermijn.
- **Anticoagulantia**: de beslissing om te herstarten of te vervangen wordt
door neuroloog en cardioloog genomen.
- **Antihypertensiva**: ook bij een systolische bloeddruk `≤ 140 mmHg`
geïndiceerd, mits verdragen.
- **Statine**: een intracerebrale bloeding is **geen** indicatie voor een
statine.

<note>

Na een herseninfarct als gevolg van een arteriële dissectie worden patiënten
gedurende *3-6 maanden* behandeld met orale anticoagulantia of een
trombocytenaggregatieremmer.

</note>

## Leefstijl

Ga na op welke leefstijlfactor de grootste winst valt te behalen en wat het
meest haalbaar is. Adviseer (zie ook [CVRM](https://richtlijnen.nhg.org/standaarden/cardiovasculair-risicomanagement)):

- niet roken en meeroken vermijden
- voldoende bewegen: ten minste *150 minuten per week* matig intensief, niet
meer dan *8 uur per dag* zitten
- streven naar een gezond gewicht (BMI `20-25 kg/m²`)
- gezond eten volgens de Schijf van Vijf
- stress voorkomen

Ontraad oestrogeenbevattende anticonceptie en hormoontherapie bij
overgangsklachten.

## Rijgeschiktheid

- **Geen** interfererende functiestoornissen: groep 1 (personenauto,
motorrijwiel) vanaf *2 weken*, groep 2 (vrachtwagen, autobus) vanaf
*4 weken*; de patiënt vult een Gezondheidsverklaring in.
- **Wel** interfererende functiestoornissen: de termijn bedraagt in ieder geval
*3 maanden*, waarna een Gezondheidsverklaring en eventueel een rijtest bij het
CBR volgen. Bij blijvende interfererende stoornissen kan men niet geschikt
worden verklaard voor groep 2.

## Seksualiteit en voorlichting

- Een beroerte is geen reden om af te zien van seksuele activiteit; erectiele
disfunctie is meestal van voorbijgaande aard. Verwijs zo nodig naar de
[NHG-Standaard Erectiele disfunctie](https://richtlijnen.nhg.org/standaarden/erectiele-disfunctie).
- Bespreek aard, oorzaak, behandeling en prognose; betrek de naasten. Adviseer
direct contact op te nemen bij opnieuw optreden van uitvalsverschijnselen.
- Verwijs voor patiënteninformatie naar [Thuisarts](https://www.thuisarts.nl/beroerte),
[hersenletsel.nl](https://www.hersenletsel.nl/) of [breinlijn.nl](https://www.breinlijn.nl/).

## Controles

- Maak met patiënt en mantelzorger afspraken over frequentie en wijze van
controle.
- Bij een stabiele patiënt met alle benodigde zorg ingeschakeld ligt de nadruk
op cardiovasculair risicomanagement:

  - in het eerste jaar minstens *halfjaarlijkse* controle
  - de frequentie kan na een jaar verlaagd worden als de streefwaarden behaald
  zijn

## Consultatie en verwijzing

<table>
<thead>
  <tr>
    <th>
      Probleem
    </th>
    
    <th>
      Verwijzen naar
    </th>
  </tr>
</thead>

<tbody>
  <tr>
    <td>
      Recidief uitval, complicaties, epileptisch insult
    </td>
    
    <td>
      neuroloog
    </td>
  </tr>
  
  <tr>
    <td>
      Taal-, spraak- of slikproblemen
    </td>
    
    <td>
      logopedist
    </td>
  </tr>
  
  <tr>
    <td>
      ADL, vermoeidheid, werkhervatting
    </td>
    
    <td>
      ergotherapeut
    </td>
  </tr>
  
  <tr>
    <td>
      Mobiliteitsproblemen
    </td>
    
    <td>
      oefen- of fysiotherapeut
    </td>
  </tr>
  
  <tr>
    <td>
      Cognitieve of emotionele gedragsstoornissen
    </td>
    
    <td>
      neuropsycholoog (in overleg met neuroloog)
    </td>
  </tr>
  
  <tr>
    <td>
      (Dreigende) contracturen of spasticiteit
    </td>
    
    <td>
      revalidatiearts
    </td>
  </tr>
  
  <tr>
    <td>
      Arbeidsre-integratie
    </td>
    
    <td>
      bedrijfsarts
    </td>
  </tr>
  
  <tr>
    <td>
      Complexe problematiek kwetsbare oudere
    </td>
    
    <td>
      specialist ouderengeneeskunde
    </td>
  </tr>
</tbody>
</table>

## CVA-ketenzorg

Veel patiënten blijven afhankelijk van verschillende hulpverleners. De zorg is
in Nederland vaak georganiseerd in een regionale zorgketen (*stroke service*)
met onder andere neurologen, verpleegkundigen, fysio- en ergotherapeuten,
logopedisten, diëtisten, psychologen en specialisten ouderengeneeskunde.

- Maak duidelijk wie het aanspreekpunt is (zorgcoördinator) en stel zo nodig
een zorgplan op.
- Omdat de regie na ontslag bij de huisarts ligt, hebben heldere afspraken met
de huisarts meerwaarde.

<bronnen>

## Bron

- [NHG-Standaard Beroerte (M103)](https://richtlijnen.nhg.org/standaarden/beroerte), versie 3.1, december 2024.
- [NHG-Standaard Cardiovasculair risicomanagement](https://richtlijnen.nhg.org/standaarden/cardiovasculair-risicomanagement) voor streefwaarden
en middelkeuze.
- [Thuisarts.nl: ik heb een beroerte gehad](https://www.thuisarts.nl/beroerte) voor
patiëntinformatie.

</bronnen>