# Infecties en antimicrobiële middelen

> Hervormde tekstversie van de FTOnline-module "Infecties en antimicrobiële middelen": antibiotica-klassen, casuïstiek (tonsillitis, SOA, CAP/HAP, UWI, candida, conjunctivitis, endocarditis), SMAK-samenvattingen en resistentiebegrippen.

> **Bron:** FTOnline / Master Pro: master Geneeskunde (VU Amsterdam), `LessonID=1693`. <br />
> 
> **Auteurs:** Drs. J.J. Sikkens (arts-onderzoeker) · Prof. Dr. Th.P.G.M. de Vries
> (hoogleraar farmacotherapie) · Dr. M.A. van Agtmael (internist-infectioloog). <br />
> 
> **Omvang:** 67 schermen, 8 casus, 43 toetspunten.

<warning>

Doseringen, middelkeuzes en resistentiecijfers volgen **de module zoals
gegeven** (deels gebaseerd op Rang & Dale 2007 en oudere richtlijn-versies).
Eén voorbeeld: het `25-50%` PRSP-cijfer voor Roemenië betreft **2012**-EARS-data.
Voor actueel klinisch handelen; consulteer altijd de huidige bron:
[NHG-Standaarden](https://richtlijnen.nhg.org/),
[SWAB-antibioticaboekje](https://adult.nl.antibiotica.app/),
[Farmacotherapeutisch Kompas](https://www.farmacotherapeutischkompas.nl/). Voor
huisartsgeneeskundig perspectief: zie [Aandoeningen → Luchtweginfecties](/aandoeningen/luchtweginfectie-pneumonie/luchtweginfectie)
en [→ Urineweginfectie](/aandoeningen/urineweginfectie).

</warning>

## Leerdoelen

De student kan:

- de **empirische** therapiekeuze onderbouwen vanuit de verwachte verwekker,
en deze later **gericht** versmallen op basis van kweek + resistentiebepaling.
- de belangrijkste antimicrobiële klassen plaatsen naar aangrijpingspunt
(celwand, eiwitsynthese, DNA, celmembraan) en spectrum.
- per casus een rationele middelkeuze maken volgens het **SMAK-systeem**
(WHO 6-stappenplan), rekening houdend met allergie, interacties en context.
- de resistentiebegrippen **β-lactamase**, **ESBL**, **MRSA** en **PRSP**
uitleggen en koppelen aan de juiste therapeutische consequentie.

## Kernpunten

- **Empirisch → gericht.** Start op de verwachte verwekker; versmal zodra
kweek + gevoeligheid bekend zijn. Onnodig breedspectrum-gebruik drijft
resistentie.
- **Context bepaalt de empirie:** herkomst (PRSP-landen), woonsituatie
(verpleeghuis → ESBL), opnameduur (≥ *2-3 dagen* → hospital-acquired).
- **Fluorchinolonen en carbapenems zijn reserve-middelen**; terughoudend
inzetten om resistentie te sparen.
- **Allergie en interacties sturen de keuze** net zo hard als het spectrum
(penicilline-anafylaxie, miconazol × acenocoumarol, gentamicine × cefalosporine).
- **Resistentiemechanismen kennen = therapie kiezen:** β-lactamase → voeg een
remmer toe (clavulaanzuur) of kies een ongevoelig middel; PRSP → hoog
doseren werkt nog; MRSA → β-lactams zinloos (PBP2A), kies een glycopeptide.
- Therapeutisch doel:

  - infectie **eradiceren** en **complicaties voorkomen** (opname, overlijden,
  weefselinvasie, verspreiding).
  - **symptomen bestrijden** en de patiënt naar tevredenheid laten functioneren.
  - bij grotendeels virale of zelflimiterende beelden (tonsillitis): vooral
  **voorlichting + pijnstilling**, antibiotica zijn de uitzondering.

## Het SMAK-systeem

Elke casus sluit af met een **SMAK**-samenvatting, gebaseerd op het
[WHO 6-stappenplan] <span>

who-6-step

</span>

 :

<table>
<thead>
  <tr>
    <th>
      Letter
    </th>
    
    <th>
      Stap
    </th>
    
    <th>
      Wat
    </th>
  </tr>
</thead>

<tbody>
  <tr>
    <td>
      <strong>
        S
      </strong>
    </td>
    
    <td>
      Situatie
    </td>
    
    <td>
      indicatie + therapeutisch doel
    </td>
  </tr>
  
  <tr>
    <td>
      <strong>
        M
      </strong>
    </td>
    
    <td>
      Mogelijkheden
    </td>
    
    <td>
      niet-medicamenteus + medicamenteuze opties (1e/2e/3e keus)
    </td>
  </tr>
  
  <tr>
    <td>
      <strong>
        A
      </strong>
    </td>
    
    <td>
      Argumentatie
    </td>
    
    <td>
      geschiktheid patiënt: allergie, interacties, contra-indicaties
    </td>
  </tr>
  
  <tr>
    <td>
      <strong>
        K
      </strong>
    </td>
    
    <td>
      Keuze
    </td>
    
    <td>
      definitieve keuze + recept + controleafspraak
    </td>
  </tr>
</tbody>
</table>

## Casus 1: Keelpijn (acute tonsillitis)

<case-patient>
<template v-slot:algemeen="">
<table>
<thead>
  <tr>
    <th>
      <strong>
        kenmerk
      </strong>
    </th>
    
    <th>
      <strong>
        waarde
      </strong>
    </th>
  </tr>
</thead>

<tbody>
  <tr>
    <td>
      <strong>
        patiënt
      </strong>
    </td>
    
    <td>
      vrouw, 25 jaar
    </td>
  </tr>
  
  <tr>
    <td>
      <strong>
        klacht
      </strong>
    </td>
    
    <td>
      <em>
        2 dagen
      </em>
      
       keelpijn, slikklachten, verhoging, malaise
    </td>
  </tr>
  
  <tr>
    <td>
      <strong>
        onderzoek
      </strong>
    </td>
    
    <td>
      <code>
        38,1°C
      </code>
      
      ; fors gezwollen rode tonsillen met wit exsudaat; submandibulaire lymfeklieren
    </td>
  </tr>
  
  <tr>
    <td>
      <strong>
        werkdiagnose
      </strong>
    </td>
    
    <td>
      acute tonsillitis, mogelijk (beginnend) peritonsillair infiltraat
    </td>
  </tr>
</tbody>
</table>
</template>
</case-patient>

<case-quiz>
<case-question>
<template v-slot:question="">

Wat zijn de meest voorkomende verwekkers van een tonsillitis?

</template>

<template v-slot:answer="">

**Virussen** zijn de meest voorkomende verwekker (rhinovirus, adenovirus,
influenza, Epstein-Barrvirus), gevolgd door **bacteriën**: met name
**streptokokken**, vooral *Streptococcus pyogenes* (groep A streptokok).

Minder vaak: *Chlamydophila pneumoniae*, *Mycoplasma pneumoniae*,
*Neisseria gonorrhoeae*. Staphylokokken zijn **geen** typische verwekker.

</template>

<template v-slot:sources="">

- [NHG-Standaard Acute Keelpijn (M11)](https://richtlijnen.nhg.org/standaarden/acute-keelpijn)

</template>
</case-question>

<case-question>
<template v-slot:question="">

Welke middelen zijn eerste keus, áls je besluit antibiotisch te behandelen?

</template>

<template v-slot:answer="">

De behandeling richt zich op de groep A streptokok → **smalspectrum** heeft
de voorkeur:

- **feneticilline** (smalspectrum) `3 dd 500 mg` per os, *7-10 dagen*: eerste keus
- **amoxicilline** (breedspectrum) `3 dd 375 mg` per os, *7-10 dagen*
- **azitromycine** `1 dd 500 mg`, *3 dagen*: goede keus **bij penicilline-allergie**
- **ciprofloxacine** is hier **niet** geïndiceerd

Maar **eerst voorlichting**: een keelinfectie is meestal een onschuldige
virusinfectie die binnen *7 dagen* vanzelf overgaat. Antibiotica bekorten
bij een deel van de bacteriële keelontstekingen de klachtenduur met slechts
*24-48 uur*. Bij pijn: **paracetamol**, op vaste tijden, voldoende hoog.

</template>

<template v-slot:sources="">

- [NHG-Standaard Acute Keelpijn (M11)](https://richtlijnen.nhg.org/standaarden/acute-keelpijn)
- [SWAB: tonsillitis](https://adult.nl.antibiotica.app/node/7047)

</template>
</case-question>

<case-question>
<template v-slot:question="">

Wat is het werkingsmechanisme van penicillinen?

</template>

<template v-slot:answer="">

Penicillinen binden aan **penicillin-binding proteins (PBP's)** en remmen
zo de vorming van **peptidoglycaan-cross-links** in de celwand; daarnaast
**activeren** ze autolytische enzymen in de bacterie. β-lactams zijn
**bactericide**.

Let op het pedantische onderscheid: niet de hele peptidoglycaan-*synthese*
wordt geremd, maar specifiek de cross-linking (transpeptidase-stap).

</template>

<template v-slot:sources="">

- [Naslag → Celwand: penicillinen](#celwand)

</template>
</case-question>

<case-question>
<template v-slot:question="">

Wat is bijzonder aan flucloxacilline en aan clavulaanzuur?

</template>

<template v-slot:answer="">

- **Flucloxacilline** is **smalspectrum** en relatief **β-lactamase-ongevoelig**;
gericht tegen *S. aureus* (MSSA).
- **Clavulaanzuur** (in Augmentin, met amoxicilline) heeft zelf een
β-lactamring maar nauwelijks antibacteriële werking; het **remt
β-lactamase**, zodat amoxicilline weer werkzaam wordt.

De belangrijkste bijwerkingen van penicillinen zijn **allergisch** (niet
direct-toxisch).

</template>
</case-question>
</case-quiz>

### SMAK 1: feneticilline

- **S**: tonsillitis bij volwassene met verdenking peritonsillair infiltraat;
doel: klachtenduur en complicaties verminderen (al meldt de NHG dat
complicatie-preventie beperkt is).
- **M**: voorlichting + pijnstilling; eventueel `feneticilline 3 dd 500 mg`
gedurende *7 dagen*.
- **A**: geen aanwijzingen voor penicilline-allergie; geen interacterende
medicatie; geen atypische verwekkers verwacht.
- **K**: wel behandelen wegens ziek-zijn + verdenking infiltraat; controle
na *1 dag*.

```recipe
R/ Paracetamol tab. 500 mg
da. 40 stuks
S. bij pijn en/of koorts 3 dd 1-2 tabletten innemen, maximaal 6 tabletten per dag

R/ Feneticilline caps. 500 mg
da. 21 stuks
S. 3 dd 1 capsule gedurende 7 dagen.
   Bij voorkeur innemen op een lege maag 1 uur vóór of 2 uur ná de maaltijd. Kuur afmaken!
```

## Casus 2: Pijn bij het plassen (urethritis)

<case-patient>
<template v-slot:algemeen="">
<table>
<thead>
  <tr>
    <th>
      <strong>
        kenmerk
      </strong>
    </th>
    
    <th>
      <strong>
        waarde
      </strong>
    </th>
  </tr>
</thead>

<tbody>
  <tr>
    <td>
      <strong>
        patiënt
      </strong>
    </td>
    
    <td>
      man, 25 jaar, student
    </td>
  </tr>
  
  <tr>
    <td>
      <strong>
        klacht
      </strong>
    </td>
    
    <td>
      enkele weken branderig gevoel bij plassen + afscheiding
    </td>
  </tr>
  
  <tr>
    <td>
      <strong>
        anamnese
      </strong>
    </td>
    
    <td>
      nieuwe vrouwelijke partner, onbeschermde seks; vraagt zich af over SOA
    </td>
  </tr>
  
  <tr>
    <td>
      <strong>
        onderzoek
      </strong>
    </td>
    
    <td>
      geen afwijkingen; nitriet <strong>
        negatief
      </strong>
      
      ; eerstestraals urine <code>
        > 10 leukocyten
      </code>
      
       per gezichtsveld
    </td>
  </tr>
</tbody>
</table>
</template>

<template v-slot:voorgeschiedenis="">

- migraine (sumatriptan)
- allergie: **tetracyclinen** (urticaria)

</template>
</case-patient>

<case-quiz>
<case-question>
<template v-slot:question="">

Welke aandoeningen kunnen deze klachten verklaren?

</template>

<template v-slot:answer="">

**Chlamydia** en **gonorroe**; beide kunnen zich bij mannen presenteren
als urethritis. Bij verhoogd SOA-risico of ongerustheid: **laagdrempelig
ook testen op syfilis, hepatitis C en HIV**.

Een urineweginfectie is bij gezonde jonge mannen ongebruikelijk en minder
waarschijnlijk door de negatieve nitriettest (al niet uitgesloten).

</template>

<template v-slot:sources="">

- [NVDV-richtlijn SOA](https://www.soaaids.nl/nl/professionals/medische-richtlijnen-protocollen)

</template>
</case-question>

<case-question>
<template v-slot:question="">

De PCR is positief voor *Chlamydia trachomatis*. Wat is eerste keus?

</template>

<template v-slot:answer="">

**Azitromycine 1 g eenmalig** is eerste keus bij een ongecompliceerde
chlamydia-infectie. Doxycycline (`2 dd 100 mg`, *7 dagen*) en amoxicilline
zijn alternatieven, maar moeten *7 dagen* gegeven worden; bij deze patiënt
bovendien een **tetracycline-allergie** (doxycycline valt af).

</template>

<template v-slot:sources="">

- [NVDV-richtlijn SOA](https://www.soaaids.nl/nl/professionals/medische-richtlijnen-protocollen)

</template>
</case-question>

<case-question>
<template v-slot:question="">

Welke stellingen over macroliden en tetracyclinen zijn juist?

</template>

<template v-slot:answer="">

- **Clindamycine** is actief tegen **anaëroben** (lincosamide).
- **Doxycycline** is **gecontra-indiceerd bij kinderen < 8 jaar**
(tand-verkleuring, botdepositie).
- **Macroliden** hebben spectrum-overlap met penicillines en zijn inzetbaar
bij penicilline-allergie; ze interacteren via **CYP450** (erytromycine,
claritromycine zijn CYP3A4-remmers).

Niet juist: macroliden zijn vooral **bacteriostatisch** (niet bactericide);
gentamicine is een **aminoglycoside**, geen macrolide; tetracyclinen
interacteren via **chelatie met kationen** (Ca, Mg, Fe; zuivel, antacida),
niet via CYP450.

</template>
</case-question>

<case-question>
<template v-slot:question="">

Een CAP-patiënt krijgt een antibioticum, gaat met ontblote armen in de zon
en krijgt fotodermatitis. Welk middel was dit waarschijnlijk?

</template>

<template v-slot:answer="">

**Doxycycline.** Alle tetracyclinen kunnen **fotosensibiliteit** geven.
Azitromycine, levofloxacine en amoxicilline zijn hier niet mee geassocieerd.

</template>
</case-question>
</case-quiz>

### SMAK 2: azitromycine

- **S**: aangetoonde genitale *Chlamydia trachomatis* bij een man; doel:
infectie bestrijden, complicaties + verspreiding voorkomen.
- **M**: voorlichting, preventie, partnerwaarschuwing (partners tot een
halfjaar terug opsporen); 1e keus `azitromycine 1 g` eenmalig, 2e keus
`doxycycline 2 dd 100 mg`, *7 dagen*.
- **A**: geen contra-indicatie voor macroliden; **wel** tetracycline-allergie
→ doxycycline vermijden; geen relevante interactie azitromycine × sumatriptan.
- **K**: geen controleafspraak nodig.

```recipe
R/ Azitromycine tab. 500 mg
da. 2 stuks
S. eenmalig 2 tabletten tegelijk innemen
```

## Casus 3: Een benauwde bouwvakker (CAP → PRSP)

<case-patient>
<template v-slot:algemeen="">
<table>
<thead>
  <tr>
    <th>
      <strong>
        kenmerk
      </strong>
    </th>
    
    <th>
      <strong>
        waarde
      </strong>
    </th>
  </tr>
</thead>

<tbody>
  <tr>
    <td>
      <strong>
        patiënt
      </strong>
    </td>
    
    <td>
      dhr. Smolarek, 20 jaar, bouwvakker uit Roemenië
    </td>
  </tr>
  
  <tr>
    <td>
      <strong>
        klacht
      </strong>
    </td>
    
    <td>
      <em>
        6 dagen
      </em>
      
       hoesten met geel-groen slijm, hoofdpijn, malaise, toenemende dyspnoe
    </td>
  </tr>
  
  <tr>
    <td>
      <strong>
        onderzoek
      </strong>
    </td>
    
    <td>
      <code>
        38,8°C
      </code>
      
      ; rechts basaal demping, verscherpt ademgeruis met crepiteren
    </td>
  </tr>
  
  <tr>
    <td>
      <strong>
        context
      </strong>
    </td>
    
    <td>
      brengt om de week een weekend in Roemenië door
    </td>
  </tr>
</tbody>
</table>
</template>

<template v-slot:voorgeschiedenis="">

- blanco; 3-4 eenheden alcohol per dag

</template>
</case-patient>

<case-quiz>
<case-question>
<template v-slot:question="">

Wat zijn de drie meest voorkomende verwekkers van een CAP in de eerste lijn
in Nederland?

</template>

<template v-slot:answer="">

- *Streptococcus pneumoniae*
- *Haemophilus influenzae*
- *Mycoplasma pneumoniae*

</template>

<template v-slot:sources="">

- [SWAB-richtlijn CAP](https://swab.nl/nl/cap)

</template>
</case-question>

<case-question>
<template v-slot:question="">

U start amoxicilline (NHG, Acuut hoesten). Wat is de werkzaamheid?

</template>

<template v-slot:answer="">

Amoxicilline is **goed werkzaam tegen S. pneumoniae** en tegen
*H. influenzae* **mits deze geen β-lactamase produceert**; het is **niet
werkzaam tegen Mycoplasma pneumoniae** (atypisch). De empirie richt zich
hier dus vooral op de pneumokok.

</template>

<template v-slot:sources="">

- [NHG-Standaard Acuut hoesten (M78)](https://richtlijnen.nhg.org/standaarden/acuut-hoesten)

</template>
</case-question>

<case-question>
<template v-slot:question="">

Na *3 dagen* geen verbetering. Welke antibiotica dekken alle typische én
atypische verwekkers?

</template>

<template v-slot:answer="">

**Azitromycine** (macrolide) en **doxycycline** (tetracycline); beide
werkzaam tegen *S. pneumoniae*, *Mycoplasma*, *Coxiella*, *Chlamydophila*
én *Legionella*. Daarom switcht u naar `doxycycline 1 dd 100 mg`
(*1e dag 200 mg*), *7 dagen*.

Atypische verwekkers (*Mycoplasma*, *Chlamydophila psittaci/pneumoniae*,
*Coxiella burnetii*, *Legionella*) geven vaak een milder beeld
(m.u.v. *Legionella*); bij therapiefalen is er dus tijd om bij te sturen.

</template>
</case-question>

<case-question>
<template v-slot:question="">

Patiënt blijft ziek. Wat had de context "Roemenië" moeten triggeren?

</template>

<template v-slot:answer="">

Roemenië kent een **hoge proportie penicilline-resistente S. pneumoniae****(PRSP)** (`25-50%`, EARS 2012). Het SWAB-boekje adviseert bij CAP na recent
verblijf in een hoog-PRSP-land een **hoge dosis penicilline**
(`6 dd 2 miljoen eenheden`) of **ceftriaxon 1 dd 2000 mg**. De initiële
empirie was hier dus niet juist.

**Mechanisme PRSP:** de PBP's hebben een lágere, maar niet nul, affiniteit
voor penicillines, dus hoog doseren brengt de weefselconcentratie alsnog
boven de **MIC**. (Contrast met MRSA: PBP2A heeft affiniteit ≈ 0, hoger
doseren is daar zinloos.) Let ook op: doxycycline-resistentie onder
Nederlandse pneumokokken is al `> 10%`.

</template>

<template v-slot:sources="">

- [Naslag → Resistentie: PRSP](#resistentie-kernbegrippen)

</template>
</case-question>

<case-question>
<template v-slot:question="">

Wat moet u éérst weten vóór u bij een ernstige CAP een middel kiest?

</template>

<template v-slot:answer="">

De **ernst** van de pneumonie: te scoren met de **PSI** (Pneumonia
Severity Index) of **AMBU-65**. Het SWAB-boekje geeft per ernstklasse
(mild / matig / ernstig) andere therapeutische opties.

Niet relevant: geslacht, sputumkleur. En nee; niet elke CAP heeft dezelfde
eerste-keuze therapie.

</template>
</case-question>

<case-question>
<template v-slot:question="">

Welke stellingen over cefalosporinen zijn correct?

</template>

<template v-slot:answer="">

- Het werkingsmechanisme is **vergelijkbaar met dat van penicillinen**.
- Cefalosporinen **zijn β-lactam antibiotica**.

Niet juist: latere generaties zijn juist **minder** β-lactamase-gevoelig
(niet meer).

</template>
</case-question>
</case-quiz>

### SMAK 3: empirisch amoxicilline, daarna gericht

- **S**: community-acquired pneumonie; doel: infectie eradiceren, opname /
overlijden voorkomen, dyspnoe bestrijden.
- **M**: voorlichting (hoest kan *2-6 weken* aanhouden); 1e keus
`amoxicilline 3 dd 500 mg`, *5 dagen*; 2e keus `doxycycline 1 dd 100 mg`
(*1e dag 200 mg*), *7 dagen*.
- **A**: geen contra-indicaties; matig alcoholgebruik geen probleem met
amoxicilline.
- **K**: contact bij uitblijven verbetering na *2-3 dagen*.

```recipe
R/ Amoxicilline capsule 500 mg
da. 15
S. 3 dd 1 capsule gedurende 5 dagen. Kuur afmaken.
```

<note>

**Ernstige CAP, tweede lijn:** ingestuurd → ingeschat als ernstig → gestart
met `ceftriaxon 2000 mg 1 dd iv` + `erytromycine 1000 mg 4 dd iv` (atypische
dekking). Sputumkweek toonde een **penicilline- én doxycycline-resistente
pneumokok** (ceftriaxon intermediair); erytromycine gestaakt, ceftriaxon
gecontinueerd (meestal effectief tegen PRSP, behalve bij meningitis wegens
onvoldoende penetratie).

</note>

## Casus 4: Frequent plassen (UWI met weefselinvasie)

<case-patient>
<template v-slot:algemeen="">
<table>
<thead>
  <tr>
    <th>
      <strong>
        kenmerk
      </strong>
    </th>
    
    <th>
      <strong>
        waarde
      </strong>
    </th>
  </tr>
</thead>

<tbody>
  <tr>
    <td>
      <strong>
        patiënte
      </strong>
    </td>
    
    <td>
      mw. Vrolijk, 17 jaar
    </td>
  </tr>
  
  <tr>
    <td>
      <strong>
        klacht
      </strong>
    </td>
    
    <td>
      <em>
        2 dagen
      </em>
      
       frequent kleine beetjes plassen, branderig; sinds vandaag warm + pijn linker flank
    </td>
  </tr>
  
  <tr>
    <td>
      <strong>
        onderzoek
      </strong>
    </td>
    
    <td>
      <code>
        38,1°C
      </code>
      
      ; suprapubische pijn; <strong>
        kloppijn linker nierloge
      </strong>
    </td>
  </tr>
  
  <tr>
    <td>
      <strong>
        urine
      </strong>
    </td>
    
    <td>
      nitriet positief, leukocyten +++, geen erytrocyten
    </td>
  </tr>
</tbody>
</table>
</template>

<template v-slot:voorgeschiedenis="">

- pneumonie; Microgynon '30'
- **anafylactische reactie op penicilline** in voorgeschiedenis

</template>
</case-patient>

<case-quiz>
<case-question>
<template v-slot:question="">

Wat heeft deze patiënte waarschijnlijk?

</template>

<template v-slot:answer="">

Een **urineweginfectie met weefselinvasie**; de koorts en kloppijn in de
nierloge wijzen op weefselinvasie (richting pyelonefritis), niet op een
ongecompliceerde cystitis.

</template>

<template v-slot:sources="">

- [NHG-Standaard Urineweginfecties (M05)](https://richtlijnen.nhg.org/standaarden/urineweginfecties)
- [Aandoeningen → Urineweginfectie](/aandoeningen/urineweginfectie)

</template>
</case-question>

<case-question>
<template v-slot:question="">

Welk middel is eerste keus bij een niet-zwangere vrouw (> 16 jaar)?

</template>

<template v-slot:answer="">

- 1e keus: `ciprofloxacine 2 dd 500 mg`, *7 dagen*
- 2e keus: `amoxicilline/clavulaanzuur 3 dd 500/125 mg`, *10 dagen*
- 3e keus / bij penicilline-overgevoeligheid: `cotrimoxazol 2 dd 960 mg`, *10 dagen*

Bij deze patiënte vervalt amoxicilline/clavulaanzuur wegens
**penicilline-anafylaxie** → ciprofloxacine is geschikt. Fluorchinolonen
zijn **reserve-middelen** (resistentie sparen); de keuze is in de loop der
jaren verschoven van cotrimoxazol/amox-clav naar ciprofloxacine door
toenemende resistentie. Alle antibiotica kunnen de betrouwbaarheid van de
orale anticonceptiepil verminderen; voorlichting is op zijn plaats.

Let op: bij een **man** met weefselinvasie kies je dezelfde middelen, maar<br />


behandel je `14 dagen` in plaats van de *7-10 dagen* bij een vrouw
(trage eradicatie uit prostaatweefsel).

</template>

<template v-slot:sources="">

- [NHG-Standaard Urineweginfecties (M05)](https://richtlijnen.nhg.org/standaarden/urineweginfecties)

</template>
</case-question>

<case-question>
<template v-slot:question="">

Waarom is nitrofurantoïne hier **niet** geïndiceerd?

</template>

<template v-slot:answer="">

Nitrofurantoïne wordt **traag geabsorbeerd en snel renaal geëlimineerd** →
lage plasma-, hoge urineconcentratie. Het mist daardoor de
**weefselpenetratie** om micro-organismen bij weefselinvasie te bereiken.
Prima bij ongecompliceerde cystitis, ongeschikt bij weefselinvasie.

</template>
</case-question>

<case-question>
<template v-slot:question="">

Variant: dhr. de Wit (81 jaar, verpleeghuis, dementie) met een
gecompliceerde UWI met weefselinvasie. Welk aspect stuurt de empirie?

</template>

<template v-slot:answer="">

De **woonsituatie**: verpleeghuisbewoners hebben vaker infecties met
resistente bacteriën, zoals Gram-negatieven met **extended-spectrum
β-lactamase (ESBL)**. Bij ernstig zieke (urosepsis) patiënt waarbij niet
gewacht kan worden: start een middel dat óók ESBL dekt; de enige bewezen
klasse zijn de **carbapenems** (imipenem, meropenem).

</template>
</case-question>

<case-question>
<template v-slot:question="">

Welke middelen werken bacteriostatisch?

</template>

<template v-slot:answer="">

**Trimethoprim, sulfamethoxazol, erytromycine, doxycycline.** Bactericide
(dus níet bacteriostatisch): co-trimoxazol (de combinatie), amoxicilline,
ciprofloxacine, levofloxacine. De klinische relevantie van dit onderscheid
blijkt volgens recente inzichten beperkt.

</template>
</case-question>
</case-quiz>

### SMAK 4: ciprofloxacine

- **S**: UWI met weefselinvasie; doel: eradiceren, ernstige pyelonefritis
voorkomen, symptomen bestrijden.
- **M**: niet-medicamenteus: veel drinken, mictie niet uitstellen, kweek bij
complicatie/falen; medicamenteus zie quiz hierboven.
- **A**: penicilline-allergie → geen amox/clav; ciprofloxacine geschikt;
kleine kans op falen anticonceptiepil → voorlichting.
- **K**: contact bij geen verbetering binnen *2 dagen*; therapie zo nodig
aanpassen op urinekweek.

```recipe
R/ Ciprofloxacine tablet 500 mg
da 14 tabletten
S. 2 dd 1 tablet gedurende 7 dagen. Kuur afmaken!
```

<note>

**Verwekkers UWI:** vooral **E. coli** (`72%` bij ongecompliceerde UWI,
NL-studie 2009). Verder enterokokken, *S. saprophyticus*, *Klebsiella
pneumoniae*, *Proteus mirabilis*. Cranberrysap voorkomt **geen** recidiverende
UWI (Barbosa-Cesnik 2011).

</note>

## Casus 5: Jeuk en afscheiding (candida → trichomonas)

<case-patient>
<template v-slot:algemeen="">
<table>
<thead>
  <tr>
    <th>
      <strong>
        kenmerk
      </strong>
    </th>
    
    <th>
      <strong>
        waarde
      </strong>
    </th>
  </tr>
</thead>

<tbody>
  <tr>
    <td>
      <strong>
        patiënte
      </strong>
    </td>
    
    <td>
      mw. van Bommel, 55 jaar, postmenopauzaal
    </td>
  </tr>
  
  <tr>
    <td>
      <strong>
        klacht
      </strong>
    </td>
    
    <td>
      <em>
        anderhalve week
      </em>
      
       vaginale jeuk + witte brokkelige, niet-riekende afscheiding
    </td>
  </tr>
  
  <tr>
    <td>
      <strong>
        onderzoek
      </strong>
    </td>
    
    <td>
      rode vulva/vaginawand, brokkelige afscheiding; KOH: <strong>
        pseudohyfen
      </strong>
    </td>
  </tr>
</tbody>
</table>
</template>

<template v-slot:voorgeschiedenis="">

- longembolie, hypertensie, dyspepsie
- medicatie: **acenocoumarol**, chloortalidon, omeprazol

</template>
</case-patient>

<case-quiz>
<case-question>
<template v-slot:question="">

Welke diagnose stelt u?

</template>

<template v-slot:answer="">

**Vaginale candidiasis**; de brokkelige witte afscheiding en pseudohyfen
in het KOH-preparaat zijn typerend.

</template>

<template v-slot:sources="">

- [NHG-Standaard Fluor vaginalis (M38)](https://richtlijnen.nhg.org/standaarden/fluor-vaginalis)

</template>
</case-question>

<case-question>
<template v-slot:question="">

Clotrimazol of miconazol; welke past het best bij déze patiënte?

</template>

<template v-slot:answer="">

**Clotrimazol.** Miconazol is een **CYP3A4/CYP2C9-remmer** en versterkt het
effect van **coumarinederivaten** (acenocoumarol): ongewenste interactie.
Clotrimazol heeft géén CYP450-effect en geen interactie met haar medicatie.

Beide kunnen wel **condoomrubber aantasten** (klinische relevantie hier
beperkt: postmenopauzaal, alleen SOA-risico). Orale azolen (fluconazol,
itraconazol) geven meer bijwerkingen + dezelfde acenocoumarol-interactie.

</template>
</case-question>

<case-question>
<template v-slot:question="">

Een jaar later: gele schuimende riekende afscheiding, aardbeiencervix,
pH `4,7`, motiele micro-organismen. Diagnose?

</template>

<template v-slot:answer="">

**Trichomoniasis**; de motiele trichomonaden bij microscopie zijn bewijzend;
de gele schuimende riekende afscheiding en de aardbeiencervix passen erbij.
Behandeling: **metronidazol 2000 mg** **eenmalig per os** (partner mee
behandelen).

</template>
</case-question>

<case-question>
<template v-slot:question="">

Wat moet u de patiënte minimaal vertellen bij metronidazol?

</template>

<template v-slot:answer="">

**Geen alcohol** tijdens en tot *48 uur* na de kuur; risico op een
**disulfiram-achtige reactie** (rood gelaat, bonzende hoofdpijn,
misselijkheid, braken, tachycardie). Nefrotoxiciteit is geen bekende
bijwerking; de interactie met acenocoumarol is hier niet relevant (gebruikt
ze nu niet meer).

</template>
</case-question>

<case-question>
<template v-slot:question="">

Tegen welke micro-organismen werkt metronidazol?

</template>

<template v-slot:answer="">

Breed tegen **anaëroben en protozoa**: *Gardnerella vaginalis*,
*Trichomonas vaginalis*, *Entamoeba histolytica*, *Giardia lamblia*,
*Clostridium difficile*. **Niet** tegen aëroben (*Pseudomonas aeruginosa*,
*Mycobacterium tuberculosis*).

</template>
</case-question>

<case-question>
<template v-slot:question="">

Waarom werkt terbinafine goed tegen onychomycose?

</template>

<template v-slot:answer="">

Terbinafine heeft sterke **keratofilie**; het hoopt zich op in talg, haren,
hoornlaag en nagels en bereikt zo hoge concentraties in de nagel.
Het is overigens een **CYP2D6-remmer** (meerdere interacties) en werkt
fungostatisch op *Candida albicans* (verder fungicide).

</template>
</case-question>
</case-quiz>

### SMAK 5: clotrimazol

- **S**: candida vaginitis; doel: eradiceren + symptomen bestrijden.
- **M**: voorlichting; clotrimazol of miconazol vaginaal (oraal fluconazol/
itraconazol als vaginaal niet verdragen wordt).
- **A**: clotrimazol vermijdt de acenocoumarol-interactie van miconazol; wel
waarschuwen voor verminderde condoombetrouwbaarheid.
- **K**: geen controleafspraak.

```recipe
R/ Clotrimazol tablet voor vaginaal gebruik 500 mg
da 1 tablet
S. 's avonds voor het slapen gaan 1 tablet diep in de schede brengen.
   Let op: kan gedurende de behandeling de betrouwbaarheid van condooms verminderen.
```

## Casus 6: Een rood oog (conjunctivitis / HSV)

<case-patient>
<template v-slot:algemeen="">
<table>
<thead>
  <tr>
    <th>
      <strong>
        kenmerk
      </strong>
    </th>
    
    <th>
      <strong>
        waarde
      </strong>
    </th>
  </tr>
</thead>

<tbody>
  <tr>
    <td>
      <strong>
        patiënt
      </strong>
    </td>
    
    <td>
      dhr. Boor, 62 jaar
    </td>
  </tr>
  
  <tr>
    <td>
      <strong>
        klacht
      </strong>
    </td>
    
    <td>
      <em>
        2 dagen
      </em>
      
       rood linkeroog, 's ochtends dichtgeplakt, pusachtige (geel/groen) afscheiding
    </td>
  </tr>
  
  <tr>
    <td>
      <strong>
        onderzoek
      </strong>
    </td>
    
    <td>
      geen pijn, lichtschuwheid of visusverlies; rechter oog niet aangedaan
    </td>
  </tr>
</tbody>
</table>
</template>

<template v-slot:voorgeschiedenis="">

- hypertensie, diabetes mellitus type 2, contusio cerebri
- medicatie: metformine, enalapril, chloortalidon
- allergie: **penicilline (anafylaxie)**

</template>
</case-patient>

<case-quiz>
<case-question>
<template v-slot:question="">

Welke diagnose is het meest waarschijnlijk?

</template>

<template v-slot:answer="">

**Bacteriële conjunctivitis**; eenzijdig aangedaan en vastgeplakt oog
pleiten hiervoor (al kan het ook viraal). Geen alarmsignalen (pijn,
lichtschuwheid, visusverlies) → een ernstige aandoening als glaucoom is
onwaarschijnlijk.

</template>

<template v-slot:sources="">

- [NHG-Standaard Het rode oog (M57)](https://richtlijnen.nhg.org/standaarden/het-rode-oog)

</template>
</case-question>

<case-question>
<template v-slot:question="">

Welke stellingen over de behandeling zijn juist?

</template>

<template v-slot:answer="">

- **Chlooramfenicol** is een goede eerste keus bij bacteriële conjunctivitis;
niet langer dan *14 dagen* gebruiken (bloedbeeldafwijkingen).
- De meest voorkomende verwekkers zijn **S. aureus** en **S. pneumoniae**.

**Fusidinezuur** is géén goede eerste keus.

</template>
</case-question>

<case-question>
<template v-slot:question="">

Variant: beide ogen, gezwollen oogleden, rode huid, blaasjes die opengaan.
Diagnose en eerste therapie?

</template>

<template v-slot:answer="">

**Herpes simplex conjunctivitis.** Eerste keus is **aciclovir oogzalf**
(lokaal volstaat, geen keratitis). Bij gewenste orale therapie zou
**valaciclovir** een goede keus zijn (betere resorptie dan aciclovir).
Fluoresceïne uitsluiten van de ernstige complicatie **HSV-keratitis**.

</template>
</case-question>

<case-question>
<template v-slot:question="">

Welke stellingen over aciclovir zijn juist?

</template>

<template v-slot:answer="">

- Aciclovir is een **nucleoside-analoog** dat het **virale DNA-polymerase**
remt.
- Het wordt vrijwel alleen **in geïnfecteerde cellen** omgezet in de
werkzame stof (door viraal thymidine-kinase): basis voor de selectiviteit.

Niet juist: aciclovir/valaciclovir/famciclovir hebben juist **zelden**
ernstige bijwerkingen en zijn vooral tegen **HSV/VZV** effectief (niet CMV;
dat is ganciclovir/valganciclovir).

</template>
</case-question>
</case-quiz>

### SMAK 6: aciclovir oogzalf (HSV-variant)

- **S**: herpes simplex conjunctivitis; doel: eradiceren, symptomen
bestrijden, keratitis voorkomen.
- **M**: voorlichting (recidiverend); aciclovir-oogzalf `5 dd` tot *3 dagen*
na herstel.
- **A**: geen interacties met metformine, enalapril of chloortalidon;
goedkoop, veel ervaring.
- **K**: corneabeoordeling met fluoresceïne om de *3 dagen*; verwijs bij
keratitis.

```recipe
R/ Aciclovir oogzalf 3% 30 mg/g
da 1 tube
S. 5 dd 1 cm zalf met tussenpozen van 4 uur aanbrengen in de
   onderste conjunctivaalzak. Behandeling tenminste tot 3 dagen na
   volledige genezing voortzetten.
```

## Bonuscasus 1: Benauwd op de afdeling (HAP)

<case-patient>
<template v-slot:algemeen="">
<table>
<thead>
  <tr>
    <th>
      <strong>
        kenmerk
      </strong>
    </th>
    
    <th>
      <strong>
        waarde
      </strong>
    </th>
  </tr>
</thead>

<tbody>
  <tr>
    <td>
      <strong>
        patiënt
      </strong>
    </td>
    
    <td>
      dhr. de Boer: <em>
        4 dagen
      </em>
      
       opgenomen wegens ontregelde DM2
    </td>
  </tr>
  
  <tr>
    <td>
      <strong>
        klacht
      </strong>
    </td>
    
    <td>
      suf, benauwd, veel hoesten; <code>
        40,2°C
      </code>
      
      , ademfrequentie 32/min
    </td>
  </tr>
  
  <tr>
    <td>
      <strong>
        onderzoek
      </strong>
    </td>
    
    <td>
      rechtsonder verscherpt ademgeruis; <code>
        CRP 202 mg/l
      </code>
      
      , <code>
        leukocyten 18 × 10⁹/l
      </code>
      
      ; X-thorax: infiltraat rechts
    </td>
  </tr>
</tbody>
</table>
</template>

<template v-slot:voorgeschiedenis="">

- DM2, hypertensie, dyslipidemie
- medicatie: lisinopril, simvastatine, metformine, insuline aspart (Novomix)

</template>
</case-patient>

<case-quiz>
<case-question>
<template v-slot:question="">

Is dit een HAP of een CAP?

</template>

<template v-slot:answer="">

**Hospital-acquired pneumonie (HAP)**: een pneumonie die *2-3 dagen* ná
ziekenhuisopname begint, geldt als nosocomiaal.

</template>
</case-question>

<case-question>
<template v-slot:question="">

Hoe verschillen de verwekkers van HAP van die van CAP?

</template>

<template v-slot:answer="">

Bij **HAP** meer kans op **Gram-negatieve staven** (zoals *Pseudomonas
aeruginosa*), *Staphylococcus aureus* en **resistente stammen**; in
ziekenhuizen/verpleeghuizen komen resistente bacteriën vaker voor.

</template>
</case-question>

<case-question>
<template v-slot:question="">

Welke behandeling past bij HAP?

</template>

<template v-slot:answer="">

**Ceftriaxon i.v., eventueel met gentamicine i.v.**; een 3e-generatie
cefalosporine geeft brede Gram-negatieve dekking en is relatief
β-lactamase-ongevoelig; een aminoglycoside voegt synergie + resistentie-
preventie toe. Orale smalspectrum-middelen (amoxicilline, doxycycline,
feneticilline) volstaan niet.

</template>

<template v-slot:sources="">

- [SWAB: nosocomiale pneumonie](https://adult.nl.antibiotica.app/)

</template>
</case-question>

<case-question>
<template v-slot:question="">

Wat moet u extra controleren bij ceftriaxon + gentamicine?

</template>

<template v-slot:answer="">

De **nierfunctie.** Gelijktijdig gebruik van gentamicine en een
cefalosporine vergroot de kans op **nefrotoxiciteit**; gentamicine is ook
in monotherapie nefrotoxisch (en ototoxisch).

</template>
</case-question>

<case-question>
<template v-slot:question="">

Na *2 dagen* verbetering; kweek toont *Klebsiella pneumoniae* (gevoelig voor
amox/clav én ceftriaxon, resistent voor tetracycline + cotrimoxazol). Wat nu?

</template>

<template v-slot:answer="">

**Switch naar amoxicilline/clavulaanzuur (oraal).** Versmal zodra de
verwekker bekend is; onnodig breedspectrum drijft resistentie. Een echt
smalspectrum-middel kan hier niet (alleen amox/clav of ceftriaxon zijn
gevoelig); amox/clav heeft de voorkeur omdat het oraal kan en aan de
switchtherapie-criteria voldoet (stabiel, dalende infectparameters, geen
malabsorptie).

</template>
</case-question>
</case-quiz>

### SMAK 7: ceftriaxon + gentamicine

- **S**: hospital-acquired pneumonie; doel: eradiceren, overlijden
voorkomen, dyspnoe bestrijden.
- **M**: monitoring vitale functies, O2 zo nodig; 1e keus 3e-generatie
cefalosporine i.v. ± aminoglycoside; 2e keus amox/clav i.v. ± aminoglycoside.
- **A**: geen allergieën/interacties met eigen medicatie; gentamicine ×
ceftriaxon-interactie wel monitoren (nierfunctie).
- **K**: visite volgende dag of eerder bij verslechtering. Patiënt weegt
*80 kg*; dosering gentamicine afronden op hele ampullen.

```recipe
R/ Ceftriaxon poeder voor oplossing voor infusie ampul 2000 mg
da. 5 ampullen
S. 1 dd 2000 mg i.v. gedurende 5 dagen, niet tegelijk met
   gentamicine toedienen.

R/ Gentamicine injectievloeistof 40 mg/ml; ampul 10 ml
da. 3 ampullen
S. 1 dd 400 mg i.v. gedurende 3 dagen, niet tegelijk met ceftriaxon
   toedienen.
```

## Bonuscasus 2: Koorts en souffle (endocarditis / MRSA)

<case-patient>
<template v-slot:algemeen="">
<table>
<thead>
  <tr>
    <th>
      <strong>
        kenmerk
      </strong>
    </th>
    
    <th>
      <strong>
        waarde
      </strong>
    </th>
  </tr>
</thead>

<tbody>
  <tr>
    <td>
      <strong>
        patiënt
      </strong>
    </td>
    
    <td>
      dhr. Pinas, 93 jaar
    </td>
  </tr>
  
  <tr>
    <td>
      <strong>
        klacht
      </strong>
    </td>
    
    <td>
      koorts + gewichtsverlies; suf, matig ziek; <code>
        38,8°C
      </code>
    </td>
  </tr>
  
  <tr>
    <td>
      <strong>
        onderzoek
      </strong>
    </td>
    
    <td>
      <strong>
        nieuwe systolische souffle
      </strong>
      
       over apex met uitstraling naar oksel; <code>
        CRP 150 mg/l
      </code>
      
      , leukocytose <code>
        17 × 10⁹/l
      </code>
    </td>
  </tr>
</tbody>
</table>
</template>

<template v-slot:voorgeschiedenis="">

- hypertensie, artrose, femurfractuur (gammanagel), nierfunctiestoornis
- medicatie: amlodipine

</template>
</case-patient>

<case-quiz>
<case-question>
<template v-slot:question="">

Aan welk ziektebeeld denkt u bij koorts + nieuwe souffle + leukocytose?

</template>

<template v-slot:answer="">

**Endocarditis** (infectieus). De combinatie van een infectieus beeld met
een **nieuwe cardiale souffle** is de klassieke trigger. Pericarditis geeft
pericardwrijven (geen souffle), pneumonie en mycotisch aneurysma meestal
geen souffle.

</template>
</case-question>

<case-question>
<template v-slot:question="">

Bloedkweken positief voor **MRSA**. Hoe past u de empirie (`amoxicilline 6 dd 2 g` + `gentamicine 1 dd 3 mg/kg` i.v.) aan?

</template>

<template v-slot:answer="">

**Switch naar** **vancomycine 1000 mg 2 dd i.v.** (glycopeptide). MSSA wordt
meestal met flucloxacilline behandeld, maar **MRSA is ongevoelig voor
β-lactams** (PBP2A). Bepaal na enkele dagen vancomycinespiegels (slechte
nierfunctie) en pas strikte MRSA-isolatie toe (search-and-destroy).

</template>
</case-question>

<case-question>
<template v-slot:question="">

TEE toont een vegetatie op de mitralisklep. Welke Duke-classificatie?

</template>

<template v-slot:answer="">

**Definite endocarditis**; voldoet aan **3 hoofdcriteria** (2 bloedkweken
met *S. aureus*, echografische vegetatie, nieuwe klepinsufficiëntie-souffle)
plus 1 nevencriterium (koorts).

</template>
</case-question>

<case-question>
<template v-slot:question="">

Na *3 weken* vancomycine met therapeutische spiegels: opnieuw positieve
bloedkweken bij een vancomycine-gevoelige *S. aureus*. Verklaring?

</template>

<template v-slot:answer="">

Er zou een lastig te behandelen **metastatisch abces** kunnen zijn. PET-CT
toonde inderdaad een **miltabces** (+ osteomyelitis Th3/Th9, artritis knie).
Na percutane drainage + omzetting naar **daptomycine** (*6 weken*,
Gram-positief, bindt aan de bacteriemembraan) genas patiënt.

</template>
</case-question>
</case-quiz>

## Antimicrobiële middelen: naslag

Aangrijpingspunt bepaalt de klasse. Onderstaande tabellen vatten de
referentiepagina's van de module samen.

### Celwand

β-lactams (penicillinen, cefalosporinen, carbapenems) binden aan PBP's en zijn
**bactericide**; de β-lactamring is essentieel. Resistentie via **β-lactamase**
(ringklieving) of veranderde PBP's (MRSA).

<table>
<thead>
  <tr>
    <th>
      Klasse
    </th>
    
    <th>
      Voorbeelden
    </th>
    
    <th>
      Bijzonderheden
    </th>
  </tr>
</thead>

<tbody>
  <tr>
    <td>
      Smalspectrum penicilline
    </td>
    
    <td>
      feneticilline, benzylpenicilline
    </td>
    
    <td>
      β-lactamase-gevoelig; streptokokken
    </td>
  </tr>
  
  <tr>
    <td>
      Anti-stafylokokken
    </td>
    
    <td>
      flucloxacilline
    </td>
    
    <td>
      β-lactamase-<strong>
        ongevoelig
      </strong>
      
      ; <em>
        S. aureus
      </em>
      
       (MRSA resistent)
    </td>
  </tr>
  
  <tr>
    <td>
      Breedspectrum
    </td>
    
    <td>
      amoxicilline, amox/clavulaanzuur
    </td>
    
    <td>
      clavulaanzuur remt β-lactamase
    </td>
  </tr>
  
  <tr>
    <td>
      Cefalosporinen
    </td>
    
    <td>
      cefazoline (1e gen), ceftriaxon (3e gen)
    </td>
    
    <td>
      latere generaties: meer Gram-neg, minder β-lactamase-gevoelig; risico op <strong>
        ESBL
      </strong>
    </td>
  </tr>
  
  <tr>
    <td>
      Carbapenems
    </td>
    
    <td>
      imipenem (+ cilastatine), meropenem
    </td>
    
    <td>
      reserve; ongevoelig voor de meeste β-lactamasen incl. ESBL
    </td>
  </tr>
  
  <tr>
    <td>
      Glycopeptiden
    </td>
    
    <td>
      vancomycine, teicoplanine
    </td>
    
    <td>
      alleen Gram-pos; <strong>
        MRSA
      </strong>
      
      ; oto-/nefrotoxisch
    </td>
  </tr>
  
  <tr>
    <td>
      Polymyxinen
    </td>
    
    <td>
      colistine, polymyxine B
    </td>
    
    <td>
      alleen Gram-neg; detergentwerking op membraan; neuro-/nefrotoxisch
    </td>
  </tr>
  
  <tr>
    <td>
      Fosfomycine
    </td>
    
    <td>
      fosfomycine (Monuril)
    </td>
    
    <td>
      ongecompliceerde UWI; <strong>
        eenmalige dosering
      </strong>
    </td>
  </tr>
</tbody>
</table>

### Eiwitsynthese

<table>
<thead>
  <tr>
    <th>
      Klasse
    </th>
    
    <th>
      Voorbeelden
    </th>
    
    <th>
      Werking + bijzonderheden
    </th>
  </tr>
</thead>

<tbody>
  <tr>
    <td>
      Macroliden
    </td>
    
    <td>
      erytromycine, azitromycine, claritromycine
    </td>
    
    <td>
      bacteriostatisch; 50S-binding; <strong>
        CYP450-remmer
      </strong>
      
      ; QT-verlenging; bij penicilline-allergie
    </td>
  </tr>
  
  <tr>
    <td>
      Lincosamide
    </td>
    
    <td>
      clindamycine
    </td>
    
    <td>
      <strong>
        anaëroben
      </strong>
      
      , MRSA; risico pseudomembraneuze colitis
    </td>
  </tr>
  
  <tr>
    <td>
      Tetracyclinen
    </td>
    
    <td>
      doxycycline, tetracycline
    </td>
    
    <td>
      bacteriostatisch; <strong>
        CI < 8 jaar
      </strong>
      
       + zwangerschap; <strong>
        fotosensibiliteit
      </strong>
      
      ; chelatie met kationen
    </td>
  </tr>
  
  <tr>
    <td>
      Aminoglycosiden
    </td>
    
    <td>
      gentamicine, tobramycine, amikacine
    </td>
    
    <td>
      bactericide; Gram-neg + synergie met celwand-AB; <strong>
        oto-/nefrotoxisch
      </strong>
    </td>
  </tr>
  
  <tr>
    <td>
      Chlooramfenicol
    </td>
    
    <td>
      chlooramfenicol
    </td>
    
    <td>
      lokaal (oog/oor); 1e keus bacteriële conjunctivitis; niet > <em>
        14 dagen
      </em>
    </td>
  </tr>
  
  <tr>
    <td>
      Fusidinezuur
    </td>
    
    <td>
      fusidinezuur
    </td>
    
    <td>
      Gram-pos (<em>
        S. aureus
      </em>
      
      ); conjunctivitis niet 1e keus
    </td>
  </tr>
</tbody>
</table>

### DNA / foliumzuur

<table>
<thead>
  <tr>
    <th>
      Klasse
    </th>
    
    <th>
      Voorbeelden
    </th>
    
    <th>
      Werking + bijzonderheden
    </th>
  </tr>
</thead>

<tbody>
  <tr>
    <td>
      Sulfonamiden
    </td>
    
    <td>
      co-trimoxazol (Bactrimel)
    </td>
    
    <td>
      remmen foliumzuursynthese (PABA-competitie); <strong>
        CI zwangerschap
      </strong>
      
      ; PJP
    </td>
  </tr>
  
  <tr>
    <td>
      Trimethoprim
    </td>
    
    <td>
      trimethoprim, co-trimoxazol
    </td>
    
    <td>
      remt dihydrofolaatreductase; UWI; geen 1e keus in zwangerschap
    </td>
  </tr>
  
  <tr>
    <td>
      Fluorchinolonen
    </td>
    
    <td>
      ciprofloxacine, levofloxacine, moxifloxacine
    </td>
    
    <td>
      bactericide; remmen DNA-gyrase/topo-IV; <strong>
        reserve
      </strong>
      
      ; tendinitis, QTc; ciprofloxacine: goede prostaatpenetratie
    </td>
  </tr>
</tbody>
</table>

### Antiviraal, antimycotica, overige

<table>
<thead>
  <tr>
    <th>
      Klasse
    </th>
    
    <th>
      Voorbeelden
    </th>
    
    <th>
      Bijzonderheden
    </th>
  </tr>
</thead>

<tbody>
  <tr>
    <td>
      DNA-polymerase-remmers
    </td>
    
    <td>
      aciclovir, valaciclovir, famciclovir
    </td>
    
    <td>
      nucleoside-analoog; HSV/VZV; alleen in geïnfecteerde cel actief
    </td>
  </tr>
  
  <tr>
    <td>
      (breder antiviraal)
    </td>
    
    <td>
      (val)ganciclovir
    </td>
    
    <td>
      ook <strong>
        CMV
      </strong>
      
      ; vaker ernstige bijwerkingen (beenmergdepressie)
    </td>
  </tr>
  
  <tr>
    <td>
      Azolen
    </td>
    
    <td>
      miconazol, clotrimazol, fluconazol, itraconazol
    </td>
    
    <td>
      remmen ergosterolsynthese; <strong>
        fungostatisch
      </strong>
      
      ; hepatotox; CYP-remmers (miconazol ≠ clotrimazol)
    </td>
  </tr>
  
  <tr>
    <td>
      Allylamine
    </td>
    
    <td>
      terbinafine
    </td>
    
    <td>
      keratofilie → onychomycose; CYP2D6-remmer
    </td>
  </tr>
  
  <tr>
    <td>
      Nitrofurantoïne
    </td>
    
    <td>
      nitrofurantoïne (Furabid)
    </td>
    
    <td>
      alleen ongecompliceerde UWI; lage plasma-, hoge urineconcentratie
    </td>
  </tr>
  
  <tr>
    <td>
      Nitro-imidazol
    </td>
    
    <td>
      metronidazol (Flagyl)
    </td>
    
    <td>
      anaëroben + protozoa; <strong>
        disulfiram-reactie
      </strong>
      
       met alcohol
    </td>
  </tr>
  
  <tr>
    <td>
      Lipopeptide
    </td>
    
    <td>
      daptomycine
    </td>
    
    <td>
      Gram-pos incl. MRSA; bindt bacteriemembraan
    </td>
  </tr>
</tbody>
</table>

## Resistentie: kernbegrippen

<warning>

Resistentie verspreidt zich via overdracht van resistente bacteriën, van
genen binnen bacteriën, en tussen bacteriën via **plasmiden** (conjugatie,
m.n. Gram-neg). Onnodig (breedspectrum-)gebruik is de belangrijkste driver;
versmal zodra de verwekker bekend is.

</warning>

<table>
<thead>
  <tr>
    <th>
      Begrip
    </th>
    
    <th>
      Mechanisme
    </th>
    
    <th>
      Therapeutische consequentie
    </th>
  </tr>
</thead>

<tbody>
  <tr>
    <td>
      <strong>
        β-lactamase
      </strong>
    </td>
    
    <td>
      enzym klieft de β-lactamring
    </td>
    
    <td>
      voeg remmer toe (clavulaanzuur) of kies ongevoelig middel
    </td>
  </tr>
  
  <tr>
    <td>
      <strong>
        ESBL
      </strong>
    </td>
    
    <td>
      extended-spectrum β-lactamase; inactiveert ook 3e-gen cefalosporinen (Gram-neg)
    </td>
    
    <td>
      enige bewezen klasse: <strong>
        carbapenems
      </strong>
    </td>
  </tr>
  
  <tr>
    <td>
      <strong>
        MRSA
      </strong>
    </td>
    
    <td>
      extra <strong>
        PBP2A
      </strong>
      
      , affiniteit voor β-lactams ≈ 0
    </td>
    
    <td>
      β-lactams zinloos → <strong>
        glycopeptide
      </strong>
      
       (vancomycine)
    </td>
  </tr>
  
  <tr>
    <td>
      <strong>
        PRSP
      </strong>
    </td>
    
    <td>
      PBP's met lágere, niet nul, affiniteit
    </td>
    
    <td>
      <strong>
        hoog doseren
      </strong>
      
       brengt concentratie boven MIC → werkt nog
    </td>
  </tr>
</tbody>
</table>

**MIC** (Minimal Inhibitory Concentration) = laagste concentratie waarbij een
middel een micro-organisme remt. Bij smal-therapeutische middelen worden
spiegels bepaald: **gentamicine** stuurt op AUC > MIC (top- én dalspiegel),
**vancomycine** op de **dalspiegel** vóór de 4e gift.

**Bactericide vs. bacteriostatisch:** bactericide = *> 99,9%* doden binnen
*18-24 uur*, bacteriostatisch = remmen van groei. In de praktijk is het
onderscheid minder zwart-wit en klinisch vaak van beperkt belang.

<bronnen>

## Bron

- [NHG-Standaard Acute Keelpijn (M11)](https://richtlijnen.nhg.org/standaarden/acute-keelpijn): tonsillitis
- [NHG-Standaard Acuut hoesten (M78)](https://richtlijnen.nhg.org/standaarden/acuut-hoesten): CAP / eerstelijn
- [NHG-Standaard Urineweginfecties (M05)](https://richtlijnen.nhg.org/standaarden/urineweginfecties): UWI met/zonder weefselinvasie
- [NHG-Standaard Fluor vaginalis (M38)](https://richtlijnen.nhg.org/standaarden/fluor-vaginalis): candida / trichomonas
- [NHG-Standaard Het rode oog (M57)](https://richtlijnen.nhg.org/standaarden/het-rode-oog): conjunctivitis
- [SWAB-antibioticaboekje](https://adult.nl.antibiotica.app/node/7047): empirische therapie per indicatie
- [NVDV-richtlijn SOA](https://www.soaaids.nl/nl/professionals/medische-richtlijnen-protocollen): chlamydia / gonorroe
- [Farmacotherapeutisch Kompas](https://www.farmacotherapeutischkompas.nl/): preparaatteksten + werkingsspectrum-tabel
- Rang & Dale, *Pharmacology*, 6e editie 2007, sectie 5: farmacologische grondslag
- De Vries, Henning, van Boxtel, *Farmacotherapie op maat*, 2e druk 2006

</bronnen>