# Casus 2: hooikoorts in de lactatieperiode

> Voorbereidingscasus over een vrouw met hooikoorts die borstvoeding geeft.

> Relevante naslag: [Hooikoorts](/aandoeningen/allergie-hooikoorts/hooikoorts)

## Casus

<case-patient>
<template v-slot:algemeen="">
<table>
<thead>
  <tr>
    <th>
      
    </th>
    
    <th>
      
    </th>
  </tr>
</thead>

<tbody>
  <tr>
    <td>
      <strong>
        naam
      </strong>
    </td>
    
    <td>
      Ilona Jonkers
    </td>
  </tr>
  
  <tr>
    <td>
      <strong>
        leeftijd
      </strong>
    </td>
    
    <td>
      <code>
        30 jaar
      </code>
    </td>
  </tr>
  
  <tr>
    <td>
      <strong>
        geslacht
      </strong>
    </td>
    
    <td>
      vrouw
    </td>
  </tr>
  
  <tr>
    <td>
      <strong>
        burgerlijke staat
      </strong>
    </td>
    
    <td>
      gehuwd
    </td>
  </tr>
  
  <tr>
    <td>
      <strong>
        kinderen
      </strong>
    </td>
    
    <td>
      <code>
        2
      </code>
    </td>
  </tr>
  
  <tr>
    <td>
      <strong>
        beroep
      </strong>
    </td>
    
    <td>
      HR-medewerker
    </td>
  </tr>
  
  <tr>
    <td>
      <strong>
        intoxicaties
      </strong>
    </td>
    
    <td>
      geen
    </td>
  </tr>
  
  <tr>
    <td>
      <strong>
        allergie
      </strong>
    </td>
    
    <td>
      appels, sommige noten, pollen
    </td>
  </tr>
  
  <tr>
    <td>
      <strong>
        zwangerschap/lactatie
      </strong>
    </td>
    
    <td>
      geeft borstvoeding
    </td>
  </tr>
  
  <tr>
    <td>
      <strong>
        overige
      </strong>
    </td>
    
    <td>
      n.v.t.
    </td>
  </tr>
  
  <tr>
    <td>
      <strong>
        positie
      </strong>
    </td>
    
    <td>
      co-assistent huisartsgeneeskunde
    </td>
  </tr>
</tbody>
</table>
</template>

<template v-slot:voorgeschiedenis="">

- Sinds `29 jaar`: eczeem
- Sinds `17 jaar`: hooikoorts en idiopathische lage rugklachten

</template>

<template v-slot:medicatie="">

- Paracetamol `1000 mg` `z.n.`- Vaselinecetomacrogolcrème `2 dd`- Hydrocortisonacetaatzalf `1%` `2 dd`

</template>
</case-patient>

## Essentie huidige bevindingen

- Ilona heeft erg veel last van haar reeds bekende hooikoorts.
- Normaal gesproken ging zij hiermee niet naar de dokter.
- Ze is `5 maanden geleden` bevallen van een tweeling en merkt dat het haar erg zwaar valt.
- De hevige hooikoorts en de zorg voor de tweeling erbij zorgen ervoor dat ze bijna geen slaap meer krijgt.

## Lichamelijk onderzoek

- Algemene indruk: niet-acuut zieke vrouw met rhinitis.
- Wrijft in haar ogen en niest af en toe tijdens het consult.
- Alleen afwijkende bevindingen zijn genoemd; overige bevindingen mogen als normaal worden beschouwd.

## Werkdiagnose

- Hooikoorts met wens voor medicatie.

## Samenvatting

- `30`-jarige lacterende vrouw (tweeling, `5 maanden`), atopisch (eczeem, hooikoorts, orale-allergie <br />


voor appels/noten), met ernstige persisterende hooikoortsklachten die slaap en functioneren <br />


(zorg voor de tweeling) sterk verstoren.
- Werkdiagnose: allergische rinitis (hooikoorts), matig ernstig tot ernstig, in de lactatieperiode, <br />


met medicatiewens.
- Therapeutisch doel: klachtenvrij of zo min mogelijk klachten met herstel van slaap en <br />


functioneren; een keuze die veilig is tijdens borstvoeding.

## Mogelijkheden

- Niet-medicamenteus: pollenadviezen (ramen dicht, zonnebril, niet zelf grasmaaien, <br />


hooikoortsweerbericht), fysiologisch zout als toevoeging.
- Corticosteroïdneusspray: voorkeur bij persisterende/ernstige klachten en bij een verstopte neus; <br />


in de lactatie is **fluticason** eerste keus (lage systemische opname).
- Niet-sederend oraal antihistaminicum: snelle werking; in de lactatie `1e keus loratadine`, <br />

`2e keus cetirizine`.
- Nasaal antihistaminicum (azelastine/levocabastine) of een combinatiepreparaat <br />


(`azelastine/fluticason`) bij onvoldoende effect.

## Argumentatie

- Ernstige, persisterende klachten met verstopte neus en slaapverstoring → corticosteroïdneusspray <br />


heeft de voorkeur (effectiever bij verstopte neus en langdurige klachten).
- Borstvoeding: fluticasonneusspray is `1e keus` (lage systemische opname); is een systemisch middel <br />


nodig, dan loratadine (1e) of cetirizine (2e).
- Vermijd oudere sederende antihistaminica: extra sedatie is ongewenst bij een toch al verstoorde <br />


nachtrust en de zorg voor een tweeling.
- Geef sprayinstructie (van het neustussenschot af spuiten) en leg uit dat de spray pas na enkele <b>



</b>

r
dagen werkt (maximaal effect na *~2 weken*); continu gebruik is effectiever dan "zo nodig".

## Keuze

- Fluticasonpropionaat neusspray `50 microg/dosis`, `1 dd 2 verstuivingen per neusgat` ('s ochtends), <br />


zo nodig tot `2 dd`; consequent gebruiken gedurende het pollenseizoen.
- Eventueel snel effect overbruggen met loratadine `1 dd 10 mg` (veilig bij borstvoeding).
- Pollenadviezen; controle na *4 weken* met expliciete vraag naar tevredenheid en juist gebruik.

```recipe
/**
 * Hooikoorts, lacterende vrouw; persisterende/ernstige klachten + verstopte neus.
 * Corticosteroidneusspray 1e keus in lactatie = fluticason.
 */
R/ fluticasonpropionaat neusspray 50 microg/dosis
Da/ 1 flacon
S/ 1 dd 2 verstuivingen per neusgat 's ochtends; spray van het neustussenschot af

#! snel effect zo nodig: loratadine 1 dd 10 mg (veilig bij borstvoeding)
```

## Vragen bij casus 2

<case-quiz>
<case-question>
<template v-slot:question="">

Waardoor ontstaat een allergische rhinitis?

</template>

<template v-slot:answer="">

Een IgE-gemedieerde (type I) ontsteking van het neusslijmvlies. Na sensibilisatie binden
allergenen (bv. pollen) aan allergeenspecifiek IgE op mestcellen, die degranuleren en
histamine, leukotriënen en prostaglandines vrijgeven. Dit geeft een **vroege fase**
(niezen, jeuk, waterige rinorroe) en een **late fase** (verstopte neus door
slijmvlieszwelling en influx van eosinofielen).

</template>
</case-question>

<case-question>
<template v-slot:question="">

Is het logisch dat patiënte naast een pollenallergie ook een allergie voor appels en noten heeft?

</template>

<template v-slot:answer="">

Ja: dit is het **orale-allergiesyndroom** (pollen-voedselsyndroom). IgE tegen
berkenpollen-eiwit (`Bet v 1`) kruisreageert met homologe eiwitten in appel, noten en wortel.
Bij het eten van rauw fruit geeft dit een jeukend, branderig gevoel aan gehemelte en keel.

</template>
</case-question>

<case-question>
<template v-slot:question="">

Wat is het werkingsmechanisme van fluticason?

</template>

<template v-slot:answer="">

Fluticason is een glucocorticoïd. Het bindt de intracellulaire glucocorticoïdreceptor en
moduleert de gentranscriptie, met een brede anti-inflammatoire werking: minder cytokines,
minder influx en activatie van ontstekingscellen (eosinofielen, mestcellen) en minder
vaatpermeabiliteit. Lokaal op het neusslijmvlies vermindert dit de zwelling en de
hyperreactiviteit. Het effect treedt pas na enkele dagen op.

</template>
</case-question>

<case-question>
<template v-slot:question="">

Wat zijn de belangrijkste bijwerkingen van steroïden neusspray?

</template>

<template v-slot:answer="">

Vooral **lokaal**: neusirritatie, droogheid, korstjes en epistaxis (bloedneus), zelden een
septumperforatie (spray daarom van het neustussenschot af). Soms keelirritatie. Systemische
bijwerkingen zijn zeldzaam bij de aanbevolen dosering.

</template>
</case-question>

<case-question>
<template v-slot:question="">

Patiënte gebruikt al een corticosteroïd voor op de huid, mag zij er dan nog wel een corticosteroïd neusspray bij?

</template>

<template v-slot:answer="">

Ja. Beide zijn lokale corticosteroïden met een lage systemische opname; bij normaal gebruik is
de gezamenlijke systemische belasting gering. Let alleen bij langdurig, uitgebreid gecombineerd
gebruik (huid + neus, en bv. ook inhalatie) op de cumulatieve systemische blootstelling. In deze
casus is er geen bezwaar.

</template>
</case-question>

<case-question>
<template v-slot:question="">

Wat is het atopisch syndroom?

</template>

<template v-slot:answer="">

De **atopische triade**: constitutioneel eczeem, allergische rhinitis/conjunctivitis (hooikoorts)
en astma. Het berust op een erfelijke aanleg tot IgE-gemedieerde sensibilisatie voor inhalatie-
en voedselallergenen; patiënten en hun familie hebben vaak meerdere van deze aandoeningen.

</template>
</case-question>

<case-question>
<template v-slot:question="">

Wat is het werkingsmechanisme van een antihistaminicum en wat is het farmacologisch onderscheid tussen antihistaminica van `1e`- en `2e` generatie?

</template>

<template v-slot:answer="">

Een antihistaminicum is een `H1`-receptorantagonist (inverse agonist): het blokkeert de
`H1`-receptor en remt zo de histamine-effecten (jeuk, niezen, rinorroe, vaatpermeabiliteit).

- `1e generatie` (bv. clemastine, promethazine): lipofiel, passeren de bloed-hersenbarrière →
**sederend** en met anticholinerge bijwerkingen.
- `2e generatie` (cetirizine, loratadine, desloratadine, levocetirizine): hydrofieler en
selectiever, passeren de bloed-hersenbarrière nauwelijks → **niet/nauwelijks sederend**,
langere werkingsduur. Daarom de voorkeur.

</template>
</case-question>
</case-quiz>