# Casus 3: matig atopisch eczeem

> Voorbereidingscasus over een scholier met exacerbatie van matig atopisch eczeem.

> Relevante naslag: [Constitutioneel eczeem](/aandoeningen/jeuk-eczeem/constitutioneel-eczeem)

## Casus

<case-patient>
<template v-slot:algemeen="">
<table>
<thead>
  <tr>
    <th>
      
    </th>
    
    <th>
      
    </th>
  </tr>
</thead>

<tbody>
  <tr>
    <td>
      <strong>
        naam
      </strong>
    </td>
    
    <td>
      Pieter Steen
    </td>
  </tr>
  
  <tr>
    <td>
      <strong>
        leeftijd
      </strong>
    </td>
    
    <td>
      <code>
        14 jaar
      </code>
    </td>
  </tr>
  
  <tr>
    <td>
      <strong>
        geslacht
      </strong>
    </td>
    
    <td>
      man
    </td>
  </tr>
  
  <tr>
    <td>
      <strong>
        beroep
      </strong>
    </td>
    
    <td>
      scholier
    </td>
  </tr>
  
  <tr>
    <td>
      <strong>
        intoxicaties
      </strong>
    </td>
    
    <td>
      geen
    </td>
  </tr>
  
  <tr>
    <td>
      <strong>
        allergie
      </strong>
    </td>
    
    <td>
      hooikoorts
    </td>
  </tr>
  
  <tr>
    <td>
      <strong>
        positie
      </strong>
    </td>
    
    <td>
      co-assistent huisartsgeneeskunde
    </td>
  </tr>
</tbody>
</table>
</template>

<template v-slot:voorgeschiedenis="">

- `14 jaar` geleden: dauwworm / constitutioneel eczeem
- `8 jaar` geleden: astma

</template>

<template v-slot:medicatie="">

- Salbutamol inhalatiepoeder `100 µg` `z.n.` (maximaal `6 dd 1` inhalatie)- Cetirizine `10 mg` `z.n.` (maximaal `1 dd 1` tablet)- Lanettezalf

</template>
</case-patient>

## Essentie huidige bevindingen

- Vorig weekend is Pieter bij de huisartsenpost geweest vanwege sinds `3 weken` bestaande klachten passend bij eczeem.
- Het is momenteel een stressvolle periode vanwege een toetsweek.
- Bij de huisartsenpost heeft Pieter een vette zalf gekregen.

## Lichamelijk onderzoek

- Extremiteiten: aan beide elleboogsplooien en in de knieholten een handpalmgroot gebied met erytheem, schilfering, licht oedeem en wat excoriaties (krabeffecten).
- De hele huid is erg droog.
- Alleen afwijkende bevindingen zijn genoemd; overige bevindingen mogen als normaal worden beschouwd.

## Werkdiagnose

- (Exacerbatie) matig atopisch eczeem (`TIS-score 3-5`).

## Samenvatting

- `14`-jarige jongen, atopisch (astma, constitutioneel eczeem sinds de jeugd), met een exacerbatie <br />


van eczeem in de elleboogplooien en knieholten (erytheem, schilfering, licht oedeem, <br />


excoriaties) op een droge huid, tijdens een stressvolle toetsweek. Kreeg eerder een vette zalf.
- Werkdiagnose: (exacerbatie) matig atopisch eczeem (`TIS 3-5`).
- Therapeutisch doel: jeuk en ontsteking snel terugdringen, de huidbarrière herstellen en <br />


onderhouden, exacerbaties voorkomen en corticosteroïd-bijwerkingen vermijden door gericht <br />


af te bouwen.

## Mogelijkheden

- Niet-medicamenteus: voorlichting, weinig zeep, kort en handwarm douchen, consequent insmeren, <br />


uitlokkers (stress, zweet) aanpakken.
- Indifferente middelen: basis; een droge huid → vette basis/zalf.
- Lokale corticosteroïden volgens stappenplan: matig (`TIS 3-5`) → `klasse-1` (`hydrocortisonacetaat 1%`) <br />

`2 dd` + indifferent middel, na *1-2 weken* naar `1 dd` en afbouwen; bij onvoldoende effect <br />

`klasse-2` (`triamcinolonacetonide 0,1%`).
- Sederend antihistaminicum: alleen kortdurend bij verstoorde nachtrust door jeuk.

## Argumentatie

- Matig eczeem (`TIS 3-5`) → start een `klasse-1-corticosteroïd` `2 dd` + indifferent middel; <br />


verlaag na *1-2 weken* naar `1 dd` en bouw af.
- Lokalisatie elleboog/knieholten (buigzijden, geen gelaat of genitaal) → klasse 1-2 toegestaan; <br />


geen klasse 3 nodig.
- Droge huid → vette basis voor het indifferente middel; breng dat ≥ `1 uur` ná het corticosteroïd aan.
- Adresseer stress als uitlokker en benadruk therapietrouw met het indifferente middel <br />


(corticosteroïd-sparend).
- Contra-indicatie lokaal corticosteroïd is een huidinfectie; daar is hier geen aanwijzing voor <br />


(geen pustels of gele korstjes).

## Keuze

- Hydrocortisonacetaat `1%` (klasse 1) `2 dd` op de aangedane huid; na *1-2 weken* `1 dd` en <br />


afbouwen volgens schema. Indifferent middel (vette basis) `1-2 dd` en na het douchen.
- Voorlichting (corticofobie wegnemen) en stresshantering; controle na *1-2 weken*; bij <br />


onvoldoende effect over op klasse 2.

```recipe
/**
 * Matig atopisch eczeem (TIS 3-5), 14 jr, droge huid, buigzijden.
 * Klasse-1 + indifferent middel; na 1-2 weken 1 dd, daarna afbouwen.
 */
R/ hydrocortisonacetaat creme 1%
Da/ 1 tube 30 g
S/ 2 dd dun op de aangedane huid; na 1-2 weken 1 dd, daarna afbouwen

R/ vaselinecetomacrogolcreme
Da/ tubes van 100 g
S/ 1-2 dd en na douchen ruim insmeren; minimaal 1 uur na het corticosteroid
```

## Vragen bij casus 3

<case-quiz>
<case-question>
<template v-slot:question="">

Is dit een type `1`, `2`, `3` of `4` reactie volgens de indeling van Gell and Coombs?

</template>

<template v-slot:answer="">

Geen enkelvoudige reactie. De atopische sensibilisatie die eraan ten grondslag ligt is
**type I** (IgE), maar de eczemateuze huidontsteking zelf is een **type IV** (T-cel-gemedieerde,
vertraagde) reactie. Constitutioneel eczeem combineert dus type I (sensibilisatie) en type IV
(huidontsteking).

</template>
</case-question>

<case-question>
<template v-slot:question="">

Hoe werken dermale corticosteroïden?

</template>

<template v-slot:answer="">

Een lokaal glucocorticoïd bindt de glucocorticoïdreceptor en moduleert de gentranscriptie. Dat
geeft vier effecten:

- anti-inflammatoir (minder cytokines en ontstekingscellen, apoptose van eosinofielen)
- anti-proliferatief (remming van de celdeling)
- anti-prurigineus (jeukremming)
- vasoconstrictie (minder roodheid en oedeem)

</template>
</case-question>

<case-question>
<template v-slot:question="">

Wat zijn de belangrijkste bijwerkingen van dermale corticosteroïden?

</template>

<template v-slot:answer="">

**Lokaal** (vooral bij sterke preparaten, langdurig gebruik en in gelaat/plooien): huidatrofie,
striae, teleangiëctasieën, hypopigmentatie, periorale dermatitis/acne. **Systemisch** (zeldzaam,
bij langdurig en uitgebreid gebruik van sterke preparaten): cortisolsuppressie; bij kinderen
groeiremming.

</template>
</case-question>

<case-question>
<template v-slot:question="">

Welke andere toedieningsvormen van corticosteroïden kennen we nog meer?

</template>

<template v-slot:answer="">

Oraal/systemisch (tabletten, bv. prednisolon), inhalatie (`ICS`, bv. fluticason bij astma),
nasaal (neusspray), oogdruppels, rectaal (klysma/zetpil), parenteraal (i.m./i.v.) en
intra-articulair.

</template>
</case-question>

<case-question>
<template v-slot:question="">

Wat voor invloed heeft stress op eczeem? En wat kan je doen om dit effect te verminderen?

</template>

<template v-slot:answer="">

Stress verergert eczeem (via de neuro-immuun/HPA-as, meer jeuk en een sterkere jeuk-krabcyclus,
en minder therapietrouw). Aanpak: voorlichting, stresshantering en ontspanning, slaaphygiëne, de
jeuk-krabcyclus doorbreken (nagels kort, koelen) en therapietrouw met de indifferente middelen
bevorderen. Rond een toetsweek extra aandacht.

</template>
</case-question>

<case-question>
<template v-slot:question="">

Waarom mogen klasse `3` corticosteroïden niet in het gelaat of in de lichaamsplooien gesmeerd worden?

</template>

<template v-slot:answer="">

Daar is de huid dun en de penetratie hoog (in plooien bovendien occlusie), waardoor het risico op
lokale bijwerkingen (atrofie, striae, teleangiëctasieën, periorale dermatitis) en op systemische
opname sterk toeneemt. In gelaat, oksels, liezen en genitaal daarom alleen `klasse 1-2`.

</template>
</case-question>

<case-question>
<template v-slot:question="">

Een probleem dat zich bij gebruik van corticosteroïden kan voordoen is tachyfylaxie. Wat is dit en wat heeft dit te maken met pulsschema's (wisselschema's) bij het gebruik van corticosteroïden?

</template>

<template v-slot:answer="">

Tachyfylaxie is een afnemend effect bij continu gebruik (o.a. door afname van de respons /
receptordownregulatie). Door het corticosteroïd niet continu maar in een **pulse-/wisselschema**
te geven (bv. klasse-2 `1 dd op 2-4 dagen per week`, of afbouwen door steeds meer dagen over te
slaan) blijft de gevoeligheid behouden: behoud van effect met minder bijwerkingen.

</template>
</case-question>

<case-question>
<template v-slot:question="">

Wat is het effect van (topische) glucocorticosteroïden en antihistamines op het milieu?

</template>

<template v-slot:answer="">

Beide zijn persistente, slecht biologisch afbreekbare stoffen die via uitscheiding en via
afspoelen of weggooien in het afvalwater en uiteindelijk in het oppervlaktewater terechtkomen.
Ze passeren rioolwaterzuiveringen deels onveranderd; corticosteroïden hebben (endocriene)
ecotoxische effecten op waterorganismen.

</template>
</case-question>

<case-question>
<template v-slot:question="">

Wat kan je doen om de milieu-impact van topische glucocorticosteroïden te verminderen?

</template>

<template v-slot:answer="">

Niet over-voorschrijven: de juiste hoeveelheid via vingertopeenheden en een passende tubegrootte,
en alleen op indicatie. Restanten laten inleveren bij de apotheek (niet door gootsteen of toilet).
Therapietrouw bevorderen zodat minder herhaalrecepten nodig zijn, en indifferente middelen
corticosteroïd-sparend inzetten.

</template>
</case-question>
</case-quiz>