# Casus 4: anafylactische reactie na diclofenac

> Voorbereidingscasus over een acute anafylactische reactie na inname van diclofenac.

> Relevante naslag: [Geneesmiddelallergie](/aandoeningen/allergie-hooikoorts/geneesmiddelallergie)

## Casus

<case-patient>
<template v-slot:algemeen="">
<table>
<thead>
  <tr>
    <th>
      
    </th>
    
    <th>
      
    </th>
  </tr>
</thead>

<tbody>
  <tr>
    <td>
      <strong>
        naam
      </strong>
    </td>
    
    <td>
      Rosie de Zee
    </td>
  </tr>
  
  <tr>
    <td>
      <strong>
        leeftijd
      </strong>
    </td>
    
    <td>
      <code>
        36 jaar
      </code>
    </td>
  </tr>
  
  <tr>
    <td>
      <strong>
        geslacht
      </strong>
    </td>
    
    <td>
      vrouw
    </td>
  </tr>
  
  <tr>
    <td>
      <strong>
        beroep
      </strong>
    </td>
    
    <td>
      docent
    </td>
  </tr>
  
  <tr>
    <td>
      <strong>
        intoxicaties
      </strong>
    </td>
    
    <td>
      alcohol incidenteel (max <code>
        3 EH/wk
      </code>
      
      ), roken gestopt sinds <code>
        5 jaar
      </code>
    </td>
  </tr>
  
  <tr>
    <td>
      <strong>
        allergie
      </strong>
    </td>
    
    <td>
      hooikoorts
    </td>
  </tr>
  
  <tr>
    <td>
      <strong>
        positie
      </strong>
    </td>
    
    <td>
      dienstdoende huisarts
    </td>
  </tr>
</tbody>
</table>
</template>

<template v-slot:voorgeschiedenis="">

- Sinds `9 jaar`: migraine
- Sinds `5 jaar`: dysmenorroe

</template>

<template v-slot:medicatie="">

- Ethinylestradiol/levonorgestrel `30/150 µg` `1 dd 1`- Paracetamol `1000 mg` `z.n.` (maximaal `4 dd`)

</template>
</case-patient>

## Essentie huidige bevindingen

- Mw. De Zee komt samen met haar partner bij de dienstdoende huisarts wegens sinds ca. `30 minuten` acuut ontstane jeuk en roodheid over het gehele lichaam, 'galbulten' en toenemende zwellingen in het gezicht.
- Daarnaast voelt ze zich misselijk en heeft ze buikkrampen.
- Ze geeft aan benauwd te zijn.
- Haar partner vermeldt dat ze vanmiddag bij haar eigen huisarts is geweest in verband met pijn tijdens de menstruatie, waarvoor zij diclofenac heeft gekregen.
- De klachten begonnen snel na het innemen hiervan.

## Lichamelijk onderzoek

- Pols `90/min` regulair, `RR 98/62 mmHg`, ademhalingsfrequentie `24/min`, saturatie `97%`, temp `37,6 °C`.
- Algemene indruk: zieke, mild dyspnoïsche vrouw.
- Hart: `S1S2`, geen souffles.
- Longen: normaal ademgeruis, iets verlengd expirium met expiratoir piepen.
- Buik: soepele, maar drukpijnlijke buik.
- Alleen afwijkende bevindingen zijn genoemd; overige bevindingen mogen als normaal worden beschouwd.

## Werkdiagnose

- Anafylactische reactie na gebruik diclofenac.

## Samenvatting

- `36`-jarige vrouw (atopie: hooikoorts) die ~`30 min` na inname van diclofenac acuut <br />


gegeneraliseerde urticaria, gelaatsangio-oedeem, misselijkheid/buikkrampen en dyspneu <br />


(expiratoir piepen) ontwikkelt, met `RR 98/62 mmHg`, pols `90/min`, AF `24/min`.
- Werkdiagnose: anafylactische reactie na diclofenac (NSAID).
- Therapeutisch doel: de reactie acuut couperen en progressie naar ademweg- of circulatiefalen <br />


voorkomen; daarna recidief voorkomen (NSAID's vermijden + vastleggen) en een veilig <br />


alternatief regelen.

## Mogelijkheden

- Acuut, volgens **ABCDE** ("treat first what kills first"): stop de blootstelling, adrenaline IM, <br />


ambulance A1, zo nodig salbutamol (bronchospasme) en vocht (shock).
- Aanvullend ná adrenaline: een tweede-generatie antihistaminicum bij huidklachten.
- Lange termijn: `2` adrenaline-auto-injectoren met instructie; NSAID's vermijden en vastleggen in <br />


het HIS; een alternatief analgeticum (paracetamol).

## Argumentatie

- Diagnose anafylaxie: acuut begin, huid-/slijmvliesklachten (urticaria, angio-oedeem) plus <br />


ademweg (dyspneu/piepen), circulatie (`RR 98/62`, neiging tot hypotensie) en GI-klachten → <br />


meerdere systemen betrokken → adrenaline geïndiceerd.
- Adrenaline IM is de hoeksteen: `α1` (vasoconstrictie → bloeddruk omhoog, minder mucosaal oedeem), <br />

`β1` (cardiale output) en `β2` (bronchodilatatie, minder mestcelmediatoren). IM heeft voorkeur <br />


(sneller dan SC, veiliger dan IV).
- De NSAID-reactie is meestal een pseudo-allergie via `COX-1`-remming en daardoor kruisreactief → <br />


vermijd NSAID's klasse-breed, niet alleen diclofenac.
- Houd rekening met een **bifasische reactie** → observatie *4-6 uur* in het ziekenhuis.

## Keuze

- Adrenaline `0,5 mg` (= `0,5 ml` van `1 mg/ml`) **IM** anterolateraal in het bovenbeen, <br />


herhaal z.n. na `5-15 min`; bel een ambulance (A1).
- Bij bronchospasme salbutamol; bij shock ringerlactaat of NaCl `0,9%`; ná adrenaline een <br />


2e-generatie antihistaminicum bij persisterende huidklachten.
- Na herstel: `2` adrenaline-auto-injectoren met instructie; leg de overgevoeligheid voor NSAID's <br />


vast in het HIS; paracetamol als alternatief analgeticum.

```recipe
/**
 * Anafylaxie na diclofenac (NSAID), volwassene. Spoed: adrenaline IM.
 */
R/ adrenaline injectievloeistof 1 mg/ml, ampul 1 ml
Da/ 1 ampul
S/ 0,5 mg (= 0,5 ml) IM anterolateraal bovenbeen; herhaal z.n. na 5-15 min

#! bel ambulance A1; na herstel 2 adrenaline-auto-injectoren + gebruiksinstructie
```

## Vragen bij casus 4

<case-quiz>
<case-question>
<template v-slot:question="">

Waar kun je informatie vinden over de richtlijn handelen in spoedeisende situaties in de huisartsgeneeskunde?

</template>

<template v-slot:answer="">

In de **NHG-Behandelrichtlijn Geneesmiddelen en zuurstof in spoedeisende situaties**
(hoofdstuk Anafylaxie). Die volgt de ABCDE-systematiek en bevat de medicatietabellen voor
o.a. adrenaline.

</template>

<template v-slot:sources="">

- [NHG-Behandelrichtlijn Geneesmiddelen en zuurstof in spoedeisende situaties](https://richtlijnen.nhg.org/behandelrichtlijnen/geneesmiddelen-en-zuurstof-spoedeisende-situaties)

</template>
</case-question>

<case-question>
<template v-slot:question="">

Bij welke oorzaken komt een anafylactische reactie het meest vaak voor?

</template>

<template v-slot:answer="">

De meest voorkomende oorzaken zijn:

- voedsel (noten, pinda's, schaal- of schelpdieren)
- insectenbeten (wespensteek)
- geneesmiddelen (o.a. antibiotica en NSAID's), inclusief kruisovergevoeligheid

</template>
</case-question>

<case-question>
<template v-slot:question="">

Wat zijn de voordelen en nadelen van het intraveneus toedienen van medicatie vergeleken met intramusculair?

</template>

<template v-slot:answer="">

**IM (voorkeur bij anafylaxie):** snel een effectieve plasmaspiegel (na *3-5 min*), eenvoudig en
veilig toe te dienen, weinig kans op overdosering of ernstige aritmieën.
**IV:** werkt direct, maar geeft een groot risico op overdosering, ernstige aritmieën en
hypertensieve pieken; vereist monitoring en ervaring. In de huisartspraktijk daarom **niet**
aangewezen voor adrenaline; IM heeft de voorkeur (subcutaan is te traag en onbetrouwbaar).

</template>
</case-question>

<case-question>
<template v-slot:question="">

Wat zijn urticaria, en wat is de pathofysiologie?

</template>

<template v-slot:answer="">

Urticaria (galbulten/netelroos) zijn vluchtige, jeukende, verheven kwaddels met roodheid.
Pathofysiologie: mestceldegranulatie geeft histamine (en andere mediatoren) vrij → vasodilatatie
en verhoogde vaatpermeabiliteit → vochtlekkage in de dermis (de kwaddel) en prikkeling van
sensibele zenuwen (jeuk). Bij anafylaxie is dit IgE-gemedieerd (type I).

</template>
</case-question>

<case-question>
<template v-slot:question="">

De patiënt vertoont anafylactische verschijnselen. NSAID's kunnen ook benauwdheid geven zonder dat daarbij een anafylactische reactie optreedt. Op welke manier, anders dan allergie, kunnen NSAID's benauwdheid veroorzaken?

</template>

<template v-slot:answer="">

Via **COX-1****-remming** (pseudo-allergie, geen IgE): minder `PGE2` en een verschuiving van
arachidonzuur naar de lipoxygenase-route → meer cysteinyl-leukotriënen → bronchoconstrictie
(NSAID-verergerde luchtwegziekte / AERD). Dit is een farmacologisch, dosisafhankelijk effect
dat al bij de eerste blootstelling kan optreden.

</template>
</case-question>

<case-question>
<template v-slot:question="">

Als de patiënt allergisch is voor diclofenac, kan hij/zij dan de volgende keer zonder problemen ibuprofen of naproxen gebruiken?

</template>

<template v-slot:answer="">

Meestal **niet**. Als het een `COX-1`-gemedieerde (pseudo-allergische) reactie is, is die
kruisreactief over álle klassieke NSAID's → ook ibuprofen en naproxen vermijden. Veiliger is
paracetamol of, na beoordeling, een selectieve `COX-2`-remmer. Alleen bij een bewezen, op één
specifiek NSAID gerichte IgE-allergie kan een chemisch ongerelateerd NSAID mogelijk zijn
(beoordeling in de 2e lijn). Praktisch: vermijd NSAID's en kies paracetamol.

</template>
</case-question>
</case-quiz>