# Casus 1: anticonceptievraag bij adolescent

> Voorbereidingscasus over een 17-jarige met wens voor een betrouwbaar anticonceptivum.

> Relevante naslag: [Anticonceptie](/aandoeningen/anticonceptie-dysmenoroe/anticonceptie)

## Casus

<case-patient>
<template v-slot:algemeen="">
<table>
<thead>
  <tr>
    <th>
      
    </th>
    
    <th>
      
    </th>
  </tr>
</thead>

<tbody>
  <tr>
    <td>
      <strong>
        naam
      </strong>
    </td>
    
    <td>
      Kim Jansen
    </td>
  </tr>
  
  <tr>
    <td>
      <strong>
        leeftijd
      </strong>
    </td>
    
    <td>
      <code>
        17 jaar
      </code>
    </td>
  </tr>
  
  <tr>
    <td>
      <strong>
        geslacht
      </strong>
    </td>
    
    <td>
      vrouw
    </td>
  </tr>
  
  <tr>
    <td>
      <strong>
        beroep
      </strong>
    </td>
    
    <td>
      scholier
    </td>
  </tr>
  
  <tr>
    <td>
      <strong>
        intoxicaties
      </strong>
    </td>
    
    <td>
      alcohol <code>
        2 EH/week
      </code>
    </td>
  </tr>
  
  <tr>
    <td>
      <strong>
        allergie
      </strong>
    </td>
    
    <td>
      -
    </td>
  </tr>
  
  <tr>
    <td>
      <strong>
        positie
      </strong>
    </td>
    
    <td>
      coassistent huisartsgeneeskunde
    </td>
  </tr>
</tbody>
</table>
</template>

<template v-slot:medicatie="">

- Geen

</template>
</case-patient>

## Essentie huidige bevindingen

- Kim komt op het spreekuur vanwege haar vraag naar een betrouwbaar anticonceptivum.
- Zij heeft zich nog niet echt verdiept in alle mogelijkheden en vraagt deze te laten voorleggen zodat ze een weloverwogen keuze kan maken.
- Na het horen van de mogelijkheden wil ze liever niet iets waarbij ze geprikt moet worden of waarbij er iets wordt ingebracht in het lichaam.

## Lichamelijk onderzoek

- `BMI 22`
- Pols `72/min`, `RR 115/65`
- Alleen afwijkende bevindingen zijn genoemd; overige bevindingen mogen als normaal worden beschouwd.

## Werkdiagnose

- `17-jarige` vrouw met wens voor anticonceptie.

## Samenvatting

- Kim Jansen (`17`), gezonde scholier, vraagt om een betrouwbaar anticonceptivum en wil de <br />


mogelijkheden afwegen.
- Na voorlichting: voorkeur voor een methode zonder prik (prikpil) en zonder inbrengen <br />


(implantaat, spiraal). Dat houdt orale of barrièremethoden over.
- Geen contra-indicaties: niet-roker, `BMI 22`, `RR 115/65`, geen migraine, geen VTE/HVZ-anamnese, <br />


geen mammacarcinoom of leverziekte. Alcohol `2 EH/week`, geen allergieën, geen medicatie.
- Soa-preventie apart adresseren: alleen condooms beschermen tegen soa's, los van de <br />


anticonceptiekeuze.
- Therapeutisch doel:

  - betrouwbare zwangerschapspreventie met een methode die past bij haar wens (oraal, geen prik, <br />
  
  
  geen inbrengen) en bij haar therapietrouw, met acceptabele bijwerkingen en zonder vermijdbaar <br />
  
  
  VTE-/HVZ-risico.
  - soa-risico expliciet bespreken en condoomgebruik aanraden naast de gekozen methode.

## Mogelijkheden

Richtlijn: [NHG-Standaard Anticonceptie](https://richtlijnen.nhg.org/standaarden/anticonceptie).

### Niet-medicamenteus

- Condoom: enige methode die ook tegen soa's beschermt; betrouwbaarheid als enige methode is lager <br />


(gebruiksfouten), dus geschikt als aanvulling, niet als enige anticonceptie bij haar wens.
- Methoden op basis van vruchtbare dagen of barrière (pessarium): minder betrouwbaar, vereisen <br />


discipline; passen niet bij de wens naar een betrouwbare methode.

### Medicamenteus

Gezien haar voorkeur (oraal, geen prik, geen inbrengen) blijven twee orale opties over:

1. Combinatiepil: oestrogeen + progestageen. Eerste keus `ethinylestradiol/levonorgestrel 30/150 microg`.
2. Pil met alleen progestageen (desogestrel `75 microg`): oestrogeenvrij, geen stopweek.

Niet passend bij haar wens, dus afgevallen: implantaat en hormoon-/koperspiraal (inbrengen), <br />


prikpil (prik; bovendien liever niet `< 18 jaar` vanwege botdichtheid).

## Argumentatie

### Effectiviteit

- Combinatiepil en desogestrel zijn bij goed gebruik allebei betrouwbaar (perfect use kans op <br />


zwangerschap `< 0,5%` per jaar volgens de NHG-betrouwbaarheidsindeling). Therapietrouw is <br />


doorslaggevend; bij dagelijkse inname is de keuze tussen beide vooral een afweging van <br />


bijwerkingen en bloedingspatroon.
- De combinatiepil geeft een regelmatige onttrekkingsbloeding (voorspelbaar, vaak gewenst door <br />


adolescenten); desogestrel geeft vaak een onregelmatig of uitblijvend bloedingspatroon.

### Veiligheid, contra-indicaties en interacties

- Geen oestrogeen-contra-indicatie aanwezig: ze rookt niet, is `< 35 jaar`, heeft geen migraine met <br />


aura, geen VTE/HVZ-anamnese, geen mammacarcinoom of ernstige leverfunctiestoornis. Combinatiepil <br />


is dus toegestaan.
- VTE-risico van de standaard combinatiepil is laag en het laagst binnen de combinatiepillen: <br />


toename van ongeveer `0,3` naar `0,7` trombose per `1000` vrouwen per jaar bij <br />

`EE/levonorgestrel 30/150 microg`; andere progestagenen geven een sterkere risicotoename.
- HVZ-risico (myocardinfarct, ischemisch `CVA`) is bij een gezonde niet-rokende `17-jarige`:br
verwaarloosbaar verhoogd.
- Geen relevante interacties: ze gebruikt geen leverenzyminducerende medicatie en geen lamotrigine.
- Standaardkeuze is `EE/levonorgestrel 30/150 microg`; `20 microg EE` niet automatisch als eerste <br />


keus, omdat minder oestrogeen vaker spotting geeft.

## Keuze

### Niet-medicamenteus

- Bespreek soa-risico en adviseer condoomgebruik naast de pil (pil beschermt niet tegen soa's).
- Leg uit: vaste inname-routine, vergeten-pilregel en wanneer noodanticonceptie nodig is.

### Medicamenteus

- Start `ethinylestradiol/levonorgestrel 30/150 microg`, `1 dd 1 tablet`, `21 dagen`, daarna <br />

`7 dagen` stopweek.
- Bij start op dag `1` van de menstruatie direct betrouwbaar; bij start op dag `2-5` aanvullend <br />

`7 dagen` condoom.

```recipe
R/ ethinylestradiol/levonorgestrel tablet 30/150 microg
S/ 1 dd 1 tablet gedurende 21 dagen, daarna 7 dagen stopweek; start op dag 1 van de menstruatie
Da/ 13 strips van 21 tabletten

#! bij start dag 2-5 of switch buiten schema: 7 dagen condoom
#! condoom blijft nodig tegen soa's
```

### Controle

- Controle na `3 maanden` alleen bij bijwerkingen, twijfel of wens; bespreek dan tevredenheid, <br />


bloedingspatroon, stemming, gewicht, libido en gebruiksfouten.
- Eerder contact bij tekenen van trombose (eenzijdig pijnlijk/gezwollen been, plotse kortademigheid <br />


of pijn op de borst), migraine met aura die nieuw ontstaat, of bij twijfel over zwangerschap.
- Spotting in de eerste `3 maanden` is meestal onschuldig; afwachten, op indicatie zwangerschap en <br />


soa uitsluiten.

## Vragen bij casus 1

<case-quiz>
<case-question>
<template v-slot:question="">

Hoe werkt de anticonceptiepil?

</template>

<template v-slot:answer="">

De combinatiepil werkt via drie mechanismen, met onderdrukking van de ovulatie als belangrijkste:

- **Ovulatieremming**: het oestrogeen (ethinylestradiol) en progestageen onderdrukken via <br />


negatieve terugkoppeling de hypofysaire afgifte van `FSH` en `LH`; zonder `LH`-piek geen <br />


ovulatie.
- **Cervixslijm**: het progestageen maakt het cervixslijm taai en ondoordringbaar voor <br />


spermatozoa.
- **Endometrium**: het endometrium wordt minder geschikt voor innesteling.

De pil met alleen progestageen (desogestrel `75 microg`) remt ook de ovulatie; de klassieke <br />


minipil (alleen levonorgestrel/lynestrenol) werkt vooral via cervixslijm en endometrium en remt <br />


de ovulatie maar deels, wat smallere foutmarge geeft.

</template>

<template v-slot:sources="">

- [NHG-Standaard Anticonceptie](https://richtlijnen.nhg.org/standaarden/anticonceptie)
- [Farmacotherapeutisch Kompas: anticonceptie, hormonale](https://www.farmacotherapeutischkompas.nl/bladeren/indicatieteksten/anticonceptie__hormonale)

</template>
</case-question>

<case-question>
<template v-slot:question="">

Welke (relatieve) contra-indicaties zijn er voor het voorschrijven van een combinatiepreparaat?

</template>

<template v-slot:answer="">

De contra-indicaties hangen vooral samen met de oestrogeencomponent en het tromboserisico.

**Absoluut (geen combinatiepreparaat):**

- eerdere `DVT`/longembolie of bekende trombofilie
- ischemische hart- en vaatziekte of hoog `HVZ`-risico
- migraine met aura én roken
- actueel of doorgemaakt mammacarcinoom
- ernstige leverfunctiestoornis
- roken én leeftijd `> 35 jaar`

**Relatief (afwegen, vaak liever progestageenmethode of spiraal):**

- leeftijd `> 35 jaar` met andere `HVZ`-risicofactoren
- migraine met aura bij niet-rokende vrouw (liever progestageenmethode of spiraal)
- migraine zonder aura
- `BRCA`-mutatie of belaste familieanamnese mammacarcinoom (leeftijd `25-35 jaar`)
- borstvoeding `< 6 weken` post partum
- gebruik van leverenzyminducerende medicatie of lamotrigine

Bij Kim zijn geen van deze aanwezig, dus de combinatiepil is toegestaan.

</template>

<template v-slot:sources="">

- [NHG-Standaard Anticonceptie](https://richtlijnen.nhg.org/standaarden/anticonceptie)
- [Farmacotherapeutisch Kompas: ethinylestradiol/levonorgestrel](https://www.farmacotherapeutischkompas.nl/bladeren/preparaatteksten/e/ethinylestradiol_levonorgestrel__eenfase_)

</template>
</case-question>

<case-question>
<template v-slot:question="">

Welke indelingen bestaan er voor orale anticonceptiva?

</template>

<template v-slot:answer="">

Orale anticonceptiva worden op twee manieren ingedeeld.

**1. Naar samenstelling:**

- **Combinatiepreparaten**: oestrogeen (ethinylestradiol) + progestageen.
- **Pil met alleen progestageen**: desogestrel `75 microg` (ovulatieremmend) of de klassieke <br />


minipil (lynestrenol/levonorgestrel, vooral via cervixslijm).

**2. Naar generatie van het progestageen (combinatiepillen):**

- **1e** **generatie**: noretisteron, lynestrenol.
- **2e** **generatie**: levonorgestrel, norgestimaat; laagste `VTE`-risico, daarom eerste keus.
- **3e** **generatie**: desogestrel, gestodeen; hoger `VTE`-risico dan `2e` generatie.
- **Overige/****4e**: drospirenon, cyproteron, dienogest; eveneens ongunstiger `VTE`-profiel.

Combinatiepillen worden ook ingedeeld in een-, twee- en driefasepreparaten naargelang de <br />


hormoondosering per tablet over de cyclus varieert; eenfasepreparaten hebben de voorkeur.

</template>

<template v-slot:sources="">

- [NHG-Standaard Anticonceptie](https://richtlijnen.nhg.org/standaarden/anticonceptie)
- [Farmacotherapeutisch Kompas: anticonceptie, hormonale](https://www.farmacotherapeutischkompas.nl/bladeren/indicatieteksten/anticonceptie__hormonale)

</template>
</case-question>

<case-question>
<template v-slot:question="">

Wat zijn de meest voorkomende bijwerkingen van `2e` generatie combinatiepillen?

</template>

<template v-slot:answer="">

Veelvoorkomende, niet-ernstige bijwerkingen, vooral in de eerste maanden:

- hoofdpijn
- onregelmatig bloedverlies/spotting
- mastopathie (gevoelige/pijnlijke borsten)
- misselijkheid
- invloed op de stemming
- gewichtstoename
- verminderd seksueel verlangen

Deze nemen vaak af na de eerste `2-3 maanden`; dat is een argument om bij milde klachten eerst af <br />


te wachten.

**Ernstig maar zeldzaam**: veneuze trombo-embolie. Bij `EE/levonorgestrel 30/150 microg` neemt <br />


het tromboserisico toe van ongeveer `0,3` naar `0,7` per `1000` vrouwen per jaar; dit is het <br />


laagste risico binnen de combinatiepillen.

</template>

<template v-slot:sources="">

- [NHG-Standaard Anticonceptie](https://richtlijnen.nhg.org/standaarden/anticonceptie)
- [Farmacotherapeutisch Kompas: ethinylestradiol/levonorgestrel](https://www.farmacotherapeutischkompas.nl/bladeren/preparaatteksten/e/ethinylestradiol_levonorgestrel__eenfase_)

</template>
</case-question>

<case-question>
<template v-slot:question="">

Wat is het risico bij het gebruik van oestrogeenpreparaten op het ontstaan van een mammacarcinoom?

</template>

<template v-slot:answer="">

Er is een klein, absoluut gering verhoogd risico op mammacarcinoom bij gebruik van hormonale <br />


anticonceptie. De NHG kwantificeert dit als een toename van ongeveer `0,6` naar `0,7` per `1000`:br
vrouwen per jaar bij de combinatiepil.

Belangrijke nuances:

- het relatieve risico is licht verhoogd zolang men de pil gebruikt en in de jaren erna; na <br />


ongeveer `10 jaar` na stoppen is het verschil verdwenen.
- bij jonge vrouwen is de absolute incidentie van mammacarcinoom laag, dus het extra absolute <br />


risico is zeer klein.
- actueel of doorgemaakt mammacarcinoom is wél een absolute contra-indicatie voor élke hormonale <br />


methode; kies dan koperspiraal of barrièremethode.

Voor Kim (`17`, geen belaste anamnese) is dit geen reden om af te zien van de combinatiepil.

</template>

<template v-slot:sources="">

- [NHG-Standaard Anticonceptie](https://richtlijnen.nhg.org/standaarden/anticonceptie)
- [Farmacotherapeutisch Kompas: ethinylestradiol/levonorgestrel](https://www.farmacotherapeutischkompas.nl/bladeren/preparaatteksten/e/ethinylestradiol_levonorgestrel__eenfase_)

</template>
</case-question>

<case-question>
<template v-slot:question="">

Zijn er nog specifieke adviezen te geven bij het voorschrijven van een pil met alleen progestagene component (minipil)?

</template>

<template v-slot:answer="">

Ja. De pil met alleen progestageen wordt **elke dag zonder stopweek** ingenomen, rond hetzelfde <br />


tijdstip. De inname-discipline luistert nauwer dan bij de combinatiepil.

Adviezen bij desogestrel `75 microg`:

- innemen op een vast tijdstip; bij `> 12 uur` te laat: tablet alsnog innemen én `7 dagen`:br
condoom gebruiken.
- bij seks in de voorafgaande `7 dagen` (in week `1`): denk aan zwangerschap en bespreek <br />


noodanticonceptie.
- bij braken of waterdunne diarree binnen `3-4 uur` na inname: behandel als een vergeten tablet.
- houd er rekening mee dat het bloedingspatroon vaak onregelmatig is of dat de menstruatie <br />


uitblijft; counsel hierover vooraf om vroegtijdig stoppen te voorkomen.
- niet betrouwbaar combineren met leverenzyminducerende medicatie.

Voordeel: oestrogeenvrij, dus geschikt bij oestrogeen-contra-indicaties en bij borstvoeding.

</template>

<template v-slot:sources="">

- [NHG-Standaard Anticonceptie](https://richtlijnen.nhg.org/standaarden/anticonceptie)
- [Farmacotherapeutisch Kompas: desogestrel](https://www.farmacotherapeutischkompas.nl/bladeren/preparaatteksten/d/desogestrel)

</template>
</case-question>

<case-question>
<template v-slot:question="">

Wat is de Pearl-index?

</template>

<template v-slot:answer="">

De Pearl-index is een maat voor de betrouwbaarheid van een anticonceptiemethode: het **aantal**<br />

**ongewenste zwangerschappen per 100** **vrouwen die de methode een jaar gebruiken** (`100`:br
vrouwjaren). Hoe lager de Pearl-index, hoe betrouwbaarder de methode.

Er bestaan twee varianten:

- **perfect use**: bij gebruik volledig volgens de regels.
- **typical use**: bij gebruik zoals in de praktijk, inclusief gebruiksfouten (vergeten pil, <br />


te laat innemen); deze ligt hoger.

Het verschil tussen beide is groot bij gebruiksafhankelijke methoden (pil, condoom) en klein bij <br />


gebruiksonafhankelijke methoden (spiraal, implantaat), omdat daar geen dagelijkse handeling fout <br />


kan gaan.

</template>

<template v-slot:sources="">

- [NHG-Standaard Anticonceptie](https://richtlijnen.nhg.org/standaarden/anticonceptie)

</template>
</case-question>

<case-question>
<template v-slot:question="">

Welke methode is het meest betrouwbaar volgens de Pearl-index? Hoe zit het met de betrouwbaarheid van de pil en de hormoonspiraal?

</template>

<template v-slot:answer="">

De **meest betrouwbare methoden** zijn de langwerkende, gebruiksonafhankelijke methoden: <br />


implantaat, hormoonspiraal en koperspiraal (plus sterilisatie). Zij hebben de laagste Pearl-index <br />


omdat er geen dagelijkse handeling fout kan gaan.

De NHG deelt betrouwbaarheid (perfect use) in categorieën in:

<table>
<thead>
  <tr>
    <th>
      Categorie
    </th>
    
    <th>
      Kans op zwangerschap per jaar
    </th>
    
    <th>
      Methoden
    </th>
  </tr>
</thead>

<tbody>
  <tr>
    <td>
      <code>
        ++
      </code>
    </td>
    
    <td>
      <code>
        < 0,5%
      </code>
    </td>
    
    <td>
      combinatiepil, desogestrel, implantaat, spiraal
    </td>
  </tr>
  
  <tr>
    <td>
      <code>
        +
      </code>
    </td>
    
    <td>
      <code>
        0,5-1%
      </code>
    </td>
    
    <td>
      
    </td>
  </tr>
  
  <tr>
    <td>
      <code>
        +/-
      </code>
    </td>
    
    <td>
      <code>
        1-5%
      </code>
    </td>
    
    <td>
      condoom, lactatie-amenorroemethode
    </td>
  </tr>
  
  <tr>
    <td>
      <code>
        -
      </code>
    </td>
    
    <td>
      <code>
        > 5%
      </code>
    </td>
    
    <td>
      pessarium, methoden o.b.v. vruchtbare dagen
    </td>
  </tr>
</tbody>
</table>

- **Pil**: bij perfect use `< 0,5%` (categorie `++`), maar bij typisch gebruik aanzienlijk hoger <br />


door gebruiksfouten (vergeten/te laat). Therapietrouw is doorslaggevend, juist bij adolescenten.
- **Hormoonspiraal** (`52 mg levonorgestrel`): kans op zwangerschap ongeveer `0,1-0,2 per 100`:br
vrouwen per jaar; gebruiksonafhankelijk, dus typical en perfect use liggen vrijwel gelijk. <br />


Daarom in de praktijk betrouwbaarder dan de pil.

</template>

<template v-slot:sources="">

- [NHG-Standaard Anticonceptie](https://richtlijnen.nhg.org/standaarden/anticonceptie)
- [Farmacotherapeutisch Kompas: levonorgestrel IUD](https://www.farmacotherapeutischkompas.nl/bladeren/preparaatteksten/l/levonorgestrel__iud_)

</template>
</case-question>

<case-question>
<template v-slot:question="">

Wat is de relatie tussen anticonceptie/zwangerschappen en het milieu?

</template>

<template v-slot:answer="">

De relatie loopt langs twee lijnen:

- **Bevolkingsgroei en ecologische voetafdruk**: betrouwbare anticonceptie helpt ongewenste <br />


zwangerschappen voorkomen. Elke extra persoon heeft een eigen ecologische voetafdruk <br />


(consumptie, energie, `CO2`-uitstoot), dus het voorkomen van onbedoelde zwangerschappen wordt <br />


soms als klimaatmaatregel genoemd. Dit is een maatschappelijk-ethische afweging, geen <br />


medische indicatie.
- **Geneesmiddelen in het milieu**: hormonen uit anticonceptiva (m.n. ethinylestradiol) worden <br />


deels via urine uitgescheiden en komen via rioolwaterzuivering in oppervlaktewater terecht. <br />


Deze oestrogene stoffen kunnen bijdragen aan hormoonverstoring bij waterorganismen <br />


(bijvoorbeeld vervrouwelijking van vissen). Zuiveringsinstallaties verwijderen deze stoffen <br />


maar gedeeltelijk.

Klinisch is dit geen reden om een methode af te raden; bij een patiënt die dit belangrijk vindt, <br />


kan een niet-hormonale methode (koperspiraal, condoom) een passende keuze zijn.

</template>

<template v-slot:sources="">

- [Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu (RIVM): geneesmiddelen in water](https://www.rivm.nl/geneesmiddelen-in-water)
- [Thuisarts: zorgen dat je niet zwanger wordt](https://www.thuisarts.nl/zorgen-dat-je-niet-zwanger-wordt)

</template>
</case-question>
</case-quiz>