# Casus 2: anticonceptie bij rokende vrouw met BMI 32

> Voorbereidingscasus over alternatieven voor de pil bij een 37-jarige rokende vrouw.

> Relevante naslag: [Anticonceptie](/aandoeningen/anticonceptie-dysmenoroe/anticonceptie)

## Casus

<case-patient>
<template v-slot:algemeen="">
<table>
<thead>
  <tr>
    <th>
      
    </th>
    
    <th>
      
    </th>
  </tr>
</thead>

<tbody>
  <tr>
    <td>
      <strong>
        naam
      </strong>
    </td>
    
    <td>
      Hannah van Gaal
    </td>
  </tr>
  
  <tr>
    <td>
      <strong>
        leeftijd
      </strong>
    </td>
    
    <td>
      <code>
        37 jaar
      </code>
    </td>
  </tr>
  
  <tr>
    <td>
      <strong>
        geslacht
      </strong>
    </td>
    
    <td>
      vrouw
    </td>
  </tr>
  
  <tr>
    <td>
      <strong>
        beroep
      </strong>
    </td>
    
    <td>
      administratief medewerker
    </td>
  </tr>
  
  <tr>
    <td>
      <strong>
        intoxicaties
      </strong>
    </td>
    
    <td>
      alcohol <code>
        2 EH/week
      </code>
      
      , roken <code>
        15 sigaretten/dag
      </code>
      
       (<code>
        15-20 PY
      </code>
      
      )
    </td>
  </tr>
  
  <tr>
    <td>
      <strong>
        allergie
      </strong>
    </td>
    
    <td>
      -
    </td>
  </tr>
  
  <tr>
    <td>
      <strong>
        positie
      </strong>
    </td>
    
    <td>
      coassistent huisartsgeneeskunde
    </td>
  </tr>
</tbody>
</table>
</template>

<template v-slot:voorgeschiedenis="">

- `13 jaar` geleden: claviculafractuur

</template>

<template v-slot:medicatie="">

- Ethinylestradiol/levonorgestrel `30/150 µg` `1 dd`

</template>
</case-patient>

## Essentie huidige bevindingen

- Hannah komt op het spreekuur ter kennismaking; zij is nieuw in de praktijk.
- Ze ruikt naar rook en geeft toe dat zij vanwege stress op haar werk opnieuw is gaan roken; stoppen is nu niet bespreekbaar.
- Het gecombineerde risico van roken en de anticonceptiepil op trombose wordt besproken.
- Ze schrikt hiervan en vraagt naar alternatieven, bij voorkeur iets waar ze weinig omkijken naar heeft.

## Lichamelijk onderzoek

- `BMI 32`
- Pols `87/min`, `RR 130/80 mmHg`
- Alleen afwijkende bevindingen zijn genoemd; overige bevindingen mogen als normaal worden beschouwd.

## Werkdiagnose

- `37-jarige` vrouw die rookt met wens voor anticonceptivum.

## Samenvatting

- Hannah (`37 jaar`) gebruikt nu het combinatiepreparaat ethinylestradiol/levonorgestrel `30/150 µg`:br
en is recent opnieuw gaan roken (`15 sigaretten/dag`, `15-20 PY`).
- Roken op leeftijd `> 35 jaar` plus een combinatiepreparaat geeft een sterk verhoogd risico op <br />


veneuze trombo-embolie en arteriële hart- en vaatziekten; deze combinatie is een contra-indicatie.
- Stoppen met roken is nu niet bespreekbaar; `BMI 32`, `RR 130/80 mmHg`, pols `87/min`.
- Ze wil betrouwbare anticonceptie waar ze weinig naar omkijkt.
- Therapeutisch doel:

  - betrouwbare zwangerschapspreventie met een oestrogeenvrije, langwerkende methode <br />
  
  
  die het VTE-/HVZ-risico niet verder verhoogt en past bij haar wens om er weinig naar om te kijken.
  - roken en het cardiovasculaire risico blijven bespreken; soa-preventie expliciet adresseren <br />
  
  
  (alleen condooms beschermen).

## Mogelijkheden

Richtlijn: [NHG-Standaard Anticonceptie](https://richtlijnen.nhg.org/standaarden/anticonceptie); lokale samenvatting [Anticonceptie](/aandoeningen/anticonceptie-dysmenoroe/anticonceptie).

### Niet-medicamenteus

- Stoppen-met-roken-advies herhalen en aanbieden (nu niet bespreekbaar, maar elke contactmoment benoemen); <br />


dit is de enige interventie die het combinatiepreparaat weer veilig zou maken.
- Soa-preventie: condoomgebruik en soa-test op indicatie, los van de anticonceptiekeuze.
- Koperspiraal als hormoonvrije, langwerkende optie als zij geen hormonen wil.

### Medicamenteus

Geen oestrogeen; kies een progestageenmethode of een spiraal:

1. **Hormoonspiraal** `52 mg levonorgestrel`: langwerkend, geen dagelijkse handeling, oestrogeenvrij.
2. **Implantaat** `etonogestrel 68 mg`: langwerkend, oestrogeenvrij, subcutaan.
3. **Desogestrel** `75 µg` `1 dd`: oestrogeenvrij maar vereist goede dagelijkse therapietrouw.
4. **Prikpil** `medroxyprogesteron 150 mg/ml` i.m. elke `12 weken`: oestrogeenvrij, maar bij <br />


HVZ-/VTE-risico relatief ongunstig en vertraagd herstel van vruchtbaarheid.

## Argumentatie

### Effectiviteit

- Hormoonspiraal en implantaat zijn `LARC`-methoden met een gebruiksfaalkans `< 1%` en vragen, <br />


anders dan de pil, geen dagelijkse therapietrouw; dat past bij haar wens van weinig omkijken.
- De hormoonspiraal werkt lokaal en geeft na de eerste maanden vaak weinig bloedverlies of amenorroe.
- Desogestrel is even oestrogeenvrij maar even therapietrouw-gevoelig als de huidige pil, <br />


dus geen meerwaarde voor haar wens.

### Veiligheid, contra-indicaties en interacties

- **Combinatiepreparaat continueren = contra-indicatie**: roken op leeftijd `> 35 jaar` verhoogt het <br />


arteriële (myocardinfarct, herseninfarct) én veneuze tromboserisico bij oestrogeengebruik fors. <br />

`BMI 32` verhoogt het VTE-risico verder. Het huidige `EE/LNG 30/150 µg` moet daarom worden gestaakt.
- Progestageenmethoden en spiralen bevatten geen oestrogeen en zijn bij roken `> 35 jaar` wél geschikt.
- De prikpil is bij HVZ-/VTE-risico relatief ongunstig en daarom hier niet eerste keus.
- Geen leverenzyminducerende comedicatie; geen mammacarcinoom, geen onverklaard vaginaal bloedverlies <br />


en geen uterusafwijking bekend, dus geen contra-indicatie voor een spiraal.
- Vóór plaatsing zwangerschap uitsluiten en soa-onderzoek op indicatie.

## Keuze

### Niet-medicamenteus

- Staak het combinatiepreparaat `EE/LNG 30/150 µg`.
- Herhaal het stoppen-met-roken-advies; bespreek soa-preventie en condoomgebruik.

### Medicamenteus

- Eerste keus: **hormoonspiraal** `52 mg levonorgestrel`, geplaatst door een getrainde zorgverlener.
- Langwerkend (gangbaar tot `8 jaar`, controleer merkgebonden termijn), oestrogeenvrij en weinig omkijken; <br />


past bij haar wens en vermijdt het VTE-/HVZ-risico van oestrogeen bij een rokende vrouw `> 35 jaar`.
- Alternatief bij voorkeur voor geen hormonen: koperspiraal; bij voorkeur geen intra-uteriene methode: <br />


implantaat `etonogestrel 68 mg`.

```recipe
R/ levonorgestrel IUD 52 mg
Da/ 1 intra-uterien systeem
S/ intra-uteriene plaatsing door getrainde zorgverlener; vervanging volgens merkgebonden termijn

#! staak eerst het combinatiepreparaat EE/LNG 30/150 microg
#! vooraf zwangerschap uitsluiten en soa-onderzoek op indicatie
```

Patiënt-instructie: eerste maanden vaak spotting, daarna meestal weinig bloedverlies of amenorroe; <br />


controleer zelf de draadjes; neem direct contact op bij koorts, aanhoudende onderbuikpijn, <br />


abnormale afscheiding of abnormaal vaginaal bloedverlies.

#### Controle

- Controle na `6 weken`: positie/draadjes (uitsluiten expulsie en perforatie), tevredenheid en <br />


bloedingspatroon.
- Daarna controle op indicatie; bespreek bloedingspatroon, soa-risico en wens tot vervanging.
- Eerder contact bij koorts, aanhoudende onderbuikpijn, abnormale afscheiding, abnormaal bloedverlies <br />


of afwezige draadjes (mogelijk expulsie of perforatie).

## Vragen bij casus 2

<case-quiz>
<case-question>
<template v-slot:question="">

Wat is het werkingsmechanisme van de hormoonspiraal?

</template>

<template v-slot:answer="">

De hormoonspiraal geeft lokaal het progestageen `levonorgestrel` af in het cavum uteri.
Het werkt vooral lokaal, met hoge endometriale en lage systemische spiegels:

- verdikt het cervixslijm, waardoor spermapenetratie wordt belemmerd;
- maakt het endometrium atrofisch, ongeschikt voor innesteling (en geeft daardoor weinig bloedverlies);
- remt deels de ovulatie en de spermamotiliteit/-functie.

Door de lage systemische spiegels heeft de `52 mg levonorgestrel`-spiraal geen oestrogeencomponent <br />


en daarom geen verhoogd VTE-/HVZ-risico, wat hem geschikt maakt bij een rokende vrouw `> 35 jaar`.

</template>

<template v-slot:sources="">

- [NHG-Standaard Anticonceptie: spiraal](https://richtlijnen.nhg.org/standaarden/anticonceptie)
- [Farmacotherapeutisch Kompas: levonorgestrel (IUD)](https://www.farmacotherapeutischkompas.nl/bladeren/preparaatteksten/l/levonorgestrel__iud_)

</template>
</case-question>

<case-question>
<template v-slot:question="">

Wat zijn (relatieve) contra-indicaties voor het plaatsen van een hormoonhoudend `IUD`?

</template>

<template v-slot:answer="">

**Absolute contra-indicaties:**

- zwangerschap;
- actuele `PID` (pelvic inflammatory disease) of onbehandelde cervicitis/soa;
- onverklaard vaginaal bloedverlies (eerst diagnostiek);
- actueel mammacarcinoom (hormonale methode);
- uterusvormafwijking of myoom dat het cavum vervormt (geen intra-uteriene methode mogelijk);
- actuele trofoblastziekte of cervix-/endometriumcarcinoom.

**Relatieve contra-indicaties / aandachtspunten:**

- kort post partum (verhoogd perforatierisico, plaatsing pas `> 6 weken`);
- eerdere extra-uteriene graviditeit;
- verhoogd soa-risico (eerst screenen);
- ernstige leverfunctiestoornis.

Bij Hannah zijn er geen aanwijzingen voor deze contra-indicaties; vóór plaatsing zwangerschap uitsluiten <br />


en soa-onderzoek op indicatie.

</template>

<template v-slot:sources="">

- [NHG-Standaard Anticonceptie: contra-indicaties spiraal](https://richtlijnen.nhg.org/standaarden/anticonceptie)
- [Farmacotherapeutisch Kompas: levonorgestrel (IUD)](https://www.farmacotherapeutischkompas.nl/bladeren/preparaatteksten/l/levonorgestrel__iud_)

</template>
</case-question>

<case-question>
<template v-slot:question="">

Welke complicaties kunnen optreden na het plaatsen van een `IUD`?

</template>

<template v-slot:answer="">

- **Expulsie**: gedeeltelijke of volledige uitstoting van de spiraal, vaak in de eerste maanden; <br />


bij afwezige draadjes denken aan expulsie of perforatie.
- **Uterusperforatie**: zeldzaam (`0,4-2,6 per 1000` inserties, mediaan `1,4`); risico is hoger <br />


bij plaatsing kort post partum en tijdens borstvoeding.
- **Infectie /** **PID**: vooral verhoogd risico in de eerste weken na plaatsing, met name bij soa.
- **Extra-uteriene graviditeit**: absolute kans is klein, maar áls er zwangerschap optreedt is <br />


de kans dat die extra-uterien is relatief groot.
- **Bloedingsproblemen**: spotting en onregelmatig bloedverlies de eerste maanden; <br />


bij de koperspiraal juist hevigere en langere menstruatie.
- **Pijn / vasovagale reactie** tijdens of kort na plaatsing.

Alarm: koorts, aanhoudende onderbuikpijn, abnormale afscheiding of abnormaal vaginaal bloedverlies <br />


na plaatsing rechtvaardigen direct contact.

</template>

<template v-slot:sources="">

- [NHG-Standaard Anticonceptie: complicaties spiraal](https://richtlijnen.nhg.org/standaarden/anticonceptie)
- [Farmacotherapeutisch Kompas: levonorgestrel (IUD)](https://www.farmacotherapeutischkompas.nl/bladeren/preparaatteksten/l/levonorgestrel__iud_)

</template>
</case-question>

<case-question>
<template v-slot:question="">

Wat zou je doen als deze vrouw niet rookte, maar net bevallen was `4 weken geleden`?

</template>

<template v-slot:answer="">

Bij `4 weken` post partum is een combinatiepreparaat nog **niet** geschikt: het oestrogeen verhoogt <br />


het toch al verhoogde VTE-risico in het kraambed, en zonder borstvoeding mag het pas vanaf `> 3 weken`:br
(bij VTE-risico vanaf `> 6 weken`); bij borstvoeding is het tot `6 weken` post partum een absolute <br />


contra-indicatie. De startmomenten verschillen per methode:

- **Desogestrel** `75 µg` `1 dd`: vanaf `> 3 weken` post partum, dus nu mogelijk;
- **Implantaat** `etonogestrel 68 mg`: vanaf `> 4 weken` (borstvoeding) of `> 3 weken` (geen borstvoeding);
- **Hormoon- of koperspiraal**: pas vanaf `> 6 weken` post partum (verhoogd perforatierisico), <br />


dus op `4 weken` nog te vroeg;
- **Prikpil**: vanaf `> 6 weken` (borstvoeding) of `> 3 weken` (geen borstvoeding).

Praktisch: bied nu een progestageenmethode (desogestrel of implantaat) aan, of overbrug met condooms <br />


en plaats de spiraal vanaf `> 6 weken`. Bij start buiten het venster `7 dagen` condoom; zwangerschap uitsluiten.

</template>

<template v-slot:sources="">

- [NHG-Standaard Anticonceptie: post partum](https://richtlijnen.nhg.org/standaarden/anticonceptie)
- [Anticonceptie: Post partum (lokaal)](/aandoeningen/anticonceptie-dysmenoroe/anticonceptie)

</template>
</case-question>

<case-question>
<template v-slot:question="">

Welke criteria zijn er voor een effectieve 'lactatie-amenorroemethode' (`LAM`)?

</template>

<template v-slot:answer="">

De `LAM` is effectief als aan **alle drie** voorwaarden tegelijk is voldaan:

1. **volledige borstvoeding op verzoek** (kind krijgt geen bij- of flesvoeding);
2. **amenorroe** (nog geen menstruatie teruggekeerd na de bevalling);
3. **< 6 maanden** **post partum**.

Onder deze voorwaarden onderdrukt de zoogprikkel de ovulatie en is de faalkans `< 2%`:br
(eerste half jaar post partum). Zodra één voorwaarde vervalt (bijvoeding, menstruatie of <br />

`> 6 maanden`) is de `LAM` niet meer betrouwbaar en is een andere methode nodig.

</template>

<template v-slot:sources="">

- [NHG-Standaard Anticonceptie: lactatie-amenorroemethode](https://richtlijnen.nhg.org/standaarden/anticonceptie)
- [Thuisarts: borstvoeding geven](https://www.thuisarts.nl/borstvoeding)

</template>
</case-question>

<case-question>
<template v-slot:question="">

Welke argumenten zijn er tegen het voorschrijven van combinatiepreparaten bij borstvoeding?

</template>

<template v-slot:answer="">

- **Vermindering melkproductie**: het oestrogeen in combinatiepreparaten vermindert de melkproductie <br />


(afname `42%`) sterker dan progestageen-only-methoden (afname `12%`).
- **Verhoogd VTE-risico in het kraambed**: oestrogeen verhoogt het in de postpartumperiode toch al <br />


verhoogde tromboserisico; combinatiepreparaten zijn daarom tot `6 weken` post partum bij borstvoeding <br />


een **absolute contra-indicatie**, en vanaf `> 6 weken` pas te overwegen.
- Een progestageenmethode (desogestrel, implantaat) of een spiraal heeft deze nadelen niet en is <br />


bij borstvoeding de voorkeur.

</template>

<template v-slot:sources="">

- [NHG-Standaard Anticonceptie: borstvoeding en post partum](https://richtlijnen.nhg.org/standaarden/anticonceptie)
- [Farmacotherapeutisch Kompas: anticonceptie, hormonale](https://www.farmacotherapeutischkompas.nl/bladeren/indicatieteksten/anticonceptie__hormonale)

</template>
</case-question>

<case-question>
<template v-slot:question="">

Wat zijn de effecten op het milieu van anticonceptiva?

</template>

<template v-slot:answer="">

Hormonale anticonceptiva belasten vooral het **oppervlaktewater**:

- het synthetische oestrogeen `ethinylestradiol` (`EE2`) en metabolieten worden via urine uitgescheiden <br />


en worden in rioolwaterzuiveringen **niet volledig** verwijderd, waardoor ze in oppervlaktewater <br />


terechtkomen;
- `EE2` is een potente, persistente **hormoonverstorende stof**: al bij zeer lage concentraties <br />


(predicted no effect concentration in de orde van `0,035 ng/L`) treedt feminisatie en verstoorde <br />


voortplanting bij vissen op, met effecten die de voedselketen doorwerken.
- daarnaast spelen productie, verpakking en afval (blisters, applicators, batterij/plastics) <br />


een kleinere rol in de totale milieubelasting.

Belangrijke nuance: het grootste milieueffect van anticonceptie is het **voorkomen van ongewenste**<br />

**zwangerschap** zelf; falen of niet-gebruik leidt tot zwangerschappen die hun eigen (oestrogene en <br />


CO₂-) belasting met zich meebrengen. Betrouwbaar gebruik van *enige* effectieve methode weegt daardoor <br />


zwaarder dan de methodekeuze op zich.

</template>

<template v-slot:sources="">

- [EE2 in het aquatische milieu: risicobeoordeling (AAPS J, 2014)](https://link.springer.com/article/10.1208/s12248-014-9561-3)
- [EE2: concentraties in het milieu en zuivering (RSC Adv, 2022)](https://pubs.rsc.org/en/content/articlehtml/2022/ra/d2ra00915c)

</template>
</case-question>

<case-question>
<template v-slot:question="">

Welke vorm van anticonceptie heeft de minste impact op het milieu?

</template>

<template v-slot:answer="">

De **koperspiraal** wordt doorgaans als de meest milieuvriendelijke methode beschouwd:

- hormoonvrij, dus geen `EE2`/hormoonbelasting van het oppervlaktewater;
- bestaat uit een kleine hoeveelheid koper en kunststof en gaat lang mee (`5-10 jaar`), <br />


waardoor weinig afval per jaar gebruik ontstaat;
- zeer effectief (gebruiksfaalkans `< 1%`), zodat ongewenste zwangerschappen (met hun eigen <br />


milieubelasting) effectief worden voorkomen.

Een hormoonspiraal scoort qua afval en effectiviteit eveneens gunstig, maar bevat wél een progestageen; <br />


de geringe systemische afgifte maakt de waterbelasting echter veel kleiner dan bij orale combinatiepillen. <br />


De netto milieuwinst hangt vooral af van de werkelijke betrouwbaarheid: een effectieve, langwerkende <br />


methode is milieukundig gunstiger dan een methode met een hogere faalkans.

</template>

<template v-slot:sources="">

- [Anticonceptieopties en oestrogene milieubelasting: trade-offs (Environ Health Perspect, 2014)](https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3966801/)
- [EE2 in het aquatische milieu: risicobeoordeling (AAPS J, 2014)](https://link.springer.com/article/10.1208/s12248-014-9561-3)

</template>
</case-question>
</case-quiz>