# Casus 3: vergeten pil met onbeschermde coïtus

> Voorbereidingscasus over morning-afterbeleid na twee vergeten pillen in de eerste pilweek.

> Relevante naslag: [Anticonceptie](/aandoeningen/anticonceptie-dysmenoroe/anticonceptie)

## Casus

<case-patient>
<template v-slot:algemeen="">
<table>
<thead>
  <tr>
    <th>
      
    </th>
    
    <th>
      
    </th>
  </tr>
</thead>

<tbody>
  <tr>
    <td>
      <strong>
        naam
      </strong>
    </td>
    
    <td>
      Marit van Bemmel
    </td>
  </tr>
  
  <tr>
    <td>
      <strong>
        leeftijd
      </strong>
    </td>
    
    <td>
      <code>
        24 jaar
      </code>
    </td>
  </tr>
  
  <tr>
    <td>
      <strong>
        geslacht
      </strong>
    </td>
    
    <td>
      vrouw
    </td>
  </tr>
  
  <tr>
    <td>
      <strong>
        beroep
      </strong>
    </td>
    
    <td>
      dierenverzorger
    </td>
  </tr>
  
  <tr>
    <td>
      <strong>
        intoxicaties
      </strong>
    </td>
    
    <td>
      alcohol <code>
        2 EH/dag
      </code>
    </td>
  </tr>
  
  <tr>
    <td>
      <strong>
        allergie
      </strong>
    </td>
    
    <td>
      -
    </td>
  </tr>
  
  <tr>
    <td>
      <strong>
        positie
      </strong>
    </td>
    
    <td>
      coassistent huisartsgeneeskunde
    </td>
  </tr>
</tbody>
</table>
</template>

<template v-slot:voorgeschiedenis="">

- `14 jaar` geleden: virale bronchitis

</template>

<template v-slot:medicatie="">

- Ethinylestradiol/levonorgestrel `30/150 µg` `1 dd`

</template>
</case-patient>

## Essentie huidige bevindingen

- Aan het einde van de dag belt mevrouw Van Bemmel.
- Zij is gisteravond en eergisteravond haar pil vergeten in te nemen; het is nu ongeveer `62 uur` geleden dat ze haar laatste pil heeft ingenomen.
- Gisteravond heeft zij onbeschermde seks gehad met haar vaste partner; hij is tijdens de coïtus klaargekomen.
- Ze zit in haar eerste pilweek en is erg bezorgd dat ze zwanger kan worden.

## Werkdiagnose

- Vergeten anticonceptiepil met daarbij onbeschermde coïtus.

## Samenvatting

- Mw. Van Bemmel (`24`), gezond, gebruikt eenfasecombinatiepil `EE/LNG 30/150 microg`.
- `2` pillen vergeten in de **eerste pilweek**; laatste pil `62 uur` geleden ingenomen.
- Gisteravond onbeschermde coïtus met ejaculatie; binnen het venster voor noodanticonceptie.
- Geen contra-indicaties voor noodanticonceptie bekend; geen leverenzyminducerende medicatie. <br />


Alcohol `2 EH/dag`, verder blanco voorgeschiedenis en geen allergieën.
- Therapeutisch doel:

  - ongewenste zwangerschap na deze risicocoïtus voorkomen met de meest effectieve, <br />
  
  
  tijdig toepasbare noodanticonceptie.
  - betrouwbare doorlopende anticonceptie herstellen met correct vergeten-pilbeleid <br />
  
  
  en de eigen combinatiepil veilig voortzetten.

## Mogelijkheden

Richtlijn: [NHG-Standaard Anticonceptie](https://richtlijnen.nhg.org/standaarden/anticonceptie).

Twee pillen vergeten in week `1` met seks in de voorafgaande `5 dagen` = indicatie om
noodanticonceptie te bespreken, plus correct vergeten-pilbeleid om de cyclus te herstellen.

### Niet-medicamenteus

- Koperspiraal als noodanticonceptie tot `120 uur` na de onbeschermde coïtus: <br />


meest effectieve optie en meteen doorlopende anticonceptie.
- Voorlichting: oorzaak van het falen (vergeten pillen) bespreken; therapietrouw, alternatieve
methoden bij herhaald vergeten (langwerkend) en soa-risico aankaarten.
- Zwangerschapstest als de eerstvolgende onttrekkingsbloeding `> 2 weken` uitblijft.

### Medicamenteus

1. Levonorgestrel `1,5 mg` eenmalig, uiterlijk binnen `72 uur` na de onbeschermde seks, <br />


liefst zo snel mogelijk. Op `62 uur` nog ruim binnen het venster.
2. Ulipristal `30 mg` eenmalig, uiterlijk binnen `120 uur`; effectiever bij `> 72 uur` of voorkeur.
3. Vergeten-pilbeleid week `1`, `>= 2` pillen vergeten: neem de laatst vergeten pil alsnog in, <br />


ga door met de strip en gebruik `7 dagen` condoom.

## Argumentatie

### Effectiviteit

- Koperspiraal is de meest effectieve noodanticonceptie (faalkans `< 1%`) en geeft direct
doorlopende anticonceptie; vraagt wel een plaatsing en is niet altijd snel beschikbaar.
- Levonorgestrel `1,5 mg` werkt door ovulatie uit te stellen; effectiviteit neemt af naarmate
de tijd verstrijkt en is onbetrouwbaar als de ovulatie al heeft plaatsgevonden. <br />


Bij seks in de eerste pilweek (na de stopweek) is het ovulatierisico reëel.
- Ulipristal stelt de ovulatie ook vlak vóór de `LH`-piek nog uit en is in de
hele periode tot `120 uur` minstens zo effectief als levonorgestrel.

### Veiligheid, contra-indicaties en interacties

- Geen leverenzyminducerende medicatie (carbamazefine, rifampicine, sint-janskruid e.d.): <br />


zowel levonorgestrel als ulipristal blijven bruikbaar. Bij enzyminductoren had de koperspiraal
de voorkeur gehad.
- Ulipristal en de eigen combinatiepil beïnvloeden elkaars werking: <br />


ná ulipristal `14 dagen` condoom voordat de pil weer betrouwbaar beschermt.
- Levonorgestrel laat zich beter combineren met direct doorgaan van de eigen pil; <br />


daarna `7 dagen` condoom volgens het vergeten-pilbeleid.
- Bij braken binnen `3 uur` na inname van de noodanticonceptie: dosis herhalen.
- Geen relevante contra-indicaties bij deze patiënte; geen zwangerschap, geen allergie.

## Keuze

### Niet-medicamenteus

- Bespreek de oorzaak (`2` pillen vergeten in de risicovolle eerste week na de stopweek).
- Adviseer `7 dagen` condoom vanaf nu en overweeg bij herhaald vergeten een langwerkende methode.
- Adviseer een zwangerschapstest als de onttrekkingsbloeding `> 2 weken` uitblijft.

### Medicamenteus

- Geef noodanticonceptie met levonorgestrel `1,5 mg` eenmalig, nu meteen (`62 uur` na de coïtus,
binnen het `72 uur`-venster). Voordeel: snel beschikbaar en goed te combineren met direct
doorgaan met de eigen combinatiepil.
- Pas tegelijk het vergeten-pilbeleid toe: neem de laatst vergeten pil alsnog in, ga door met de
strip en gebruik `7 dagen` condoom.
- Bij voorkeur voor maximale effectiviteit of `> 72 uur`: koperspiraal of ulipristal `30 mg`
(dan ná inname `14 dagen` condoom vóór de pil weer beschermt).

```recipe
R/ levonorgestrel tablet 1,5 mg
S/ eenmalig 1 tablet nu innemen
Da/ 1 tablet

#! bij braken binnen 3 uur: dosis herhalen
#! ga door met de eigen combinatiepil + 7 dagen condoom (vergeten-pilbeleid week 1)
```

Patiënt-instructie: neem de tablet nu in, ga door met je eigen pilstrip op het normale tijdstip,
gebruik `7 dagen` condoom, en doe een zwangerschapstest als je menstruatie `> 2 weken` uitblijft.

### Controle

- Geen routinecontrole nodig; wel een zwangerschapstest bij uitblijvende onttrekkingsbloeding
`> 2 weken`.
- Eerder contact bij braken binnen `3 uur` na inname (dosis herhalen), hevige eenzijdige buikpijn
of een positieve test (denk aan extra-uteriene zwangerschap).
- Bespreek bij dit consult of de huidige methode passend blijft; bied langwerkende anticonceptie
aan bij herhaald vergeten.

## Vragen bij casus 3

<case-quiz>
<case-question>
<template v-slot:question="">

Wat is het beleid als de patiënt braakt en/of diarree heeft tijdens het gebruik van de pil?

</template>

<template v-slot:answer="">

Bij braken of waterdunne diarree binnen `3-4 uur` na inname is de tablet mogelijk niet (volledig)
opgenomen. Behandel die tablet dan als een **vergeten pil**: neem zo snel mogelijk een extra
tablet en volg het vergeten-pilbeleid voor de betreffende pilweek.

- Eenmalig braken/diarree, daarna weer een tablet binnen het venster: meestal geen extra
maatregel nodig.
- Aanhoudend (`> 24 uur`) braken of diarree: behandel als meerdere vergeten pillen; <br />


gebruik `7 dagen` condoom en denk aan noodanticonceptie bij seks in de risicoperiode (week `1`).

Bij desogestrel geldt dezelfde regel: braken/waterdunne diarree binnen `3-4 uur` =
behandel als vergeten tablet.

</template>

<template v-slot:sources="">

- [NHG-Standaard Anticonceptie](https://richtlijnen.nhg.org/standaarden/anticonceptie)
- [Farmacotherapeutisch Kompas: ethinylestradiol/levonorgestrel](https://www.farmacotherapeutischkompas.nl/bladeren/preparaatteksten/e/ethinylestradiol_levonorgestrel__eenfase_)

</template>
</case-question>

<case-question>
<template v-slot:question="">

Welke medicamenten kunnen een interactie hebben met orale anticonceptiva?

</template>

<template v-slot:answer="">

De belangrijkste interactie loopt via **leverenzyminductie** (`CYP3A4`), die de spiegel van het
hormonale anticonceptivum verlaagt en de betrouwbaarheid vermindert.

Leverenzyminductoren, onder andere:

- anti-epileptica: carbamazefine, fenytoine, fenobarbital, primidon, rufinamide, topiramaat
- antibiotica/antimycotica: rifampicine, rifabutine, griseofulvine
- sint-janskruid (kruidenpreparaat) en sommige antiretrovirale middelen

**Beleid bij enzyminductoren**: kies een methode die niet via deze interactie faalt; <br />


koperspiraal, hormoonspiraal of prikpil. Houd het advies aan tot `1 maand` na staken van de
inductor. Voor noodanticonceptie is bij enzyminductoren de koperspiraal eerste keus; <br />


ulipristal is gecontra-indiceerd.

**Lamotrigine** is een aparte casus: combinatiepreparaten en desogestrel kunnen de
lamotriginespiegel en -instelling verstoren; overleg met de neuroloog.

</template>

<template v-slot:sources="">

- [NHG-Standaard Anticonceptie: interacties](https://richtlijnen.nhg.org/standaarden/anticonceptie)
- [Farmacotherapeutisch Kompas: anticonceptie, hormonale](https://www.farmacotherapeutischkompas.nl/bladeren/indicatieteksten/anticonceptie__hormonale)

</template>
</case-question>

<case-question>
<template v-slot:question="">

Geldt dit ook voor de vaginale ring en of pleister?

</template>

<template v-slot:answer="">

Ja. Ring en pleister bevatten dezelfde combinatie ethinylestradiol + progestageen en hebben
daarom **dezelfde contra-indicaties en interacties** als de combinatiepil, inclusief de
verminderde betrouwbaarheid bij leverenzyminductoren.

- Het maagdarm-argument (braken/diarree) speelt bij ring en pleister juist **niet**: <br />


de toediening is niet oraal, dus opname valt niet weg bij braken of diarree.
- Het tromboserisico van ring en pleister is waarschijnlijk eerder ongunstiger dan dat van de
voorkeurs-combinatiepil; bij de pleister geldt `BMI > 30` als relatieve contra-indicatie.

Kortom: hetzelfde interactie- en contra-indicatieprofiel als de combinatiepil, maar niet
gevoelig voor gastro-intestinaal verlies.

</template>

<template v-slot:sources="">

- [NHG-Standaard Anticonceptie](https://richtlijnen.nhg.org/standaarden/anticonceptie)
- [Farmacotherapeutisch Kompas: anticonceptie, hormonale](https://www.farmacotherapeutischkompas.nl/bladeren/indicatieteksten/anticonceptie__hormonale)

</template>
</case-question>

<case-question>
<template v-slot:question="">

Zou het ook een optie zijn om `10` combinatiepillen tegelijkertijd in te nemen (komt overeen met `1,5 mg` levonorgestrel)?

</template>

<template v-slot:answer="">

Rekenkundig klopt het: `10 × 150 microg` levonorgestrel = `1,5 mg`, de dosis van een losse
noodanticonceptie-tablet. **Toch is dit niet de voorkeur.**

- Met `10` combinatiepillen krijg je ook `10 × 30 microg = 300 microg` ethinylestradiol binnen, <br />


een hoge oestrogeenbelasting die vaak misselijkheid en braken geeft; <br />


braakt de patiënt binnen `3 uur`, dan is de noodanticonceptie mogelijk weg.
- De losse levonorgestrel `1,5 mg`-tablet is beschikbaar, beter verdragen en de standaardkeuze.

Het optellen van combinatiepillen is een verouderd noodverband (de oude Yuzpe-achtige aanpak)
en alleen te overwegen als er écht geen losse levonorgestrel- of ulipristal-tablet en geen
koperspiraal voorhanden is. Geef dan zo nodig een anti-emeticum vooraf.

</template>

<template v-slot:sources="">

- [NHG-Standaard Anticonceptie: noodanticonceptie](https://richtlijnen.nhg.org/standaarden/anticonceptie)
- [Farmacotherapeutisch Kompas: anticonceptie, hormonale](https://www.farmacotherapeutischkompas.nl/bladeren/indicatieteksten/anticonceptie__hormonale)

</template>
</case-question>

<case-question>
<template v-slot:question="">

Wat moet je doen als je de pil doorslikt (dus gebruikt zonder stopweek) en je vergeet `2` of meer pillen?

</template>

<template v-slot:answer="">

Bij continu gebruik (doorslikken) zonder geplande stopweek gelden bij `>= 2` vergeten pillen
dezelfde principes als in week `3`:

- Neem de laatst vergeten pil zo snel mogelijk alsnog in (eventueel `2` tabletten op één dag), <br />


ga door met de strip en gebruik `7 dagen` condoom.
- Las een stopweek in van **maximaal** **7 dagen**, gerekend vanaf de eerste vergeten pil, <br />


óf sla de stopweek over en ga direct door met een nieuwe strip. <br />


Een onttrekkingsbloeding door het hormoongat is dan niet ongewoon.

Het risico zit vooral in een te lang hormoonvrij interval: zorg dat er nooit meer dan `7 dagen`
achtereen geen actieve pil wordt ingenomen. Bij onbeschermde seks rond het hormoongat:
noodanticonceptie overwegen.

</template>

<template v-slot:sources="">

- [NHG-Standaard Anticonceptie: vergeten pil](https://richtlijnen.nhg.org/standaarden/anticonceptie)
- [Farmacotherapeutisch Kompas: ethinylestradiol/levonorgestrel](https://www.farmacotherapeutischkompas.nl/bladeren/preparaatteksten/e/ethinylestradiol_levonorgestrel__eenfase_)

</template>
</case-question>
</case-quiz>