# Casus 4: dysmenorroe met factor V Leiden

> Voorbereidingscasus over dysmenorroe bij een student met DVT-voorgeschiedenis en factor V Leiden.

> Relevante naslag: [Dysmenoroe](/aandoeningen/anticonceptie-dysmenoroe/dysmenoroe)

## Casus

<case-patient>
<template v-slot:algemeen="">
<table>
<thead>
  <tr>
    <th>
      
    </th>
    
    <th>
      
    </th>
  </tr>
</thead>

<tbody>
  <tr>
    <td>
      <strong>
        naam
      </strong>
    </td>
    
    <td>
      Anne de Water
    </td>
  </tr>
  
  <tr>
    <td>
      <strong>
        leeftijd
      </strong>
    </td>
    
    <td>
      <code>
        18 jaar
      </code>
    </td>
  </tr>
  
  <tr>
    <td>
      <strong>
        geslacht
      </strong>
    </td>
    
    <td>
      vrouw
    </td>
  </tr>
  
  <tr>
    <td>
      <strong>
        beroep
      </strong>
    </td>
    
    <td>
      student
    </td>
  </tr>
  
  <tr>
    <td>
      <strong>
        intoxicaties
      </strong>
    </td>
    
    <td>
      alcohol <code>
        5-7 EH/week
      </code>
      
      , rookt <code>
        20 sigaretten/dag
      </code>
    </td>
  </tr>
  
  <tr>
    <td>
      <strong>
        allergie
      </strong>
    </td>
    
    <td>
      -
    </td>
  </tr>
  
  <tr>
    <td>
      <strong>
        positie
      </strong>
    </td>
    
    <td>
      coassistent huisartsgeneeskunde
    </td>
  </tr>
</tbody>
</table>
</template>

<template v-slot:voorgeschiedenis="">

- Sinds `8 jaar`: astma
- `1 jaar` geleden: diep veneuze trombose na lange vliegreis; bij nader onderzoek factor V Leiden-mutatie

</template>

<template v-slot:medicatie="">

- Salbutamol poederinhalator `100 µg` `z.n.`

</template>
</case-patient>

## Essentie huidige bevindingen

- Anne heeft sinds enkele jaren pijn rond haar menstruaties.
- Ze wil graag van de pijn af en overweegt vanwege de pijn ook de pil.
- Tot nu toe heeft ze bij pijn alleen paracetamol gebruikt (`2-4` tabletten van `500 mg` per dag), waar ze onvoldoende baat bij heeft.
- Zij verzuimt vrijwel altijd `1-2 dagen` school tijdens de menstruatie.

## Werkdiagnose

- Dysmenorroe.

<tip>

OPDRACHT: probeer deze casus op te lossen met behulp van `AI` en vergelijk achteraf het `AI`-antwoord met de `NHG-standaard`.

</tip>

## Samenvatting

- Anne (`18`), student, sinds enkele jaren cyclische onderbuikspijn rond de menstruatie; werkdiagnose primaire dysmenorroe.
- Paracetamol `2-4` tabletten `500 mg` per dag geeft onvoldoende effect; verzuimt vrijwel elke cyclus `1-2 dagen` school.
- Overweegt mede vanwege de pijn de pil te starten (anticonceptiewens + nevenindicatie dysmenorroe).
- Voorgeschiedenis: astma (salbutamol `z.n.`) en `1 jaar` geleden een diep veneuze trombose na vliegreis, <br />


bij onderzoek factor V Leiden-mutatie.
- Intoxicaties: rookt `20 sigaretten/dag`, alcohol `5-7 EH/week`. Geen allergieën.
- Therapeutisch doel:

  - pijnreductie tot voor Anne acceptabel niveau, behoud van schoolgang en geen menstruatiegebonden <br />
  
  
  verzuim; evaluatie na *3 maanden* op effect, bijwerkingen en verzuim.
  - bij gelijktijdige anticonceptiewens: betrouwbare zwangerschapspreventie **zonder** vermijdbaar <br />
  
  
  VTE-risico, gezien factor V Leiden + doorgemaakte DVT + roken.

## Mogelijkheden

### Niet-medicamenteus

- Voorlichting: dysmenorroe is meestal primair; plaatselijke warmte (kruik) kan pijn verlichten; <br />


blijf zoveel mogelijk normale activiteiten doen.
- Verwijs naar de keuzekaart [‘Ik heb veel pijn als ik ongesteld ben. Wat kan helpen?’](https://www.thuisarts.nl/menstruatie/ik-heb-pijn-als-ik-ongesteld-ben).
- Bespreek stoppen met roken: relevant voor astma, VTE-recidiefrisico en eventuele methodekeuze.

### Medicamenteus

Conform de eerste twee stappen van de [NHG-Standaard Pijn](/aandoeningen/pijn); combineerbaar met hormonale anticonceptie.

1. Optimaliseer pijnmedicatie:

  - paracetamol op **vaste tijden** in voldoende hoge dosering, startend bij begin van de krampen;
  - of een orale `NSAID` (eerste medicamenteuze keuze bij dysmenorroe op het `FK`);
  - eventueel **combinatie** paracetamol + `NSAID`.
2. Hormonale anticonceptie als nevenindicatie de pijn meeneemt (anticonceptiewens aanwezig):

  - **combinatiepreparaat is hier gecontra-indiceerd** (oestrogeen + factor V Leiden + DVT + roken);
  - voorkeur progestageenmethode of spiraal: hormoonspiraal, desogestrel of implantaat;
  - **prikpil ongeschikt**: leeftijd `< 18 jaar` (botdichtheid) én relatief ongunstig bij VTE-risico.
3. **Geen opioïden** bij dysmenorroe.

## Argumentatie

### Effectiviteit

- Paracetamol en orale `NSAID` zijn beide effectief bij primaire dysmenorroe; geen harde voorkeur, kies samen met patiënt.
- `NSAID`'s remmen de prostaglandinesynthese, juist de mediator van de myometriumcontracties en pijn bij primaire dysmenorroe; daarom is een `NSAID` het eerstekeus-middel op het `FK`.
- Anne had onvoldoende baat bij paracetamol monotherapie → een `NSAID` (al dan niet in combinatie) is de logische volgende stap.
- Hormonale anticonceptie kan de dysmenorroeklachten verminderen en lost tegelijk de anticonceptievraag op.

### Veiligheid, contra-indicaties en interacties

- **Combinatiepil (oestrogeenhoudend) is gecontra-indiceerd**: factor V Leiden + doorgemaakte DVT geven <br />


een sterk verhoogd VTE-risico; oestrogeen verhoogt dit verder. Roken telt als extra HVZ-/VTE-risicofactor mee.
- **Prikpil** is relatief ongunstig bij VTE-risico én wordt afgeraden bij leeftijd `< 18 jaar` (botdichtheid).
- Veilige hormonale opties bij verhoogd tromboserisico: hormoonspiraal (`52 mg levonorgestrel`), <br />


desogestrel of het etonogestrel-implantaat; deze geven geen relevant extra VTE-risico.
- **NSAID** **+ astma**: `NSAID`'s kunnen bij een deel van de astmapatiënten bronchoconstrictie uitlokken <br />


(aspirine-exacerbated respiratory disease); vraag naar eerdere `NSAID`-reacties en wees alert, anders is paracetamol de veiliger basis.
- `NSAID` alleen **maandelijks kortdurend** gebruiken; terughoudend met langdurig gebruik.
- De anticonceptievraag staat los van soa-preventie: alleen condooms beschermen tegen soa's.

## Keuze

### Niet-medicamenteus

- Voorlichting (warmte, normaal blijven bewegen) + keuzekaart Thuisarts.
- Bespreek stoppen met roken (astma, VTE-recidief).

### Medicamenteus

- Start een orale `NSAID` op vaste tijden vanaf het begin van de krampen, met voedsel; combineer zo nodig met paracetamol.
- Voor de anticonceptiewens: kies een progestageenmethode of spiraal, **geen combinatiepil**; <br />


bespreek hormoonspiraal `52 mg levonorgestrel`, desogestrel `75 microg` of implantaat als opties.

```recipe
/**
 * Primaire dysmenorroe; start bij begin krampen, vaste tijden.
 * Stop zodra menstruatie en pijn over zijn. Combinatiepil gecontra-indiceerd (factor V Leiden + DVT).
 */
R/ ibuprofen tablet 400 mg
Da/ 30 tabletten
S/ 3 dd 1 tablet bij menstruatiepijn, max 4 dagen per cyclus, met voedsel

# bij onvoldoende effect: combineer met paracetamol 4 dd 1000 mg
# anticonceptie: progestageenmethode/spiraal, GEEN oestrogeenhoudende pil
# evalueer na 3 maanden
```

#### Controle

- Evaluatieconsult na `3 maanden`: effect op pijn, bijwerkingen, school-/werkverzuim.
- Bij onvoldoende effect: combineer pijnmedicatie met hormonale anticonceptie, of switch hormonale methode.
- Verwijs naar gynaecoloog bij aanhoudende klachten ondanks pijnmedicatie + hormonale anticonceptie <br />


of bij vermoeden secundaire oorzaak (endometriose).
- Bij start `NSAID`: instrueer over inname met voedsel; eerder contact bij maagklachten, zwarte ontlasting <br />


of toename benauwdheid.

## Vragen bij casus 4

<case-quiz>
<case-question>
<template v-slot:question="">

Welke anticonceptiemethoden geven een extra verhoogd risico op veneuze trombose?

</template>

<template v-slot:answer="">

Het **oestrogeen** is de tromboseboosdoener; oestrogeenhoudende combinatiemethoden geven het extra VTE-risico:

- **Combinatiepil** (ethinylestradiol + progestageen).
- **Vaginale ring** (ethinylestradiol/etonogestrel); VTE-risico waarschijnlijk nog ongunstiger dan de voorkeurs-combinatiepil.
- **Pleister** (ethinylestradiol/norelgestromine); idem ongunstiger profiel.

Bij een eerdere DVT/longembolie of trombofilie (zoals factor V Leiden) zijn deze oestrogeenhoudende methoden **gecontra-indiceerd**. De **prikpil** (medroxyprogesteron) geldt daarnaast als relatief ongunstig bij verhoogd tromboserisico.

Zonder relevant extra VTE-risico, en dus geschikt bij trombofilie/DVT: **hormoonspiraal**, **koperspiraal**, **desogestrel** en het **etonogestrel-implantaat**.

</template>

<template v-slot:sources="">

- [Farmacotherapeutisch Kompas: anticonceptie, hormonale](https://www.farmacotherapeutischkompas.nl/bladeren/indicatieteksten/anticonceptie__hormonale)
- [Anticonceptie: contra-indicatiefilter (FarmaKaj, NHG-Standaard Anticonceptie)](/aandoeningen/anticonceptie-dysmenoroe/anticonceptie)
- [Thuisarts: zorgen dat je niet zwanger wordt](https://www.thuisarts.nl/zorgen-dat-je-niet-zwanger-wordt)

</template>
</case-question>

<case-question>
<template v-slot:question="">

Bij de indicatie 'dysmenorroe' bij het Farmacotherapeutisch Kompas is een `NSAID` de eerste medicamenteuze keuze. Waarom is dit? Waarom spreekt de `NHG`-Standaard Dysmenoroe juist géén voorkeur uit tussen paracetamol en een `NSAID`?

</template>

<template v-slot:answer="">

**NSAID eerste keuze (FK): mechanistisch.** Primaire dysmenorroe ontstaat door een verhoogde **prostaglandineproductie**, die myometriumcontracties, lokale ischemie en prikkeling van de zenuwuiteinden veroorzaakt. `NSAID`'s remmen via `COX` juist die prostaglandinesynthese en grijpen dus aan op de oorzaak van de pijn; ze zijn daarmee de meest doelgerichte en effectieve analgetica bij dysmenorroe.

**NHG: géén voorkeur, kies samen met patiënt.** De `NHG`-Standaard Dysmenoroe spreekt **geen voorkeur** uit tussen paracetamol, een orale `NSAID` of de combinatie: schrijf paracetamol óf een orale `NSAID` voor, overweeg laagdrempelig de combinatie, en kies in overleg met de patiënt. Reden: `NSAID`'s zijn mogelijk iets effectiever, maar geven vaker bijwerkingen, terwijl paracetamol een **gunstiger bijwerkingen- en veiligheidsprofiel** heeft (geen `GI`-bloedingsrisico, geen bronchoconstrictie bij astma, geen interactie met de stolling). De `NHG` sluit daarom aan op de eerste twee stappen van het stappenplan in de `NHG`-Standaard Pijn, waarin paracetamol vooraan staat; binnen de indicatie dysmenorroe blijft het echter een gedeelde keuze, geen rangorde.

</template>

<template v-slot:sources="">

- [Dysmenoroe: pijnmedicatie (FarmaKaj, NHG-Standaard M114)](/aandoeningen/anticonceptie-dysmenoroe/dysmenoroe)
- [Farmacotherapeutisch Kompas: dysmenorroe](https://www.farmacotherapeutischkompas.nl/bladeren/indicatieteksten/dysmenorroe)
- [Thuisarts: ik heb pijn als ik ongesteld ben](https://www.thuisarts.nl/menstruatie/ik-heb-pijn-als-ik-ongesteld-ben)

</template>
</case-question>
</case-quiz>