# Casus 1: astma bronchiale

> Voorbereidingscasus over een patiënt met werkdiagnose astma bronchiale, met SMAK-uitwerking en interactieve vragen.

> Relevante naslag: [Astma bij volwassenen](/aandoeningen/astma-copd/astma-bij-volwassenen)

## Casus

- Positie: coassistent huisartsgeneeskunde

<case-patient>
<template v-slot:algemeen="">
<table>
<thead>
  <tr>
    <th>
      
    </th>
    
    <th>
      
    </th>
  </tr>
</thead>

<tbody>
  <tr>
    <td>
      <strong>
        naam
      </strong>
    </td>
    
    <td>
      Pim
    </td>
  </tr>
</tbody>
</table>
</template>

<template v-slot:medicatie="">

- Cetirizine `10 mg` `z.n.`

</template>
</case-patient>

- Klachten sinds enkele maanden: vaker kortademig, vroeger alleen tijdens sporten maar tegenwoordig ook in rust
- Daarnaast meer hoesten en piepende ademhaling bij uitademen
- Klachten treden gemiddeld `1x per week` op

## Onderzoek

- Longen: bij auscultatie licht verlengd expirium, verder geen afwijkingen
- Inspectie mond-keelholte: geen afwijkingen
- Alleen afwijkende bevindingen zijn genoemd; overige bevindingen mogen als normaal worden beschouwd

## Werkdiagnose

- Astma bronchiale

## Samenvatting

- Jongvolwassen patiënt zonder voorgeschiedenis met `> 1x/week` aanvalsgewijze dyspneu, expiratoir piepen en hoesten, ook in rust
- Cetirizine `z.n.` past bij atopie/allergische rinitis
- Verlengd expirium past bij obstructie; geen alarmtekenen voor spoed
- Diagnose astma vereist objectivering met spirometrie (`reversibiliteit` of `variabiliteit`)

## Mogelijkheden

- Spirometrie aanvragen om obstructie en `reversibiliteit` (`FEV1` `>= 12%` en `>= 200 ml` na bronchusverwijding) of `variabiliteit` aan te tonen
- Allergieanamnese en zo nodig allergietest gezien atopie
- Niet-medicamenteus: stop- en prikkeladvies, behandel allergische rinitis mee
- Medicamenteus na diagnostiek:

  - Stap `1`: `SABA` (bv. salbutamol dosisaerosol `100 µg` met voorzetkamer) `z.n.`
  - Stap `2`: bij klachten `> 2x/week` of `SABA > 2x/week`: `lage dosis ICS` continu, of `lage dosis ICS-formoterol z.n.` bij passende patiënt

## Argumentatie

- Klachtenpatroon, frequentie en respons op prikkels passen bij astma; objectivering blijft nodig om geen onderhoud te starten zonder zekere diagnose
- `SABA`-monotherapie is alleen passend bij echt incidentele klachten; bij `>= 2x/week` is `ICS` aangewezen
- `LABA` nooit als monotherapie; bij stap-2 keuze houd je rekening met therapietrouw, voorkeur en inhalatievaardigheid
- Cetirizine kan worden gecontinueerd; geen relevante interactie met inhalatiemiddelen

## Keuze

- Spirometrie aanvragen, intussen `SABA z.n.` voorschrijven met voorzetkamer en uitleg
- Bij bevestigde astma en klachten `> 2x/week`: start `lage dosis ICS` (bv. beclometason of budesonide `2 dd`) en plan controle na `2-6 weken`
- Spreek `TIP` af bij elke controle: `T`herapietrouw, `I`nhalatietechniek, `P`rikkelblootstelling

```recipe
R/ Salbutamol dosisaerosol 100 microgram + voorzetkamer
S/ 1-2 inhalaties zo nodig, max 4 dd
Da/ 1 inhaler + 1 voorzetkamer
```

## Vragen bij casus 1

<case-quiz>
<case-question>
<template v-slot:question="">

Wat is het werkingsmechanisme van salbutamol?

</template>

<template v-slot:answer="">

Salbutamol is een selectieve, kortwerkende `β2`-adrenerge agonist (`SABA`).
Door binding aan `β2`-receptoren op gladde spiercellen van de bronchi
activeert het adenylylcyclase, stijgt intracellulair `cAMP` en relaxeert
het gladde spierweefsel. Het gevolg is bronchodilatatie en daling van de
luchtwegweerstand. Daarnaast remt het in beperkte mate de afgifte van
mediatoren door mestcellen.

</template>

<template v-slot:sources="">

- [Farmacotherapeutisch Kompas: salbutamol](https://www.farmacotherapeutischkompas.nl/bladeren/preparaatteksten/s/salbutamol)
- [NHG-Standaard Astma bij volwassenen: medicamenteus beleid](https://richtlijnen.nhg.org/standaarden/astma-bij-volwassenen#volledige-tekst-medicamenteuze-behandeling)

</template>
</case-question>

<case-question>
<template v-slot:question="">

Waar bevinden zich in het lichaam nog meer bètareceptoren (als aangrijpingspunt voor geneesmiddelen)?

</template>

<template v-slot:answer="">

- `β1`: vooral in het hart (positief chronotroop, inotroop, dromotroop) en in de juxtaglomerulaire cellen van de nier (renine-afgifte)
- `β2`: gladde spier van bronchi, uterus, vasculatuur (skeletspier), `GI`-tractus en blaas; verder lever (glycogenolyse), pancreas en skeletspier (tremor, `K+`-shift naar binnen)
- `β3`: vetweefsel (lipolyse, thermogenese) en blaaswand (relaxatie detrusor)

Klinisch relevant: niet-selectieve `β`-agonisten geven cardiale bijwerkingen, en niet-selectieve `β`-blokkers (bv. propranolol) kunnen bronchospasme uitlokken.

</template>

<template v-slot:sources="">

- [Farmacotherapeutisch Kompas: sympathicomimetica overzicht](https://www.farmacotherapeutischkompas.nl/bladeren/groepsteksten/sympathicomimetica)
- Rang & Dale's Pharmacology: adrenerge receptoren

</template>
</case-question>

<case-question>
<template v-slot:question="">

Waarom wordt salbutamol lokaal toegediend en wordt salbutamol als drank vermeden?

</template>

<template v-slot:answer="">

Inhalatie levert het middel direct in de luchtwegen waardoor:

- werking binnen enkele minuten optreedt bij een fractie van de orale dosis
- systemische bijwerkingen (tremor, tachycardie, hypokaliëmie) sterk beperkt blijven

Orale toediening (drank/tablet) heeft een trager begin van werking, een
hoog `first-pass`-effect, vraagt veel hogere doseringen en geeft daardoor
juist meer systemische bijwerkingen. Bij correcte inhalatietechniek is de
klinische winst van orale toediening verwaarloosbaar, terwijl de
bijwerkingenlast toeneemt. Daarom is inhalatie standaard en wordt drank
alleen overwogen wanneer inhalatie aantoonbaar onmogelijk is.

</template>

<template v-slot:sources="">

- [Farmacotherapeutisch Kompas: salbutamol (toediening en farmacokinetiek)](https://www.farmacotherapeutischkompas.nl/bladeren/preparaatteksten/s/salbutamol)
- [NHG-Standaard Astma bij volwassenen: inhalatiebeleid](https://richtlijnen.nhg.org/standaarden/astma-bij-volwassenen#volledige-tekst-medicamenteuze-behandeling)

</template>
</case-question>

<case-question>
<template v-slot:question="">

Wat zijn de verschillende vormen van inhalatiepreparaten?

</template>

<template v-slot:answer="">

Drie hoofdgroepen, elk met eigen techniek en geschikte patiëntgroep:

<table>
<thead>
  <tr>
    <th>
      Type
    </th>
    
    <th>
      Voorbeeld
    </th>
    
    <th>
      Aandachtspunt
    </th>
  </tr>
</thead>

<tbody>
  <tr>
    <td>
      <code>
        pMDI
      </code>
      
       (dosisaerosol)
    </td>
    
    <td>
      salbutamol DA <code>
        100 µg
      </code>
    </td>
    
    <td>
      Coördinatie hand-ademhaling; bij voorkeur altijd met voorzetkamer
    </td>
  </tr>
  
  <tr>
    <td>
      <code>
        DPI
      </code>
      
       (poederinhalator)
    </td>
    
    <td>
      budesonide Turbuhaler, fluticason Diskus
    </td>
    
    <td>
      Vereist krachtige, snelle inademing; ongeschikt bij ernstige aanval of jonge kinderen
    </td>
  </tr>
  
  <tr>
    <td>
      <code>
        SMI
      </code>
      
       (soft mist inhaler)
    </td>
    
    <td>
      tiotropium Respimat
    </td>
    
    <td>
      Trage, fijne mist; goede longdepositie zonder krachtige inhalatie
    </td>
  </tr>
  
  <tr>
    <td>
      Vernevelaar
    </td>
    
    <td>
      salbutamol verneveloplossing
    </td>
    
    <td>
      Tweede lijn / spoed; veel medicatieverlies en milieubelasting
    </td>
  </tr>
</tbody>
</table>

Combinatiepreparaten (bv. `ICS-LABA`) zijn er als `pMDI` of `DPI`. Kies de inhalator die de patiënt aantoonbaar correct kan bedienen.

</template>

<template v-slot:sources="">

- [Inhalatorgebruik.nl (longalliantie/IMIS)](https://www.inhalatorgebruik.nl/)
- [NHG-Standaard Astma bij volwassenen: keuze inhalator](https://richtlijnen.nhg.org/standaarden/astma-bij-volwassenen#volledige-tekst-medicamenteuze-behandeling)
- [NHG-Standaard COPD: keuze inhalator](https://richtlijnen.nhg.org/standaarden/copd#volledige-tekst-medicamenteuze-behandeling)

</template>
</case-question>

<case-question>
<template v-slot:question="">

Wat is de milieu-impact van de verschillende toedieningsvormen voor luchtwegmedicatie?

</template>

<template v-slot:answer="">

- `pMDI` (dosisaerosol) bevat een drijfgas (`HFA-134a` of `HFA-227ea`) met een hoog broeikaspotentieel (`GWP` ca. `1430` resp. `3220`). Eén `pMDI` veroorzaakt grofweg `10-30 kg CO2-eq`.
- `DPI` en `SMI` bevatten geen drijfgas en hebben een `CO2`-voetafdruk die ongeveer `10-20x` lager ligt.
- Vernevelaars verbruiken extra energie en leveren veel medicatieverlies; alleen gebruiken als de inhalator écht niet kan.

Wat je als zorgverlener kunt doen:

- Kies bij gelijke geschiktheid voor `DPI` of `SMI` boven `pMDI`
- Voorkom onnodig `SABA`-overgebruik door goede onderhoudsinstelling
- Zamel gebruikte inhalers in via apotheek voor verwerking
- Bespreek inhalatietechniek om medicatieverspilling te voorkomen

</template>

<template v-slot:sources="">

- [NHG-Standpunt Duurzame inhalatiezorg](https://www.nhg.org/actueel/nieuws/nhg-standpunt-verduurzaming-inhalatiezorg)
- [Long Alliantie Nederland: Verduurzaming inhalatiezorg](https://www.longalliantie.nl/themas/duurzaamheid)

</template>
</case-question>
</case-quiz>

## Genoteerde bronverwijzingen

- [NHG-Standaard Astma bij volwassenen](https://richtlijnen.nhg.org/standaarden/astma-bij-volwassenen)
- [Farmacotherapeutisch Kompas: salbutamol](https://www.farmacotherapeutischkompas.nl/bladeren/preparaatteksten/s/salbutamol)
- [Inhalatorgebruik.nl](https://www.inhalatorgebruik.nl/)