# Casus 2: episodisch expiratoir piepen bij een kind

> Voorbereidingscasus over onvoldoende controle bij een kind met episodisch expiratoir piepen, met SMAK-uitwerking en interactieve vragen.

> Relevante naslag: [Astma bij kinderen](/aandoeningen/astma-copd/astma-bij-kinderen)

## Casus

- Positie: coassistent huisartsgeneeskunde

<case-patient>
<template v-slot:algemeen="">
<table>
<thead>
  <tr>
    <th>
      
    </th>
    
    <th>
      
    </th>
  </tr>
</thead>

<tbody>
  <tr>
    <td>
      <strong>
        naam
      </strong>
    </td>
    
    <td>
      Anneloes (kind), via vader meneer Spek
    </td>
  </tr>
</tbody>
</table>
</template>

<template v-slot:voorgeschiedenis="">

- `4 maanden` geleden gediagnosticeerd met episodisch expiratoir piepen, salbutamol DA `100 µg` met voorzetkamer voorgeschreven

</template>

<template v-slot:medicatie="">

- Koelzalf- Hydrocortisonacetaat crème `1%`- Salbutamol DA + voorzetkamer `100 µg z.n.` tot max `4 dd 1 inhalatie`

</template>
</case-patient>

- Klacht: salbutamol bevalt niet goed; bijna elke week een aanval, meestal `'s nachts`
- Per aanval `2-3 pufjes` nodig om te couperen

## Onderzoek

- Longen: bij auscultatie licht verlengd expirium, verder geen afwijkingen, geen aanwijzingen voor (broncho)pneumonie
- Inspectie mond-keelholte: geen afwijkingen
- Alleen afwijkende bevindingen zijn genoemd; overige bevindingen mogen als normaal worden beschouwd

## Werkdiagnose

- Symptoomdiagnose episodisch expiratoir piepen bij een kind, onvoldoende controle onder `SABA`-monotherapie

## Samenvatting

- Bij kinderen `< 6 jaar` blijft volgens de NHG het label vaak `episodisch expiratoir piepen` in plaats van `astma`, omdat de diagnose lastig te objectiveren is
- Klachten `>= 1x/week` met nachtelijke aanvallen wijzen op onvoldoende controle
- Eerst `TIP` checken: `T`herapietrouw, `I`nhalatietechniek (mét voorzetkamer en masker indien nodig), `P`rikkelblootstelling
- Atopisch beeld waarschijnlijk: hydrocortisonacetaat crème suggereert eczeem

## Mogelijkheden

- `TIP` evalueren en zo nodig inhalatie-instructie herhalen
- Prikkels in slaapkamer in kaart brengen (huisstofmijt, dieren, rook)
- Stap omhoog: starten van `lage dosis ICS` (bv. fluticason of beclometason DA `2 dd` met voorzetkamer) als onderhoud
- Combinatie `ICS + SABA z.n.` bij voortduren klachten
- Verwijzing kinderarts overwegen als diagnose onzeker blijft of bij blijvend onvoldoende controle

## Argumentatie

- `SABA`-gebruik `> 2x/week` of nachtelijke klachten = onvoldoende controle → onderhoud opstarten
- `ICS` is de basis: remt luchtwegontsteking en vermindert exacerbaties
- `LABA` is bij kinderen geen monotherapie; alleen als toevoeging bij oudere kinderen na onvoldoende effect van `ICS`
- Risico op groeivertraging is klein bij lage dosis `ICS` en kortdurend gebruik; wegen op tegen winst in controle en exacerbaties
- Mond spoelen na `ICS` om orofaryngeale candidiasis en heesheid te voorkomen

## Keuze

- Eerst `TIP`-check; als techniek en therapietrouw kloppen: start `lage dosis ICS` (bv. beclometason DA `100 µg 2 dd` met voorzetkamer + masker indien nodig)
- Continueer salbutamol `z.n.` als noodmedicatie
- Spreek af bij elke controle inhalatietechniek en lengte/gewicht te volgen
- Vader instrueren over `TIP`, mond spoelen na inhalatie en wat te doen bij toename van klachten

```recipe
R/ Beclometason dosisaerosol 100 microgram + voorzetkamer
S/ 2 dd 1 inhalatie, mond na gebruik spoelen
Da/ 1 inhaler
```

## Vragen bij casus 2

<case-quiz>
<case-question>
<template v-slot:question="">

Waarop berust het effect van corticosteroïdtherapie bij astma? En waarom zijn corticosteroïden de eerste keus als onderhoudsbehandeling bij astma, en niet een LABA of LAMA?

</template>

<template v-slot:answer="">

Inhalatiecorticosteroïden (`ICS`) binden intracellulair aan de
glucocorticoïdreceptor en moduleren de transcriptie van
ontstekingsgenen: ze remmen de productie van pro-inflammatoire cytokines
(`IL-4`, `IL-5`, `IL-13`), verminderen activiteit van eosinofielen,
T-cellen en mestcellen, en verlagen de hyperreactiviteit van de
luchtwegen. Effect ontstaat in dagen tot weken.

`LABA` en `LAMA` zijn bronchodilatoren die wél symptomen verlichten
maar de onderliggende ontsteking onbehandeld laten. Daardoor:

- voorkomen ze geen exacerbaties op de lange termijn
- kunnen ze klachten maskeren terwijl de ziekte progressief wordt
- is `LABA`-monotherapie bij astma geassocieerd met meer ernstige
exacerbaties en mortaliteit (`SMART`-studie)

Daarom is de NHG-volgorde bij astma: eerst `ICS`, en pas daarna `LABA` als toevoeging; nooit andersom.

</template>

<template v-slot:sources="">

- [NHG-Standaard Astma bij volwassenen: stappenplan](https://richtlijnen.nhg.org/standaarden/astma-bij-volwassenen#volledige-tekst-medicamenteuze-behandeling)
- [NHG-Standaard Astma bij kinderen: stappenplan](https://richtlijnen.nhg.org/standaarden/astma-bij-kinderen#volledige-tekst-medicamenteuze-behandeling)
- [Farmacotherapeutisch Kompas: inhalatiecorticosteroïden](https://www.farmacotherapeutischkompas.nl/bladeren/groepsteksten/corticosteroiden__inhalatie_)

</template>
</case-question>

<case-question>
<template v-slot:question="">

Corticosteroïden kunnen groeivertraging bij kinderen veroorzaken. In hoeverre moet hier rekening mee worden gehouden bij de behandeling van astma bij kinderen?

</template>

<template v-slot:answer="">

- `ICS` in lage tot intermediaire dosis geven gemiddeld een
eenmalige groeivertraging van ongeveer `0,5 cm` in het eerste
behandeljaar; daarna normaliseert de groeisnelheid. De uiteindelijke
eindlengte ligt gemiddeld `1-1,5 cm` lager dan zonder `ICS`.
- Slecht gecontroleerd astma zelf is óók geassocieerd met
groeivertraging en heeft een veel groter risico op exacerbaties en
ziekenhuisopname.
- Praktisch beleid:

  - gebruik laagst effectieve `ICS`-dosis
  - bouw af bij stabiele controle (`step-down`)
  - meet bij elke controle lengte/gewicht en zet op de groeicurve
  - vermijd onnodig orale corticosteroïdkuren (veel groter effect)
  - bespreek het met ouders zodat de afweging gedeeld wordt

</template>

<template v-slot:sources="">

- [NHG-Standaard Astma bij kinderen: bijwerkingen ICS](https://richtlijnen.nhg.org/standaarden/astma-bij-kinderen#volledige-tekst-medicamenteuze-behandeling)
- [Farmacotherapeutisch Kompas: inhalatiecorticosteroïden, kinderen](https://www.farmacotherapeutischkompas.nl/bladeren/groepsteksten/corticosteroiden__inhalatie_)
- [Kelly HW et al. *N Engl J Med* 2012;367:904-12 (CAMP follow-up)](https://www.nejm.org/doi/10.1056/NEJMoa1203229)

</template>
</case-question>

<case-question>
<template v-slot:question="">

Welke interactie is er tussen hydrocortison cutaan en beclometasoninhalatie?

</template>

<template v-slot:answer="">

Beide middelen zijn glucocorticoïden en kunnen via systemische
resorptie elkaars effect optellen. Klinisch relevant zijn dan vooral
bijwerkingen van langdurige glucocorticoïdblootstelling:

- bijniersuppressie (suppressie van de `HPA`-as) bij hoge cumulatieve dosis
- groeivertraging bij kinderen
- huidatrofie bij langdurig sterk lokaal gebruik
- Cushing-achtig beeld bij excessief stapelen

Bij gebruik van `hydrocortisonacetaat 1%` op kleine huidoppervlakken
blijft de systemische bijdrage gering. Aandachtspunten:

- houd hoeveelheid en duur cutaan gebruik beperkt; `1%` hydrocortison is mild en veilig bij goed afgebakend gebruik
- vermijd occlusie en grote oppervlakken bij kleine kinderen
- overweeg sparing in de toekomst als ook hogere `ICS`-doses nodig blijken
- niet relevant voor de farmacokinetiek van beclometason via een `CYP`-route; interactie is farmacodynamisch (cumulatie van effect)

</template>

<template v-slot:sources="">

- [Farmacotherapeutisch Kompas: hydrocortison cutaan](https://www.farmacotherapeutischkompas.nl/bladeren/preparaatteksten/h/hydrocortison__dermatologisch_)
- [Farmacotherapeutisch Kompas: beclometason inhalatie](https://www.farmacotherapeutischkompas.nl/bladeren/preparaatteksten/b/beclometason__inhalatie_)
- [NHG-Standaard Constitutioneel eczeem: corticosteroïden](https://richtlijnen.nhg.org/standaarden/constitutioneel-eczeem)

</template>
</case-question>
</case-quiz>

## Genoteerde bronverwijzingen

- [NHG-Standaard Astma bij kinderen](https://richtlijnen.nhg.org/standaarden/astma-bij-kinderen)
- [Farmacotherapeutisch Kompas: inhalatiecorticosteroïden](https://www.farmacotherapeutischkompas.nl/bladeren/groepsteksten/corticosteroiden__inhalatie_)