# Casus 3: ernstige longaanval bij astma

> Casus over een ernstige longaanval bij astma onder polyfarmacie met β-blokker, met SMAK-uitwerking en interactieve vragen.

> Relevante naslag: [Astma bij volwassenen](/aandoeningen/astma-copd/astma-bij-volwassenen)

## Casus

- Positie: coassistent huisartsgeneeskunde

<case-patient>
<template v-slot:algemeen="">
<table>
<thead>
  <tr>
    <th>
      
    </th>
    
    <th>
      
    </th>
  </tr>
</thead>

<tbody>
  <tr>
    <td>
      <strong>
        naam
      </strong>
    </td>
    
    <td>
      Meneer de Bruin
    </td>
  </tr>
</tbody>
</table>
</template>

<template v-slot:medicatie="">

- Fluticason DA `2 dd 250 µg`
- Salbutamol DA `100 µg z.n.`
- Simvastatine `40 mg AN`
- Acetylsalicylzuur `1 dd 80 mg`
- Lisinopril `1 dd 10 mg`
- Metoprolol MGA `1 dd 100 mg`

</template>
</case-patient>

- Klachten: sinds enkele dagen toenemend benauwd, al `6 maanden` veel niezen, snotteren en kortademigheidsaanvallen, laatste dagen plotseling erger
- Salbutamol-gebruik tot ca. `6x/dag` zonder voldoende effect
- Cardiale oorzaak recent uitgesloten; allergenen op dit moment onwaarschijnlijk

## Onderzoek

- Longfunctie: afwijkende spirometrie met verlaagd `FEV1` en verlaagde `FEV1/FVC`-ratio, matige verbetering bij salbutamol
- Algemene indruk: geen koorts, niet acuut ziek ogend, snelle piepende ademhaling
- Longen: saturatie `92%`, ademfrequentie `24/min`, kan met moeite volzinnen spreken, geen hulpademhalingsspieren
- Percussie: geen demping
- Auscultatie: normaal ademgeruis, verlengd expirium, geen rhonchi of crepitaties; herhaalmeting na eenmalige salbutamol toont geen verbetering
- Hart: `S1S2`, regulair, geen souffles, normaal `ECG`
- Alleen afwijkende bevindingen zijn genoemd; overige bevindingen mogen als normaal worden beschouwd

## Werkdiagnose

- Ernstige longaanval bij astma

## Samenvatting

- Bekend astma onder `ICS`, sterk verhoogd `SABA`-gebruik en onvoldoende reactie op herhaalde salbutamol
- Saturatie `92%` en moeite met volzinnen spreken zijn alarmtekens
- Polyfarmacie inclusief niet-cardioselectieve dosering metoprolol is een potentiële luxerende factor (β2-blokkade verergert bronchospasme)
- `ASA` kan bij gevoelige patiënten klachten verergeren (`AERD`/Samter)

## Mogelijkheden

- Direct: `SABA` herhaald via voorzetkamer (bv. `4-10 inhalaties` salbutamol), `O2` indien beschikbaar bij saturatie `< 94%`
- Toevoegen `prednisolon 40 mg 1 dd` per os voor `5 dagen`
- Beoordelen of spoedverwijzing nodig is gezien het beeld
- Re-evaluatie medicatie:

  - Metoprolol `100 mg` is in deze dosis niet meer cardioselectief; overleg met cardioloog over alternatief of dosisverlaging
  - `ASA`-noodzaak heroverwegen samen met behandelaar
- Vervolgens stap omhoog in onderhoud (`ICS` ophogen of toevoegen `LABA`) na de aanval

## Argumentatie

- `SABA` blijft eerste keus bij acute aanval; bij onvoldoende effect prednisolon en/of spoedverwijzing
- `LABA`/`LAMA` zijn niet geïndiceerd voor acute behandeling van een aanval
- Niet-selectieve of hoge β-blokkerdosis kan astma verergeren; eerstelijns alternatief = lage dosis cardioselectieve β-blokker (bv. bisoprolol) of niet-β-blokker
- `ICS`-onderhoud niet staken; mogelijk dosis aanpassen na herstel

## Keuze

- Acuut: salbutamol `4-10 inhalaties` met voorzetkamer, herhaal na `15 min`, geef `prednisolon 40 mg` p.o., monitor saturatie en ademarbeid
- Spoedverwijzing als geen verbetering of bij verslechtering
- Na herstel: heroverweeg metoprololdosis met cardioloog, evalueer `TIP`, en overweeg stap-3 onderhoud (`lage dosis ICS-LABA`)

```recipe
/**
 * Let op: dit is een voorbeeldrecept voor de acute aanval.
 * De onderhoudsmedicatie moet na herstel worden geëvalueerd en
 * aangepast.
 */
R/ Salbutamol dosisaerosol 100 microgram + voorzetkamer
Da/ 1 inhaler + vzk.
S/ Bij aanval: 4-10 inhalaties, zo nodig herhalen na 15 minuten

/**
 * De dosering van 40 mg per dag gedurende 5 dagen is een
 * gebruikelijke stootkuur voor volwassenen bij een exacerbatie.
 * 
 * Effect: Na enige uren
 */
R/ Prednisolon tablet 5 mg
Da/ 40 tabletten
S/ 1 dd 8 tabletten (= 40 mg) gedurende 5 dagen
```

> Bron: [Tabel 8](https://richtlijnen.nhg.org/standaarden/astma-bij-volwassenen#volledige-tekst-tabel8) Medicamenteuze behandeling van longaanval astma/COPD bij volwassenen en kinderen<sup>
> 
> [1](#user-content-fn-nhg-astma-volwassenen)
> 
> </sup>

## Vragen bij casus 3

<case-quiz>
<case-question>
<template v-slot:question="">

Voor acute aanvallen wordt salbutamol gebruikt. Zijn salmeterol of formoterol, die ook sympathicomimetica zijn, hiervoor ook geïndiceerd?

</template>

<template v-slot:answer="">

- Salmeterol: nee. Het werkingsbegin is traag (`> 20 min`) door de
hoge lipofiliteit; ongeschikt voor acute coupering.
- Formoterol: het werkingsbegin is snel (`< 5 min`), vergelijkbaar
met salbutamol. Daarom kan een `ICS-formoterol`-combinatie volgens
de NHG ook als `zo nodig`-medicatie worden ingezet (`MART`/`AIR`-strategie),
mits het in een vaste combinatie met `ICS` zit. `Formoterol` als
losstaand middel voor acute klachten wordt **niet** voorgeschreven.

Korte regel: voor de aanvalsbehandeling: `SABA` (salbutamol/terbutaline) of
`ICS-formoterol` als de patiënt al op die strategie staat. Salmeterol nooit.

</template>

<template v-slot:sources="">

- [NHG-Standaard Astma bij volwassenen: SABA en ICS-formoterol](https://richtlijnen.nhg.org/standaarden/astma-bij-volwassenen#volledige-tekst-medicamenteuze-behandeling)
- [Farmacotherapeutisch Kompas: formoterol](https://www.farmacotherapeutischkompas.nl/bladeren/preparaatteksten/f/formoterol)
- [Farmacotherapeutisch Kompas: salmeterol](https://www.farmacotherapeutischkompas.nl/bladeren/preparaatteksten/s/salmeterol)

</template>
</case-question>

<case-question>
<template v-slot:question="">

Salmeterol en formoterol worden in de behandeling van astma niet als los preparaat voorgeschreven. Waarom niet?

</template>

<template v-slot:answer="">

`LABA`-monotherapie bij astma is geassocieerd met meer ernstige
exacerbaties en hogere mortaliteit (`SMART`-studie, FDA-waarschuwing
sindsdien). De bronchodilatatie maskeert ontsteking, terwijl de
onderliggende inflammatie onbehandeld doorgaat. Daarom geldt:

- `LABA` bij astma altijd in vaste combinatie met `ICS`
- `LABA`-monotherapie alleen toegestaan bij `COPD` zonder astmacomponent
- Bij `COPD` is `LABA`-monotherapie wel een gangbare onderhoudskeuze

</template>

<template v-slot:sources="">

- [NHG-Standaard Astma bij volwassenen: LABA-beleid](https://richtlijnen.nhg.org/standaarden/astma-bij-volwassenen#volledige-tekst-medicamenteuze-behandeling)
- [FDA Drug Safety Communication: LABA](https://www.fda.gov/drugs/drug-safety-and-availability/fda-drug-safety-communication-fda-review-finds-no-significant-increase-risk-serious-asthma-outcomes)

</template>
</case-question>

<case-question>
<template v-slot:question="">

Stel dat meneer de Bruin 6 maanden geleden begonnen is met het slikken van een bètablokker. Wat moet u dan in het achterhoofd houden?

</template>

<template v-slot:answer="">

- Niet-selectieve β-blokkers (bv. propranolol, sotalol, oogdruppels
met timolol) blokkeren ook `β2`-receptoren in de luchtwegen en
kunnen bronchospasme uitlokken; bij astma absoluut vermijden.
- Cardioselectieve β-blokkers (bv. bisoprolol, metoprolol succinaat)
in lage dosis worden bij astma met cardiale indicatie soms wél
gebruikt, maar de selectiviteit gaat verloren bij hogere dosis.
Metoprolol `100 mg` zit in dat grijze gebied.
- Het tijdsverloop past: klachten verergerden in dezelfde periode als
start van de β-blokker → mogelijk causaal.
- Bovendien blokkeren β-blokkers het effect van `SABA` (salbutamol),
waardoor noodmedicatie minder werkt.
- Beleid: in overleg met de cardioloog dosisverlaging of switch naar
een sterker cardioselectief middel of niet-β-blokker; nooit zelf
abrupt staken bij cardiale indicatie.

</template>

<template v-slot:sources="">

- [NHG-Standaard Astma bij volwassenen: comorbiditeit](https://richtlijnen.nhg.org/standaarden/astma-bij-volwassenen)
- [Farmacotherapeutisch Kompas: bètablokkers](https://www.farmacotherapeutischkompas.nl/bladeren/groepsteksten/be_tablokkers__systemisch_)

</template>
</case-question>

<case-question>
<template v-slot:question="">

Welke medicijnen ken je nog meer die klachten van astma en COPD kunnen verergeren?

</template>

<template v-slot:answer="">

- `NSAID`'s en acetylsalicylzuur: bij `AERD`/Samter's triad geven ze
bronchospasme door verschuiving van het arachidonzuurmetabolisme
naar leukotriënen
- Niet-selectieve β-blokkers (incl. oogdruppels timolol)
- Parasympathicomimetica (bv. pilocarpine bij glaucoom)
- `ACE`-remmers: prikkelhoest die astmaklachten kan nabootsen of verergeren
- Opioïden in hoge dosis: ademdepressie en histamine-vrijgifte
- Benzodiazepinen bij ernstige `COPD`: ademdepressie
- Sedativa in het algemeen bij ernstige longaanval
- Adenosine i.v. (klinisch zelden relevant in eerste lijn)

</template>

<template v-slot:sources="">

- [NHG-Standaard Astma bij volwassenen](https://richtlijnen.nhg.org/standaarden/astma-bij-volwassenen)
- [NHG-Standaard COPD](https://richtlijnen.nhg.org/standaarden/copd)
- [Farmacotherapeutisch Kompas: NSAID-overgevoeligheid](https://www.farmacotherapeutischkompas.nl/bladeren/groepsteksten/nsaid_s)

</template>
</case-question>

<case-question>
<template v-slot:question="">

Welke bijwerking hebben inhalatiecorticosteroïden vaak?

</template>

<template v-slot:answer="">

- Lokaal: orofaryngeale candidiasis (spruw), heesheid (`dysfonie`),
keelirritatie, hoesten
- Systemisch (vooral bij hoge doses of langdurig gebruik):
  - bijniersuppressie / verminderde stressrespons
  - groeivertraging bij kinderen (zie casus 2)
  - osteoporose bij langdurig hoge dosering
  - huidatrofie en blauwe plekken bij ouderen
  - cataract en glaucoom (langdurig)
  - hyperglykemie / verstoorde glucose
- Preventie: laagst effectieve dosis, voorzetkamer gebruiken, mond
spoelen na inhalatie en techniek controleren

</template>

<template v-slot:sources="">

- [Farmacotherapeutisch Kompas: inhalatiecorticosteroïden, bijwerkingen](https://www.farmacotherapeutischkompas.nl/bladeren/groepsteksten/corticosteroiden__inhalatie_)
- [NHG-Standaard Astma bij volwassenen: bijwerkingen ICS](https://richtlijnen.nhg.org/standaarden/astma-bij-volwassenen#volledige-tekst-medicamenteuze-behandeling)

</template>
</case-question>

<case-question>
<template v-slot:question="">

Waarom worden corticosteroïden bij voorkeur niet oraal gegeven bij onderhoudstherapie?

</template>

<template v-slot:answer="">

Orale corticosteroïden geven veel meer systemische bijwerkingen dan
een gelijkwaardig effectieve `ICS`-dosis omdat de patiënt structureel
systemisch wordt blootgesteld:

- osteoporose en wervelfracturen
- bijniersuppressie en cushingoïde verschijnselen
- hyperglykemie / diabetes
- hypertensie en vochtretentie
- spieratrofie, slechtere wondgenezing
- psychiatrische bijwerkingen (slapeloosheid, stemmingsstoornissen)
- groeivertraging en cataract bij kinderen

Daarom: bij chronische astma/COPD is `ICS` de standaardroute. Orale
corticosteroïden zijn voorbehouden aan kortdurende stootkuren bij
exacerbaties of in uitzonderlijke gevallen langdurig (in samenspraak
met longarts en met preventieve maatregelen voor osteoporose,
glucose, etc.).

</template>

<template v-slot:sources="">

- [NHG-Standaard Astma bij volwassenen: orale corticosteroïden](https://richtlijnen.nhg.org/standaarden/astma-bij-volwassenen#volledige-tekst-medicamenteuze-behandeling)
- [Farmacotherapeutisch Kompas: corticosteroïden systemisch](https://www.farmacotherapeutischkompas.nl/bladeren/groepsteksten/corticosteroiden__systemisch_)

</template>
</case-question>
</case-quiz>

## Genoteerde bronverwijzingen

- [NHG-Standaard Astma bij volwassenen](https://richtlijnen.nhg.org/standaarden/astma-bij-volwassenen)
- [NHG-Standaard COPD](https://richtlijnen.nhg.org/standaarden/copd)
- [Farmacotherapeutisch Kompas: bètablokkers systemisch](https://www.farmacotherapeutischkompas.nl/bladeren/groepsteksten/be_tablokkers__systemisch_)

<section className="footnotes" dataFootnotes="">

## Footnotes

1. [NHG-Standaard Astma bij volwassenen](https://richtlijnen.nhg.org/standaarden/astma-bij-volwassenen) [↩](#user-content-fnref-nhg-astma-volwassenen)

</section>