# Casus 4: COPD met orofaryngeale candidiasis

> Casus over een COPD-patiënt met onvoldoende controle, inhalatieproblemen en orofaryngeale candidiasis, met SMAK-uitwerking en interactieve vragen.

> Relevante naslag: [COPD](/aandoeningen/astma-copd/copd)

## Casus

- Positie: coassistent huisartsgeneeskunde

<case-patient>
<template v-slot:algemeen="">
<table>
<thead>
  <tr>
    <th>
      
    </th>
    
    <th>
      
    </th>
  </tr>
</thead>

<tbody>
  <tr>
    <td>
      <strong>
        naam
      </strong>
    </td>
    
    <td>
      Meneer Jansen
    </td>
  </tr>
</tbody>
</table>
</template>

<template v-slot:voorgeschiedenis="">

- Sinds vorig jaar bekend met `COPD`

</template>

<template v-slot:medicatie="">

- Salbutamol poederinhalator `100 µg z.n.`- Budesonide DA `2 dd 200 µg`

</template>
</case-patient>

- Klacht: sinds enkele weken toenemend benauwd, veel hoesten, gevoelige mond
- Geeft aan zijn puffers lastig te kunnen gebruiken

## Onderzoek

- Algemene indruk: niet ziek
- Temperatuur `37 °C` (rectaal)
- Longfunctie: `FEV1/FVC = 65%`
- Longen: normaal ademgeruis beiderzijds, geen bijgeluiden
- Hart: `S1S2`, geen souffles, geen aanwijzingen voor hartfalen
- Inspectie mond/keel: niet-wegschraapbare witte aanslag op tong en achter in de keel
- Alleen afwijkende bevindingen zijn genoemd; overige bevindingen mogen als normaal worden beschouwd

## Werkdiagnose

- COPD onvoldoende reagerend op salbutamol en budesonide
- Orofaryngeale candidiasis (`spruw`)

## Samenvatting

- Bekende `COPD`, onderhoud bestaat uit `SABA` `z.n.` plus `ICS` (`budesonide`)
- Inhalatieprobleem (lastig gebruik van puffers) is mogelijk de drijvende factor: techniek slecht → ICS deponeert in mond/keel → spruw én onvoldoende effect in de longen
- `FEV1/FVC` `65%` past bij persisterende obstructie
- Volgens `NHG COPD` is `ICS` zonder duidelijke indicatie (frequente exacerbaties) liever niet gegeven; combinatietherapie met `LAMA`/`LABA` heeft de voorkeur

## Mogelijkheden

- `TIP`-check, hand-air coördinatie nakijken: `pMDI` met voorzetkamer of switch naar `DPI`/`SMI` die patiënt wél kan bedienen
- Behandel candidiasis: lokaal `miconazol` orale gel of `nystatine` suspensie, mond goed spoelen na inhalatie
- Heroverweeg `ICS`: bij weinig exacerbaties is staken te overwegen
- Stap omhoog naar onderhoud `LAMA` (bv. tiotropium Respimat) of `LABA`, eventueel `LAMA + LABA`
- Stop met roken, vaccineer (influenza, pneumokokken), bewegen `>= 150 min/week`

## Argumentatie

- Het probleem zit waarschijnlijk in techniek/onderhoudskeuze, niet in de aandoening zelf
- `Miconazol` orale gel heeft een sterke `CYP3A4`-remming met klinisch relevante interacties (zie vragen) → bij polyfarmacie of bij gelijktijdige `simvastatine`/`coumarine` is `nystatine` veiliger
- `ICS` bij `COPD` reserveren voor `>= 2 exacerbaties/jaar` ondanks langwerkende luchtwegverwijders
- Een `SMI` (Respimat) of `DPI` met goede inspiratoire flow vermijdt coördinatieproblemen van `pMDI`

## Keuze

- Inhalatie-instructie + voorzetkamer of switch naar `tiotropium Respimat` als onderhoud
- `Nystatine` suspensie `4 dd 1 ml`, `4-spoel-en-slik`-instructie, `2 weken`
- Mond spoelen na elk gebruik van inhalatie-corticosteroïd
- Heroverweeg na `1-3 maanden` of `ICS` nodig blijft op basis van exacerbatiefrequentie
- Stoppen met roken / vaccinaties / bewegen bespreken

```recipe
R/ Nystatine suspensie 100 000 IE/ml
S/ 4 dd 1 ml, 1 minuut in de mond houden voor doorslikken, gedurende 14 dagen
R/ Tiotropium Respimat 2,5 microgram
S/ 1 dd 2 inhalaties op vast tijdstip
```

## Vragen bij casus 4

<case-quiz>
<case-question>
<template v-slot:question="">

Meneer geeft aan het moeilijk te vinden om de dosisaerosol te gebruiken; op welke twee manieren is een dosisaerosol te gebruiken?

</template>

<template v-slot:answer="">

Een dosisaerosol (`pMDI`) kan op twee manieren worden gebruikt:

1. **Direct uit de inhaler**, vereist nauwkeurige hand-ademhalingscoördinatie:

  - rustig en volledig uitademen
  - mondstuk in de mond, lippen sluiten
  - inhaleren start net vóór indrukken; daarna langzaam en diep doorinhaleren (`3-5 sec`)
  - `10 sec` adem inhouden
2. **Met voorzetkamer (spacer)**, sterk aanbevolen bij coördinatieproblemen, kinderen en ouderen:

  - inhaler in de voorzetkamer plaatsen
  - één puf afgeven, daarna langzaam en diep inademen (`3-5 sec`) of `5-6 keer` rustig in/uitademen
  - vermindert orofaryngeale depositie en verbetert longdepositie

Zonder voorzetkamer komt vaak `> 80%` van de dosis in de mond/keel terecht, met spruw en onvoldoende longeffect tot gevolg; precies wat we hier zien.

</template>

<template v-slot:sources="">

- [Inhalatorgebruik.nl: dosisaerosol](https://www.inhalatorgebruik.nl/inhalatoren/dosisaerosol)
- [NHG-Standaard COPD: inhalatietechniek](https://richtlijnen.nhg.org/standaarden/copd#volledige-tekst-medicamenteuze-behandeling)

</template>
</case-question>

<case-question>
<template v-slot:question="">

Hoe werkt ipratropium?

</template>

<template v-slot:answer="">

Ipratropium is een kortwerkende, niet-selectieve antagonist van de
muscarine-acetylcholinereceptor (`SAMA`). Door competitieve blokkade
van met name `M3`-receptoren op gladde spiercellen van de bronchi
vermindert vagaal-gestuurde bronchoconstrictie en mucusproductie. Het
effect treedt binnen `15-30 min` op en houdt `4-6 uur` aan.

Door de quaternaire ammoniumstructuur passeert ipratropium nauwelijks
membranen, wat na inhalatie zorgt voor lokale werking met weinig
systemische bijwerkingen (droge mond, soms urineretentie of
glaucoomprovocatie bij contact met het oog).

Bij `COPD` wordt vaker een langwerkende variant (`LAMA`, bv.
tiotropium) gebruikt omdat die `1 dd` doseerbaar is en effectiever de
longfunctie en exacerbaties beïnvloedt.

</template>

<template v-slot:sources="">

- [Farmacotherapeutisch Kompas: ipratropium](https://www.farmacotherapeutischkompas.nl/bladeren/preparaatteksten/i/ipratropium)
- [NHG-Standaard COPD: luchtwegverwijders](https://richtlijnen.nhg.org/standaarden/copd#volledige-tekst-medicamenteuze-behandeling)

</template>
</case-question>

<case-question>
<template v-slot:question="">

Waarom is er in sommige gevallen een voorkeur voor Nystatine boven Miconazol?

</template>

<template v-slot:answer="">

Beide middelen zijn effectief bij orofaryngeale candidiasis, maar
verschillen sterk in interactiepotentieel:

- `Miconazol` orale gel wordt voor een klein deel systemisch
geresorbeerd en is een **sterke remmer van** **CYP3A4** **en** **CYP2C9**.
Klinisch relevante interacties:

  - cumarines (`acenocoumarol`, `fenprocoumon`): forse `INR`-stijging,
  bloedingen
  - simvastatine, atorvastatine: rabdomyolyse
  - sulfonylureumderivaten: hypoglykemie
  - veel andere `CYP3A4`-substraten (DOAC's, calciumantagonisten,
  ciclosporine, etc.)
- `Nystatine` suspensie wordt **niet systemisch geresorbeerd** en
geeft daardoor géén relevante geneesmiddelinteracties.

Voorkeur voor nystatine bij:

- patiënten op cumarines of `DOAC`'s
- polyfarmacie waarbij `CYP3A4`-substraten meelopen
- ouderen, kinderen en zwangeren
- twijfel over het hele medicatieoverzicht

Bij meneer Jansen is nystatine logischer omdat we het hele
medicatie­overzicht niet zeker kennen en een interactie veel
schadelijker is dan de iets minder smakelijke suspensie.

</template>

<template v-slot:sources="">

- [Farmacotherapeutisch Kompas: miconazol oraal](https://www.farmacotherapeutischkompas.nl/bladeren/preparaatteksten/m/miconazol__oraal_)
- [Farmacotherapeutisch Kompas: nystatine](https://www.farmacotherapeutischkompas.nl/bladeren/preparaatteksten/n/nystatine)
- G-Standaard / KNMP Kennisbank: interacties miconazol

</template>
</case-question>

<case-question>
<template v-slot:question="">

Wat kan je als zorgverlener doen om de milieu-impact van inhalatiemedicatie zo laag mogelijk te houden?

</template>

<template v-slot:answer="">

- Kies bij gelijke geschiktheid voor `DPI` of `SMI` boven `pMDI`; de drijfgassen in `pMDI` (`HFA-134a`/`HFA-227ea`) hebben een hoog `GWP`
- Optimaliseer onderhoudsbehandeling zodat onnodig `SABA`-overgebruik daalt (slecht gecontroleerd astma is zowel klinisch als ecologisch ongunstig)
- Controleer en corrigeer inhalatietechniek; medicatie die in de mond blijft is verspilling
- Bouw `ICS` af waar mogelijk bij `COPD` zonder exacerbatie-indicatie
- Stimuleer terugbrengen van lege of restant-inhalers naar de apotheek voor verwerking
- Vermijd onnodige verneveltherapie als de patiënt een inhaler kan gebruiken
- Schrijf passende verpakkingsgrootte voor; geen overbevoorrading

</template>

<template v-slot:sources="">

- [NHG-Standpunt Verduurzaming inhalatiezorg](https://www.nhg.org/actueel/nieuws/nhg-standpunt-verduurzaming-inhalatiezorg)
- [Long Alliantie Nederland: verduurzaming inhalatiezorg](https://www.longalliantie.nl/themas/duurzaamheid)
- [Greener NHS: inhaler carbon footprint](https://www.england.nhs.uk/greenernhs/whats-already-happening/respiratory/)

</template>
</case-question>

<case-question>
<template v-slot:question="">

Voor het overzicht: wat zijn de grootste verschillen tussen astma en COPD?

</template>

<template v-slot:answer="">
<table>
<thead>
  <tr>
    <th>
      Aspect
    </th>
    
    <th>
      Astma
    </th>
    
    <th>
      COPD
    </th>
  </tr>
</thead>

<tbody>
  <tr>
    <td>
      Onderliggend mechanisme
    </td>
    
    <td>
      Eosinofiele/<code>
        Th2
      </code>
      
       ontsteking, hyperreactiviteit
    </td>
    
    <td>
      Neutrofiele ontsteking + structurele schade door rook/inhalatieprikkels
    </td>
  </tr>
  
  <tr>
    <td>
      Begin
    </td>
    
    <td>
      Vaak op kinderleeftijd / jongvolwassen
    </td>
    
    <td>
      Meestal <code>
        > 40 jaar
      </code>
      
      , na rookexpositie
    </td>
  </tr>
  
  <tr>
    <td>
      Klachtenpatroon
    </td>
    
    <td>
      Aanvalsgewijs, variabel, vaak nachtelijk
    </td>
    
    <td>
      Geleidelijk progressief, dagelijks
    </td>
  </tr>
  
  <tr>
    <td>
      Spirometrie
    </td>
    
    <td>
      Reversibele obstructie (<code>
        FEV1
      </code>
      
       <code>
        >= 12%
      </code>
      
       en <code>
        >= 200 ml
      </code>
      
       na bronchusverwijding) of variabel
    </td>
    
    <td>
      Persisterende obstructie, weinig reversibel
    </td>
  </tr>
  
  <tr>
    <td>
      Allergie/atopie
    </td>
    
    <td>
      Vaak relevant
    </td>
    
    <td>
      Meestal niet relevant
    </td>
  </tr>
  
  <tr>
    <td>
      Eerste-keus onderhoud
    </td>
    
    <td>
      <code>
        ICS
      </code>
      
       (eventueel <code>
        ICS-LABA
      </code>
      
      )
    </td>
    
    <td>
      <code>
        LAMA
      </code>
      
       of <code>
        LABA
      </code>
      
      ; <code>
        ICS
      </code>
      
       alleen bij frequente exacerbaties
    </td>
  </tr>
  
  <tr>
    <td>
      Prognose
    </td>
    
    <td>
      Bij goede controle vaak normale levensverwachting
    </td>
    
    <td>
      Progressieve daling longfunctie, hogere mortaliteit
    </td>
  </tr>
  
  <tr>
    <td>
      Stoppen met roken
    </td>
    
    <td>
      Belangrijk
    </td>
    
    <td>
      Belangrijkste interventie
    </td>
  </tr>
</tbody>
</table>

Overlap (`ACO`) bestaat: bij `(ex-)rokers` met astma of bij ouderen met
reversibele én persisterende obstructie. In de eerste lijn behandel je
de dominante component en consulteer je laagdrempelig de longarts.

</template>

<template v-slot:sources="">

- [NHG-Standaard Astma bij volwassenen](https://richtlijnen.nhg.org/standaarden/astma-bij-volwassenen)
- [NHG-Standaard COPD](https://richtlijnen.nhg.org/standaarden/copd)
- [GINA Strategy Report (astma)](https://ginasthma.org/reports/)
- [GOLD Report (COPD)](https://goldcopd.org/)

</template>
</case-question>
</case-quiz>

## Genoteerde bronverwijzingen

- [NHG-Standaard COPD](https://richtlijnen.nhg.org/standaarden/copd)
- [Farmacotherapeutisch Kompas: nystatine](https://www.farmacotherapeutischkompas.nl/bladeren/preparaatteksten/n/nystatine)
- [Farmacotherapeutisch Kompas: miconazol oraal](https://www.farmacotherapeutischkompas.nl/bladeren/preparaatteksten/m/miconazol__oraal_)
- KNMP Kennisbank