# Casus 1: essentiële hypertensie

> Voorbereidingscasus over essentiële hypertensie bij een 60-jarige man, met SMAK-uitwerking en vragen.

> Relevante naslag: [Hypertensie](/aandoeningen/cvrm/hypertensie)

## Casus

Positie: huisarts.

<case-patient>
<template v-slot:algemeen="">
<table>
<thead>
  <tr>
    <th>
      <strong>
        kenmerk
      </strong>
    </th>
    
    <th>
      <strong>
        waarde
      </strong>
    </th>
  </tr>
</thead>

<tbody>
  <tr>
    <td>
      <strong>
        naam
      </strong>
    </td>
    
    <td>
      Dhr. Lukoki
    </td>
  </tr>
  
  <tr>
    <td>
      <strong>
        leeftijd
      </strong>
    </td>
    
    <td>
      <code>
        60 jaar
      </code>
    </td>
  </tr>
  
  <tr>
    <td>
      <strong>
        geslacht
      </strong>
    </td>
    
    <td>
      man
    </td>
  </tr>
  
  <tr>
    <td>
      <strong>
        burgerlijke staat
      </strong>
    </td>
    
    <td>
      getrouwd
    </td>
  </tr>
  
  <tr>
    <td>
      <strong>
        kinderen
      </strong>
    </td>
    
    <td>
      -
    </td>
  </tr>
  
  <tr>
    <td>
      <strong>
        beroep
      </strong>
    </td>
    
    <td>
      verpleegkundige
    </td>
  </tr>
  
  <tr>
    <td>
      <strong>
        intoxicaties
      </strong>
    </td>
    
    <td>
      rookt een pakje sigaretten per dag (<code>
        40 PY
      </code>
      
      )
    </td>
  </tr>
  
  <tr>
    <td>
      <strong>
        allergie
      </strong>
    </td>
    
    <td>
      -
    </td>
  </tr>
  
  <tr>
    <td>
      <strong>
        zwangerschap/lactatie
      </strong>
    </td>
    
    <td>
      -
    </td>
  </tr>
  
  <tr>
    <td>
      <strong>
        overige
      </strong>
    </td>
    
    <td>
      afkomstig uit Congo (sinds <code>
        20 jaar
      </code>
      
       in NL)
    </td>
  </tr>
</tbody>
</table>
</template>

<template v-slot:voorgeschiedenis="">

- `3 jaar` geleden: hypercholesterolemie

</template>

<template v-slot:medicatie="">

- Atorvastatine tablet `1 dd` `20 mg`

</template>
</case-patient>

## Essentie huidige bevindingen

- Tijdens een keuring op het werk `2 maanden` geleden te hoge bloeddruk geconstateerd.
- Bloeddruk is nadien driemaal gemeten en schommelt rond dezelfde waarde.
- Meneer heeft in die tijd voeding aangepast en geprobeerd meer te bewegen.
- Vader is op `55-jarige` leeftijd overleden aan een myocardinfarct.

## Lichamelijk en aanvullend onderzoek

- `RR 170/115 mmHg`, Non-HDL `4,7 mmol/l`, `eGFR 85 ml/min/1,73 m²`, `ACR < 3 mg/mmol`, `BMI 29`.
- Alleen afwijkende bevindingen zijn genoemd; overige bevindingen mogen als normaal worden beschouwd.

## Werkdiagnose

- Essentiële hypertensie.

## Therapiekeuze en argumentatie (SMAK)

### Samenvatting

- Dhr. Lukoki (`60`), essentiële hypertensie; `RR 170/115 mmHg`, bevestigd bij herhaalde metingen.
- Sub-Sahara Afrikaanse herkomst (Congo); roker `40 PY`; vader op `55-jarige` leeftijd overleden aan
myocardinfarct (belaste familieanamnese premature HVZ).
- Voorgeschiedenis: hypercholesterolemie (Non-HDL `4,7 mmol/l`). Medicatie: atorvastatine `1 dd` `20 mg`.
- `eGFR 85 ml/min/1,73 m²`, `ACR < 3 mg/mmol`, `BMI 29`. Geen bekende allergieën.
- Hoog cardiovasculair risico: meerdere risicofactoren naast een fors verhoogde bloeddruk.
- Therapeutisch doel:

  - systolische bloeddruk naar streefwaarde `< 140 mmHg` (≤ 70 jaar), zonder onaanvaardbare bijwerkingen,
  om het cardiovasculaire risico te verlagen.
  - leefstijl als fundament: stoppen met roken, zout beperken, gewichtsreductie en bewegen.

### Mogelijkheden

Richtlijn: [NHG-Standaard Cardiovasculair risicomanagement](https://richtlijnen.nhg.org/standaarden/cardiovasculair-risicomanagement) (M84);
zie [CVRM · bloeddrukverlaging](/aandoeningen/cvrm/bloeddruk) voor het stappenplan en de voorkeursmiddelen.

#### Niet-medicamenteus

- Stoppen met roken (grootste winst bij `40 PY`); bied stoppen-met-roken-begeleiding aan.
- Zoutbeperking, gewichtsreductie (`BMI 29`), voldoende bewegen.
- Continueer de ingezette voedings- en beweegaanpassingen.

#### Medicamenteus

1. Bij sub-Sahara Afrikaanse herkomst gaat de voorkeur uit naar een `thiazidediureticum` of een
`calciumantagonist`; RAAS-remmers en bètablokkers zijn als monotherapie minder effectief in deze
groep.
2. Bij `SBD ≥ 150 mmHg` start je niet met monotherapie maar direct met een combinatie van 2 middelen.
3. Evalueer na *2 weken* bloeddruk, gebruik en bijwerkingen; verhoog daarna in stappen naar de
maximaal verdragen dosering.
4. Continueer atorvastatine voor de hypercholesterolemie (apart spoor binnen CVRM).

### Argumentatie

#### Effectiviteit

- De meeste bloeddrukverlagers zijn gelijkwaardig effectief; in specifieke situaties is er een
voorkeur. Bij **sub-Sahara Afrikaanse herkomst** zijn `thiazidediureticum` en `calciumantagonist`
eerste keus, omdat RAAS-remmers en bètablokkers in deze groep gemiddeld minder bloeddrukdaling geven.
- Bij een fors verhoogde uitgangswaarde (`SBD 170 mmHg`) is een combinatie van 2 middelen effectiever
dan ophogen van monotherapie en bereikt sneller de streefwaarde.

#### Veiligheid, contra-indicaties en interacties

- **Calciumantagonist (amlodipine)**: meest voorkomende bijwerking is perifeer oedeem (dosisafhankelijk);
verder blozen, hoofdpijn, palpitaties. Geen relevante interacties met de huidige medicatie.
- **Thiazidediureticum (hydrochloorthiazide)**: controleer **natrium, kalium, creatinine en** **eGFR**
vóór en na start; let op hypokaliëmie en hyponatriëmie. Géén thiazide bij jicht of een doorgemaakt
basaalcel-/plaveiselcelcarcinoom (fotosensibilisatie).
- **Combinatie-regels**: combineer **nooit** een bètablokker met een diureticum (risico op diabetes),
noch een ACE-remmer met een ARB (risico op nierfalen).
- Atorvastatine: geen relevante interactie met amlodipine of hydrochloorthiazide in deze doseringen.

### Keuze

#### Niet-medicamenteus

- Stoppen-met-roken-advies en -begeleiding; dit levert de grootste cardiovasculaire winst.
- Zoutbeperking, gewichtsreductie en bewegen; continueer de ingezette leefstijlaanpassingen.

#### Medicamenteus

- Start een combinatie van 2 voorkeursmiddelen voor deze patiëntengroep: een calciumantagonist plus
een thiazidediureticum.
- Bepaal vooraf natrium, kalium, creatinine en `eGFR` (`eGFR 85` is bekend; vul kalium/natrium aan).
- Continueer atorvastatine `1 dd` `20 mg`.

```recipe
R/ Amlodipine tablet 5 mg
S/ 1 dd 1
Da/ 30 stuks

R/ Hydrochloorthiazide tablet 12,5 mg
S/ 1 dd 1 's ochtends
Da/ 30 stuks
```

Patiënt-instructie: neem beide tabletten dagelijks in; amlodipine **niet** met grapefruit-/pompelmoessap;
meld enkeloedeem, duizeligheid of spierkrampen.

#### Controle

- Controleer na *2 weken* bloeddruk, therapietrouw en bijwerkingen; herhaal dan natrium, kalium,
creatinine en `eGFR` (thiazide + nieuwe instelling).
- Verhoog bij onvoldoende daling in stappen (elke *2-4 weken*): amlodipine naar `1 dd` `10 mg`,
hydrochloorthiazide naar `1 dd` `25 mg`; bij `SBD ≥ 140 mmHg` ondanks 3 middelen → stap 4
(spironolacton) of verwijzing.
- Eerder contact bij forse duizeligheid/orthostase, hevig enkeloedeem, of bij koorts/braken/diarree
(overweeg dan diureticum tijdelijk te staken).
- Bij goed ingestelde bloeddruk: bloeddruk `1-2 keer per jaar`, jaarlijks natrium, kalium, creatinine
en `eGFR`.

## Aanvullende vragen casus 1

<case-quiz>
<case-question>
<template v-slot:question="">

Wat is volgens de NHG een (relatief) nadeel van RAAS-remmers (ACE-remmers en AT1-antagonisten) en β-blokkers bij sub-Sahara Afrikaanse patiënten? Wat is hiervan de consequentie voor de medicamenteuze therapie bij hypertensie bij deze patiëntengroep?

</template>

<template v-slot:answer="">

Bij patiënten van **sub-Sahara Afrikaanse herkomst** geven `RAAS-remmers` (ACE-remmers en
AT1-antagonisten/ARB's) en `β-blokkers` gemiddeld **minder bloeddrukdaling** dan in andere groepen.
Hypertensie is in deze groep vaker laag-renine en relatief volume-/zoutafhankelijk, waardoor middelen
die op het renine-angiotensine-aldosteronsysteem aangrijpen minder effect sorteren als monotherapie.

**Consequentie**: kies als eerste keus een `thiazidediureticum` of een `calciumantagonist`; deze zijn
in deze groep effectiever. RAAS-remmers en bètablokkers blijven wel inzetbaar in combinatie of bij een
specifieke comorbide indicatie (bv. ACE-remmer/ARB bij diabetes, nierschade of hartfalen; bètablokker
na myocardinfarct).

</template>

<template v-slot:sources="">

- [NHG-Standaard Cardiovasculair risicomanagement (M84): bloeddrukverlaging](https://richtlijnen.nhg.org/standaarden/cardiovasculair-risicomanagement)
- [FarmaKaj: CVRM · bloeddrukverlaging, voorkeursmiddelen per situatie](/aandoeningen/cvrm/bloeddruk)

</template>
</case-question>

<case-question>
<template v-slot:question="">

Wat zijn bijwerkingen, contra-indicaties en interacties van calciumantagonisten?

</template>

<template v-slot:answer="">

Calciumantagonisten remmen de instroom van calcium via de L-type calciumkanalen in vaatwand- en
hartspiercellen. **Dihydropyridinen** (amlodipine, lercanidipine, nifedipine) werken vooral
vaatverwijdend; **non-dihydropyridinen** (diltiazem, verapamil) verlagen daarnaast hartfrequentie en
contractiliteit.

**Bijwerkingen**:

- Dihydropyridinen: perifeer (enkel)oedeem (`> 10%`, dosisafhankelijk), blozen, hoofdpijn,
palpitaties, duizeligheid; reflextachycardie.
- Non-dihydropyridinen: bradycardie, `AV`-geleidingsstoornissen, obstipatie (m.n. verapamil),
verminderde contractiliteit.

**Contra-indicaties**:

- overgevoeligheid; ernstige hypotensie; cardiogene shock.
- linkerkamer-uitstroomobstructie (bv. ernstige aortastenose).
- non-dihydropyridinen extra: hartfalen met verminderde ejectiefractie, sick-sinussyndroom,
tweede-/derdegraads `AV`-blok, en **niet** combineren met een bètablokker (risico op bradycardie/
asystolie/hartfalen).

**Interacties**:

- Metabolisme via `CYP3A4`: sterke remmers (ketoconazol, itraconazol, claritromycine, ritonavir)
verhogen de spiegel; sterke inductoren (rifampicine, carbamazepine) verlagen die.
- `Grapefruit-/pompelmoessap` remt `CYP3A4` en kan de spiegel verhogen → niet gelijktijdig innemen.
- Non-dihydropyridinen + bètablokker → versterkte negatief chronotrope/dromotrope werking;
verapamil verhoogt bovendien digoxine-spiegels.

</template>

<template v-slot:sources="">

- [Farmacotherapeutisch Kompas: amlodipine](https://www.farmacotherapeutischkompas.nl/bladeren/preparaatteksten/a/amlodipine)
- [FarmaKaj: CVRM · bloeddrukverlaging, stappenplan (calciumantagonist)](/aandoeningen/cvrm/bloeddruk)

</template>
</case-question>

<case-question>
<template v-slot:question="">

Stel, Dhr. Lukoki zou graag elke dag een glas grapefruitsap drinken. Wat zijn daar de consequenties van en mag hij daarmee doorgaan?

</template>

<template v-slot:answer="">

Grapefruit-/pompelmoessap remt het enzym `CYP3A4` in de darmwand, het enzym dat amlodipine afbreekt.
Daardoor kan de **amlodipinespiegel stijgen**, met meer kans op bijwerkingen zoals hypotensie,
duizeligheid, blozen en (enkel)oedeem.

**Advies**: amlodipine niet gelijktijdig met grapefruit-/pompelmoessap innemen. Bij amlodipine is
het effect bescheiden (zwakke `CYP3A4`-remming), dus de FK formuleert dit als voorzorg, geen
absolute contra-indicatie; bij andere dihydropyridinen (bv. felodipine) is de interactie veel sterker.
Praktisch: kan hij grapefruitsap niet missen, dan kan hij het op een ander moment van de dag dan de
inname nemen, of overstappen op een alternatief (bv. een citrusvariant zonder deze interactie). Het
veiligst is het sap te vermijden zolang hij amlodipine gebruikt.

</template>

<template v-slot:sources="">

- [Farmacotherapeutisch Kompas: amlodipine, interacties (grapefruitsap)](https://www.farmacotherapeutischkompas.nl/bladeren/preparaatteksten/a/amlodipine)

</template>
</case-question>

<case-question>
<template v-slot:question="">

Welke typen diuretica zijn er en leg het werkingsmechanisme uit.

</template>

<template v-slot:answer="">

Diuretica verlagen het circulerend volume en (deels) de perifere weerstand door de natrium- en
waterreabsorptie in de nier te remmen, elk op een ander deel van de nefron.

<table>
<thead>
  <tr>
    <th>
      Type
    </th>
    
    <th>
      Aangrijpingspunt
    </th>
    
    <th>
      Mechanisme
    </th>
  </tr>
</thead>

<tbody>
  <tr>
    <td>
      <strong>
        Thiazidediuretica
      </strong>
    </td>
    
    <td>
      distale tubulus
    </td>
    
    <td>
      remmen de <code>
        Na⁺/Cl⁻
      </code>
      
      -cotransporter → minder natriumreabsorptie; bij hypertensie eerste keus
    </td>
  </tr>
  
  <tr>
    <td>
      <strong>
        Lisdiuretica
      </strong>
    </td>
    
    <td>
      opstijgende lis van Henle
    </td>
    
    <td>
      remmen de <code>
        Na⁺/K⁺/2Cl⁻
      </code>
      
      -cotransporter → krachtigste diurese; vooral bij hartfalen/oedeem
    </td>
  </tr>
  
  <tr>
    <td>
      <strong>
        Kaliumsparende diuretica
      </strong>
    </td>
    
    <td>
      distale tubulus / verzamelbuis
    </td>
    
    <td>
      remmen de <code>
        Na⁺
      </code>
      
      -kanalen (amiloride) of blokkeren de aldosteronreceptor (spironolacton) → natriumverlies, kaliumretentie
    </td>
  </tr>
  
  <tr>
    <td>
      <strong>
        Carbo-anhydraseremmers
      </strong>
    </td>
    
    <td>
      proximale tubulus
    </td>
    
    <td>
      remmen carbo-anhydrase → minder bicarbonaat-/natriumreabsorptie; nauwelijks bij hypertensie (bv. acetazolamide)
    </td>
  </tr>
</tbody>
</table>

- **Thiazidediuretica** (hydrochloorthiazide, chloortalidon, indapamide): standaard bij hypertensie;
let op hypokaliëmie, hyponatriëmie, hyperurikemie en fotosensibilisatie.
- **Lisdiuretica** (furosemide, bumetanide): sterk werkzaam, kortdurend; vooral bij volume-overbelasting
en gestoorde nierfunctie.
- **Kaliumsparende diuretica** (spironolacton, amiloride, eplerenon): zwak diuretisch effect; voorkomen
kaliumverlies, en spironolacton is stap 4 bij therapieresistente hypertensie. Let op hyperkaliëmie,
zeker in combinatie met een RAAS-remmer.

</template>

<template v-slot:sources="">

- [FarmaKaj: CVRM · bloeddrukverlaging, stappenplan (thiazide- en kaliumsparend diureticum)](/aandoeningen/cvrm/bloeddruk)
- [Farmacotherapeutisch Kompas: kaliumsparende diuretica (groepstekst)](https://www.farmacotherapeutischkompas.nl/bladeren/groepsteksten/diuretica__kaliumsparande)

</template>
</case-question>
</case-quiz>