# Casus 2: essentiële hypertensie + DM2

> Voorbereidingscasus over essentiële hypertensie bij diabetes mellitus type 2, met SMAK-uitwerking en vragen.

> Relevante naslag: [Hypertensie](/aandoeningen/cvrm/hypertensie)

## Casus

Positie: huisarts.

<case-patient>
<template v-slot:algemeen="">
<table>
<thead>
  <tr>
    <th>
      
    </th>
    
    <th>
      
    </th>
  </tr>
</thead>

<tbody>
  <tr>
    <td>
      <strong>
        naam
      </strong>
    </td>
    
    <td>
      Mw. D.M. Hoogland
    </td>
  </tr>
  
  <tr>
    <td>
      <strong>
        leeftijd
      </strong>
    </td>
    
    <td>
      <code>
        61 jaar
      </code>
    </td>
  </tr>
  
  <tr>
    <td>
      <strong>
        geslacht
      </strong>
    </td>
    
    <td>
      vrouw
    </td>
  </tr>
  
  <tr>
    <td>
      <strong>
        burgerlijke staat
      </strong>
    </td>
    
    <td>
      getrouwd
    </td>
  </tr>
  
  <tr>
    <td>
      <strong>
        kinderen
      </strong>
    </td>
    
    <td>
      <code>
        2
      </code>
    </td>
  </tr>
  
  <tr>
    <td>
      <strong>
        beroep
      </strong>
    </td>
    
    <td>
      administratief medewerker
    </td>
  </tr>
  
  <tr>
    <td>
      <strong>
        intoxicaties
      </strong>
    </td>
    
    <td>
      rookt <code>
        5 sigaretten/dag
      </code>
    </td>
  </tr>
  
  <tr>
    <td>
      <strong>
        allergie
      </strong>
    </td>
    
    <td>
      -
    </td>
  </tr>
  
  <tr>
    <td>
      <strong>
        zwangerschap/lactatie
      </strong>
    </td>
    
    <td>
      -
    </td>
  </tr>
  
  <tr>
    <td>
      <strong>
        overige
      </strong>
    </td>
    
    <td>
      broer DM2 sinds <code>
        15 jaar
      </code>
      
      , moeder was ook DM2-patiënt (nu overleden)
    </td>
  </tr>
</tbody>
</table>
</template>

<template v-slot:voorgeschiedenis="">

- Sinds `51 jaar`: astma bronchiale
- Sinds `1 jaar`: DM type 2

</template>

<template v-slot:medicatie="">

- Metformine tablet `2 dd` `1000 mg`- Salbutamol dosisaerosol `100-200 µg` `z.n.`

</template>
</case-patient>

## Essentie huidige bevindingen

- Mw. Hoogland ter controle voor bloeddruk en bloedglucose.
- Vorig jaar DM type 2 gediagnosticeerd; gebruikt metformine `2 dd` `1000 mg`.
- Glucosespiegels goed gereguleerd.
- Na meerdere metingen te hoge bloeddruk: `167/95 mmHg`.

## Lichamelijk onderzoek

- Bloedglucose `6,9 mmol/l` nuchter, capillair (streefwaarde nuchter: `< 7,0 mmol/l`).
- `HbA1c 52 mmol/mol` (streefwaarde bij DM2 `< 53 mmol/mol`).
- `eGFR 76 ml/min/1,73 m²`, `ACR 0,5 mg/mmol`, `LDL 3,5 mmol/l`, Non-HDL `3,2 mmol/l`.
- Gewicht `86 kg`, lengte `1,76 m` (`BMI 28`); bloeddruk `167/95 mmHg`.
- Alleen afwijkende bevindingen zijn genoemd; overige bevindingen mogen als normaal worden beschouwd.

## Werkdiagnose

- Essentiële hypertensie bij diabetes mellitus type 2.

## Therapiekeuze en argumentatie (SMAK)

### Samenvatting

- Mw. Hoogland (`61`), DM type 2 sinds `1 jaar`, glykemie goed gereguleerd
(nuchter glucose `6,9 mmol/l`, `HbA1c 52 mmol/mol`).
- Herhaald verhoogde spreekkamerbloeddruk `167/95 mmHg`; werkdiagnose essentiële hypertensie bij DM2.
- Extra cardiovasculaire factoren: roken `5 sigaretten/dag`, `BMI 28`, belaste familieanamnese (DM2).
- Nierfunctie en albuminurie nog normaal: `eGFR 76 ml/min/1,73 m²`, `ACR 0,5 mg/mmol`; geen
eindorgaanschade. Lipiden: `LDL 3,5 mmol/l`, non-HDL `3,2 mmol/l`.
- Voorgeschiedenis: astma bronchiale. Medicatie: metformine `2 dd` `1000 mg`,
salbutamol z.n. Geen bekende allergieën.
- Therapeutisch doel:

  - systolische bloeddruk naar streefwaarde `< 140 mmHg` (DM, hoog risico, ≤ 70 jaar), <br />
  
  
  zonder onaanvaardbare bijwerkingen.
  - cardiovasculair risico (HVZ, nefro-, retinopathie) verlagen door bloeddruk- en risicofactoren
  te behandelen; nefroprotectie bij DM.

### Mogelijkheden

Bloeddrukbehandeling valt onder CVRM; zie het stappenplan op
[CVRM · bloeddrukverlaging](/aandoeningen/cvrm/bloeddruk) (NHG-Standaard M84).

#### Niet-medicamenteus

- Leefstijl als fundament: stoppen met roken (grootste winst gezien `5 sigaretten/dag` + DM),
natriumbeperking, gewichtsreductie (`BMI 28`), bewegen en alcoholmatiging.
- Sluit een secundaire/bijdragende oorzaak uit: zout- en dropgebruik, `NSAID`'s, drugs, `OSAS`.

#### Medicamenteus

1. **Eerste keus bij DM: ACE-remmer of ARB** (voorkeursmiddel bij diabetes mellitus); ARB als de
ACE-remmer kriebelhoest geeft.
2. Start volgens stappenplan: bij `SBD ≥ 150 mmHg` combinatie van 2 middelen; combineer de ACE-remmer
met een calciumantagonist (`amlodipine`) of thiazidediureticum.
3. **Vermijd bij deze patiënt**:

  - bètablokker: verhoogd risico op diabetes (overgewicht, DM) én astma (bronchoconstrictie).
  - thiazide: relatief, geen harde contra-indicatie; let op glucose en jicht.
4. Bepaal vóór start creatinine, `eGFR`, natrium en kalium; controleer opnieuw na `2 weken`.
5. Evalueer bloeddruk, gebruik en bijwerkingen na `2 weken`; hoog zo nodig op of voeg een middel toe.

### Argumentatie

#### Effectiviteit

- De meeste bloeddrukverlagers zijn even effectief in bloeddrukdaling; bij DM gaat de voorkeur naar
een **ACE-remmer/ARB** wegens nefroprotectie (vermindert intraglomerulaire druk en albuminurie,
vertraagt diabetische nefropathie).
- Bij `SBD ≥ 150 mmHg` start je met 2 middelen; ACE-remmer + calciumantagonist is een rationele,
goed verdragen combinatie. Streef-`SBD` `< 140 mmHg`.

#### Veiligheid, contra-indicaties en interacties

- **Bètablokker**: ongeschikt hier. Verhoogt het risico op (manifest worden van) diabetes en maskeert
hypoglykemie-symptomen; daarnaast bronchoconstrictie bij astma. Niet eerste keus.
- **ACE-remmer/ARB**: controleer creatinine, `eGFR`, natrium en kalium vóór en `2 weken` na start;
een eGFR-daling tot `20%` is acceptabel (ondergrens `30 mL/min/1,73 m²`). Risico op hyperkaliëmie.
**Combineer geen ACE-remmer met een ARB** (risico op nierfalen).
- **ACE-remmer + thiazidediureticum**: bij gelijktijdige start volume-depletie → eerste-dosis-
hypotensie en acute nierfunctiedaling; halveer dan de startdosering of onderbreek het diureticum
`2-3 dagen` vóór start.
- **NSAID****'s**: verhogen de bloeddruk en verminderen de werking van antihypertensiva (natrium- en
waterretentie); met ACE-remmer + diureticum geven ze bovendien een sterk verhoogd risico op acute
nierschade ("triple whammy"). Adviseer paracetamol als pijnstiller, geen `NSAID`'s.
- **Metformine + salbutamol**: geen relevante interactie met een ACE-remmer.
- Houd rekening met staken van metformine en ACE-remmer/diureticum bij dehydratie (koorts, braken,
diarree).

### Keuze

#### Niet-medicamenteus

- Stoppen-met-rokenadvies en -begeleiding; natriumbeperking, gewichtsreductie, bewegen.
- Maak ambulante meting (`24-uurs` eerste keus) om wittejashypertensie uit te sluiten als de
behandelindicatie nog niet bevestigd is.

#### Medicamenteus

- Start een **ACE-remmer**: enalapril tablet `1 dd` `10 mg` (voorkeursmiddel bij DM).
- Gezien `SBD 167 mmHg` (≥ `150 mmHg`): combineer met een calciumantagonist, amlodipine `1 dd` `5 mg`,
of voeg deze toe bij onvoldoende daling na `2 weken`.
- Bepaal vóór start creatinine, `eGFR`, natrium en kalium.

```recipe
R/ Enalapril tablet 10 mg
S/ 1 dd 1
Da/ 30 stuks
```

#### Controle

- Laboratorium na `2 weken`: creatinine, `eGFR`, natrium en kalium.

  - eGFR-daling > `20%` of eGFR `15-30`: halveer de dosis, herhaal na `2 weken`.
  - kalium > `5,5 mmol/L`: halveer; > `6,0 mmol/L`: stop en overleg.
- Bloeddruk, gebruik en bijwerkingen (o.a. kriebelhoest) na `2 weken`; titreer richting streef-`SBD``< 140 mmHg`.
- Bij goed ingestelde bloeddruk: controle `1-2 keer per jaar`, jaarlijks creatinine, `eGFR`, natrium
en kalium.
- **Eerder contact** bij duizeligheid/orthostase, fors braken/diarree of koorts (dosisaanpassing
ACE-remmer en metformine).

## Aanvullende vragen casus 2

<case-quiz>
<case-question>
<template v-slot:question="">

NSAID's (zoals diclofenac) geven vaak interacties met antihypertensiva. Leg uit.

</template>

<template v-slot:answer="">

`NSAID`'s remmen `COX` en daarmee de renale prostaglandinesynthese. Prostaglandinen verwijden
normaal de afferente arteriole en bevorderen natrium- en wateruitscheiding.

- Door minder prostaglandine → **natrium- en waterretentie** en afgenomen renale doorbloeding →
stijging van de bloeddruk en **verminderde werking van vrijwel alle antihypertensiva**
(diuretica, ACE-remmers/ARB, bètablokkers).
- Specifiek riskant is de combinatie **NSAID** **+ ACE-remmer/ARB + diureticum** ("triple whammy"):
de afferente vasoconstrictie (NSAID), de efferente vasodilatatie (ACE-remmer/ARB) en de
volumedepletie (diureticum) samen kunnen acute nierschade veroorzaken.

**Beleid**: vermijd `NSAID`'s bij behandelde hypertensie (ook als zelfzorg); adviseer paracetamol
als pijnstiller. Wees extra alert bij DM, nierschade en gelijktijdig diureticum.

</template>

<template v-slot:sources="">

- [NHG-Standaard CVRM (M84): bloeddrukverlaging, medicatie bij dehydratie](/aandoeningen/cvrm/bloeddruk)
- [Farmacotherapeutisch Kompas: enalapril (interacties)](https://www.farmacotherapeutischkompas.nl/bladeren/preparaatteksten/e/enalapril)
- [Thuisarts: Ik gebruik een ontstekingsremmende pijnstiller (NSAID)](https://www.thuisarts.nl/medicijnen/ik-gebruik-ontstekingsremmende-pijnstiller-nsaid)

</template>
</case-question>

<case-question>
<template v-slot:question="">

Stel, mevrouw zou geen DMII hebben, wat zou dan de eerste keus behandeling zijn?

</template>

<template v-slot:answer="">

Zonder DM is er **geen voorkeur op grond van diabetes**; de meeste bloeddrukverlagers zijn dan even
effectief en de keuze hangt af van patiëntfactoren en comorbiditeit.

- De NHG-stap-1-middelen zijn gelijkwaardig: ACE-remmer, ARB, calciumantagonist of
thiazidediureticum.
- Bij deze patiënt blijft de **bètablokker minder geschikt** vanwege astma (bronchoconstrictie) en
verhoogd diabetesrisico (overgewicht); andere klassen krijgen de voorkeur.
- Start met 1 middel bij relatief lage `SBD` (< `150 mmHg`) of bij oudere/kwetsbare patiënten; bij
`SBD ≥ 150 mmHg` (zoals hier `167 mmHg`) start je met een **combinatie van 2 middelen**.
- Streef-`SBD` `< 140 mmHg` (≤ 70 jaar), passend bij de risicocategorie.

Kortom: een ACE-remmer/ARB, calciumantagonist of thiazidediureticum (of combinatie daarvan), niet
de specifieke DM-voorkeur voor een ACE-remmer/ARB.

</template>

<template v-slot:sources="">

- [NHG-Standaard CVRM (M84): bloeddrukverlaging, stappenplan en voorkeursmiddelen](/aandoeningen/cvrm/bloeddruk)
- [NHG-Standaard CVRM (M84): risicocategorieën en streefwaarden](/aandoeningen/cvrm/cvrm#risicocategorie%C3%ABn-en-streefwaarden)

</template>
</case-question>

<case-question>
<template v-slot:question="">

Wat is de werking van een ACE-remmer?

</template>

<template v-slot:answer="">

ACE-remmers remmen het **angiotensine-converting enzyme** en grijpen zo in op het
renine-angiotensine-aldosteronsysteem (`RAAS`).

- Minder omzetting van angiotensine I → **angiotensine II** → minder vasoconstrictie → daling van de
perifere weerstand en de bloeddruk.
- Minder angiotensine II → minder **aldosteron** → minder natrium- en waterretentie (extra
bloeddrukdaling) en minder kaliumuitscheiding (let op hyperkaliëmie).
- ACE breekt ook **bradykinine** af; remming verhoogt bradykinine → vasodilatatie, maar ook de
typische bijwerking **kriebelhoest** (en zelden angio-oedeem).
- Renaal: verwijding van vooral de **efferente arteriole** verlaagt de intraglomerulaire druk →
nefroprotectie en afname van albuminurie (gunstig bij DM); kan initieel de `eGFR` doen dalen.

</template>

<template v-slot:sources="">

- [NHG-Standaard CVRM (M84): bloeddrukverlaging](/aandoeningen/cvrm/bloeddruk)
- [Farmacotherapeutisch Kompas: enalapril (eigenschappen/werking)](https://www.farmacotherapeutischkompas.nl/bladeren/preparaatteksten/e/enalapril)

</template>
</case-question>

<case-question>
<template v-slot:question="">

Welke interactie bestaat er tussen thiazidediuretica en ACE-remmers en wanneer is deze van belang?

</template>

<template v-slot:answer="">

Beide middelen worden vaak juist **gecombineerd** (gunstig bloeddruk- en kaliumeffect: het thiazide
verlaagt kalium, de ACE-remmer verhoogt het), maar de combinatie kent twee aandachtspunten.

- **Volume-depletie/eerste-dosis-effect**: een thiazide veroorzaakt natriurese en
volumecontractie. Start je daar bovenop een ACE-remmer, dan is het `RAAS` sterk geactiveerd →
risico op **forse bloeddrukdaling (eerste-dosis-hypotensie)** en **acute nierfunctiedaling**.

  - Beleid: halveer de startdosering van de ACE-remmer **of** onderbreek het diureticum
  `2-3 dagen` vóór de start; controleer creatinine, `eGFR`, natrium en kalium na `2 weken`.
- **Hyponatriëmie**: thiazide + ACE-remmer verhoogt het risico op hyponatriëmie, vooral bij ouderen.

Van belang dus **bij (gelijktijdige) start of dosisophoging**, bij ouderen, bij volumedepletie
(koorts/braken/diarree) en bij verminderde nierfunctie.

</template>

<template v-slot:sources="">

- [NHG-Standaard CVRM (M84): bloeddrukverlaging, stap 2 en laboratoriumcontrole](/aandoeningen/cvrm/bloeddruk)
- [Farmacotherapeutisch Kompas: hydrochloorthiazide (interacties)](https://www.farmacotherapeutischkompas.nl/bladeren/preparaatteksten/h/hydrochloorthiazide)

</template>
</case-question>

<case-question>
<template v-slot:question="">

Waarom heeft een ACE-remmer een beschermende werking op de nier?

</template>

<template v-slot:answer="">

Angiotensine II vernauwt vooral de **efferente** (uitgaande) arteriole van de glomerulus, waardoor
de **intraglomerulaire druk** hoog blijft. Een ACE-remmer verlaagt angiotensine II en verwijdt
daardoor de efferente arteriole.

- Gevolg: lagere intraglomerulaire (filtratie)druk → minder hyperfiltratie → minder eiwitlekkage
(**afname van albuminurie/proteïnurie**).
- Hierdoor wordt de progressie van **diabetische en niet-diabetische nefropathie vertraagd**;
dat maakt de ACE-remmer/ARB eerste keus bij DM en bij (proteïnurische) nierschade.
- Keerzijde: door de drukdaling kan de `eGFR` initieel dalen. Een daling tot `20%` van de
uitgangswaarde is acceptabel, met `30 mL/min/1,73 m²` als ondergrens; daarom controle van
creatinine, `eGFR`, natrium en kalium na `2 weken`.

</template>

<template v-slot:sources="">

- [NHG-Standaard CVRM (M84): bloeddrukverlaging, nierfunctiedaling](/aandoeningen/cvrm/bloeddruk#nierfunctiedaling)
- [NHG-Standaard Chronische nierschade](https://richtlijnen.nhg.org/standaarden/chronische-nierschade)
- [Farmacotherapeutisch Kompas: enalapril](https://www.farmacotherapeutischkompas.nl/bladeren/preparaatteksten/e/enalapril)

</template>
</case-question>

<case-question>
<template v-slot:question="">

Wat zijn de nadelen van het gebruik van een bètablokker bij een patiënt met diabetes?

</template>

<template v-slot:answer="">

Bij DM is een bètablokker als bloeddrukverlager **niet eerste keus**; de NHG ontraadt 'm bij een
verhoogd risico op diabetes (overgewicht, verhoogde glucose).

- **Maskeren van hypoglykemie**: bètablokkers dempen adrenerge waarschuwingssymptomen (tremor,
hartkloppingen, onrust). Zweten blijft meestal wel bestaan. Hypo's worden zo later herkend; vooral
relevant bij insuline of `SU`-derivaten.
- **Ongunstig metabool effect**: (niet-selectieve) bètablokkers kunnen de insulinegevoeligheid en
glucosetolerantie verslechteren en het risico op manifeste diabetes verhogen.
- **Bij deze patiënt extra**: astma bronchiale → bètablokkers (zeker niet-selectief) geven
**bronchoconstrictie** en zijn daarom relatief gecontra-indiceerd.

Een bètablokker blijft wel geïndiceerd als er een **dwingende indicatie** is (bv. eerder
myocardinfarct, hartfalen, atriumfibrilleren); dan weegt dat voordeel zwaarder.

</template>

<template v-slot:sources="">

- [NHG-Standaard CVRM (M84): bloeddrukverlaging, stap 1e bètablokker](/aandoeningen/cvrm/bloeddruk)
- [Farmacotherapeutisch Kompas: metoprolol](https://www.farmacotherapeutischkompas.nl/bladeren/preparaatteksten/m/metoprolol)

</template>
</case-question>
</case-quiz>