# Casus 3: angina pectoris

> Voorbereidingscasus over stabiele angina pectoris met sildenafilgebruik, met SMAK-uitwerking en vragen.

> Relevante naslag: [Angina pectoris](/aandoeningen/angina-pectoris)

## Casus

Positie: huisarts.

<case-patient>
<template v-slot:algemeen="">
<table>
<thead>
  <tr>
    <th>
      
    </th>
    
    <th>
      
    </th>
  </tr>
</thead>

<tbody>
  <tr>
    <td>
      <strong>
        naam
      </strong>
    </td>
    
    <td>
      Dhr. A.P. van der Lee
    </td>
  </tr>
  
  <tr>
    <td>
      <strong>
        leeftijd
      </strong>
    </td>
    
    <td>
      <code>
        60 jaar
      </code>
    </td>
  </tr>
  
  <tr>
    <td>
      <strong>
        geslacht
      </strong>
    </td>
    
    <td>
      man
    </td>
  </tr>
  
  <tr>
    <td>
      <strong>
        burgerlijke staat
      </strong>
    </td>
    
    <td>
      getrouwd
    </td>
  </tr>
  
  <tr>
    <td>
      <strong>
        kinderen
      </strong>
    </td>
    
    <td>
      <code>
        2
      </code>
    </td>
  </tr>
  
  <tr>
    <td>
      <strong>
        beroep
      </strong>
    </td>
    
    <td>
      taxichauffeur
    </td>
  </tr>
  
  <tr>
    <td>
      <strong>
        intoxicaties
      </strong>
    </td>
    
    <td>
      rookt +/- <code>
        20 sigaretten/dag
      </code>
      
      , al <code>
        40 jaar
      </code>
      
      , en drinkt <code>
        4-6 EH/week
      </code>
    </td>
  </tr>
  
  <tr>
    <td>
      <strong>
        allergie
      </strong>
    </td>
    
    <td>
      penicilline (anafylaxie)
    </td>
  </tr>
  
  <tr>
    <td>
      <strong>
        zwangerschap/lactatie
      </strong>
    </td>
    
    <td>
      -
    </td>
  </tr>
  
  <tr>
    <td>
      <strong>
        overige
      </strong>
    </td>
    
    <td>
      -
    </td>
  </tr>
</tbody>
</table>
</template>

<template v-slot:voorgeschiedenis="">

- Sinds `11 jaar`: hypercholesterolemie
- Sinds `10 jaar`: hypertensie
- Sinds `7 jaar`: erectiele dysfunctie

</template>

<template v-slot:medicatie="">

- Atorvastatine tablet `10 mg` `1 dd 1`- Sildenafil tablet `100 mg` `1 dd` `z.n.`

</template>
</case-patient>

## Essentie huidige bevindingen

- Meneer klaagt over pijn op de borst bij flinke inspanning (bijvoorbeeld `30 minuten` op de hometrainer).
- Drukkende pijn achter het borstbeen.
- Klachten verdwijnen binnen enkele minuten in rust.
- Afgelopen `2 maanden` driemaal gehad.
- Wil graag van zijn klachten af zodat hij zijn beroep als taxichauffeur veilig kan uitoefenen.

## Lichamelijk onderzoek

- `RR 130/80 mmHg`, Non-HDL `4,1 mmol/l`.
- Bloedglucose nuchter `6,1 mmol/l` (capillair).
- Alleen afwijkende bevindingen zijn genoemd; overige bevindingen mogen als normaal worden beschouwd.

## Werkdiagnose

- Angina pectoris.

## Therapiekeuze en argumentatie (SMAK)

### Samenvatting

- Dhr. Van der Lee (`60`), retrosternale drukkende pijn bij flinke inspanning, verdwijnt binnen <br />


enkele minuten in rust; afgelopen `2 maanden` driemaal. Beeld past bij **typische AP** (`3/3`: <br />


retrosternaal, provocatie door inspanning, verdwijnt in rust).
- Werk als taxichauffeur; wil klachtenvrij zijn beroep veilig kunnen uitoefenen.
- Risicoprofiel: roker (`20 sigaretten/dag`, `40 jaar`), hypertensie, hypercholesterolemie; <br />

`RR 130/80 mmHg`, non-HDL `4,1 mmol/l`, nuchtere glucose `6,1 mmol/l` (capillaire vingerprik, <br />


plasma-gekalibreerd → gestoorde nuchtere glucose, niet normaal; `≥ 6,1 en < 7,0 mmol/L`).
- Allergie: penicilline (anafylaxie); dit is geen contra-indicatie voor acetylsalicylzuur.
- Relevante medicatie: atorvastatine `10 mg` `1 dd`, sildenafil `100 mg` `z.n.` (PDE-5-remmer).
- Therapeutisch doel:

  - klachten verminderen tot een voor patiënt aanvaardbaar niveau met behoud van zijn normale <br />
  
  
  inspanningsniveau en werk als taxichauffeur.
  - prognoseverbetering door cardiovasculaire preventie (trombocytenaggregatieremmer, statine, <br />
  
  
  stoppen met roken) ter reductie van myocardinfarct en cardiale sterfte.

### Mogelijkheden

Richtlijn: [NHG-Standaard Stabiele angina pectoris](https://richtlijnen.nhg.org/standaarden/stabiele-angina-pectoris). Zie ook de naslag <br />

Stabiele angina pectoris(/aandoeningen/angina-pectoris).

#### Niet-medicamenteus

- **Stoppen met roken**: belangrijkste leefstijlmaatregel; reduceert klachten én CV-risico; <br />


bied stoppen-met-roken-begeleiding aan.
- Gezonde voeding, gewichtsbeheersing, regelmatige beweging zonder piekbelasting, <br />


matig alcoholgebruik.
- Voorlichting over provocerende factoren (inspanning, emoties, kou) en over ACS-alarmsymptomen.
- **Werk**: bespreek de taxichauffeurfunctie; bij klachten tijdens het werk overleg met de <br />


bedrijfsarts en aandacht voor rijgeschiktheid (CBR).

#### Medicamenteus

1. **Aanvalsbehandeling** met sublinguaal nitraat (nitroglycerinespray of isosorbidedinitraat <br />


sublinguaal); eerste keus bij elke AP-patiënt.
2. **Onderhoudsbehandeling** (bètablokker of DHP-calciumantagonist) is geïndiceerd bij <br />

`> 2 aanvallen per week`; deze patiënt heeft `3` aanvallen in `2 maanden`, dus nu **geen**<br />


indicatie.
3. **Cardiovasculaire preventie**: `acetylsalicylzuur 1 dd 80 mg` plus statine; bij typische AP <br />


alvast starten in afwachting van de cardioloog.
4. **Verwijzing cardioloog** (Treeknorm `21 dagen`) voor het bevestigen van de ziektediagnose en <br />


het opsporen van hoogrisicopatiënten.

### Argumentatie

#### Effectiviteit

- Sublinguaal nitraat coupeert de aanval binnen `2-15 min` door preload-reductie en (in mindere <br />


mate) coronaire dilatatie; preventief vóór een voorzien uitlokkend moment in te nemen.
- `acetylsalicylzuur 1 dd 80 mg` remt trombocytenaggregatie en verlaagt het risico op <br />


myocardinfarct bij coronairlijden.
- Statine verlaagt `LDL` en stabiliseert plaques; verlaagt cardiale morbiditeit en mortaliteit.
- Onderhoudsbehandeling pas zinvol bij `> 2 aanvallen/week`; hier niet aan de orde.

#### Veiligheid, contra-indicaties en interacties

- **PDE-5-remmer + nitraat is een potentieel fatale interactie**: sildenafil versterkt het <br />


vaatverwijdend effect van nitraten → ernstige hypotensie en collaps. Houd het middel-specifieke <br />


interval aan: na sildenafil minstens `24 uur` géén nitraat; na een nitraat minstens `24 uur` géén <br />


PDE-5-remmer. Instrueer de patiënt hier expliciet over.
- Roken verhoogt het CV-risico sterk en draagt bij aan de coronaire ischemie; stoppen is <br />


prioriteit.
- Penicilline-allergie vormt **geen** contra-indicatie voor acetylsalicylzuur; alleen bij <br />


acetylsalicylzuur-overgevoeligheid zou clopidogrel `1 dd 75 mg` de alternatieve keus zijn.
- Acetylsalicylzuur: maagbescherming (`PPI`) toevoegen bij verhoogd risico op maagcomplicaties.

### Keuze

#### Niet-medicamenteus

- Stoppen-met-roken-advies en -begeleiding; leefstijladvies conform CVRM.
- Voorlichting ACS-alarmsymptomen: bij pijn in rust, klachten `> 15 min` zonder respons op nitraat <br />


of vegetatieve verschijnselen direct `112` bellen.
- **Instructie sildenafil-nitraat-interval**: nitraat en sildenafil nooit binnen `24 uur` van <br />


elkaar gebruiken.

#### Medicamenteus

- Aanvalsbehandeling: isosorbidedinitraat tablet `5 mg` sublinguaal `z.n.`, zittend innemen, <br />


herhalen na `5 min`, maximaal `3` doses; na `10 min` geen verdwijnen → `112`.
- Cardiovasculaire preventie: `acetylsalicylzuur 1 dd 80 mg`.
- Statine: continueer/optimaliseer (zie Controle); patiënt gebruikt al atorvastatine `10 mg`.
- Verwijs naar de cardioloog (Treeknorm `21 dagen`).

```recipe
R/ isosorbidedinitraat tablet 5 mg sublinguaal
S/ bij aanval 1 tablet sublinguaal in zittende houding;
   herhalen na 5 minuten indien geen verdwijnen;
   maximaal 3 doses (na 10 minuten 112 bellen)
Da/ 30 tabletten

#! NOOIT binnen 24 uur van sildenafil (PDE-5-remmer): risico op ernstige hypotensie

R/ acetylsalicylzuur tablet 80 mg
S/ 1 dd 1 tablet
Da/ 90 tabletten
```

Patiënt-instructie: nitraat zittend innemen wegens kans op duizeligheid; voorbijgaande hoofdpijn <br />


kan optreden; nooit een nitraat gebruiken binnen `24 uur` na sildenafil.

#### Controle

- **Wanneer**: instelfase in samenspraak met de patiënt; daarnaast in afwachting van de cardioloog <br />


periodieke controle. Houdbaarheid aanvalsmedicatie jaarlijks controleren.
- **Waarop**: beloop en aanvalsfrequentie, werking/bijwerkingen, CV-risicofactoren (roken!), <br />


bloeddruk en hartfrequentie, navragen of de sildenafil-nitraat-instructie helder is. Heroverweeg <br />


bij `non-HDL 4,1 mmol/l` de statine-dosering (atorvastatine `10 mg` is laag); optimaliseer <br />


conform CVRM.
- **Gestoorde nuchtere glucose** (CVRM-aandachtspunt): de nuchtere glucose `6,1 mmol/l` (capillaire <br />


vingerprik; draagbare meters zijn plasma-gekalibreerd) valt in het bereik gestoorde nuchtere <br />


glucose (`≥ 6,1 en < 7,0 mmol/L`), dus **niet normaal**. Bevestig de afwijkende waarde op een <br />


tweede dag met een laboratoriumbepaling (vingerprikmeting heeft `10-15%` meetfout) en weeg het mee <br />


in het cardiovasculair risicoprofiel. Zie [DM2: diagnostische afkapwaarden](/aandoeningen/dm2/dm2).
- **Wanneer eerder contact**: toename aanvalsfrequentie of -duur, meer behoefte aan <br />


aanvalsmedicatie, klachten bij geringere inspanning of in rust → eerder beoordelen (overweeg <br />


instabiele AP). Bij ACS-alarmsymptomen direct `112`.

## Aanvullende vragen casus 3

<case-quiz>
<case-question>
<template v-slot:question="">

Eerste keus bij stabiele AP zijn nitraten. Welke belangrijke interactie bestaat bij deze patiënt?

</template>

<template v-slot:answer="">

De patiënt gebruikt **sildenafil**, een `PDE-5`-remmer. Nitraten en `PDE-5`-remmers versterken <br />


elkaars vaatverwijdend effect: gelijktijdig gebruik geeft **ernstige, potentieel**<br />

**levensbedreigende hypotensie en collaps**. Dit is de klinisch belangrijkste interactie hier.

**Beleid**: nooit binnen het middel-specifieke interval combineren. Voor sildenafil geldt <br />


minstens `24 uur` tussen de laatste sildenafil-inname en een nitraat; na een nitraat minstens <br />

`24 uur` géén `PDE-5`-remmer. Instrueer de patiënt hier expliciet over, ook voor de <br />


aanvalsmedicatie.

</template>

<template v-slot:sources="">

- [NHG-Standaard Stabiele angina pectoris (M43)](https://richtlijnen.nhg.org/standaarden/stabiele-angina-pectoris)
- [Farmacotherapeutisch Kompas: sildenafil](https://www.farmacotherapeutischkompas.nl/bladeren/preparaatteksten/s/sildenafil)
- [Stabiele angina pectoris: PDE-5-nitraatinterval](/aandoeningen/angina-pectoris)

</template>
</case-question>

<case-question>
<template v-slot:question="">

Wat is het werkingsmechanisme van nitraten?

</template>

<template v-slot:answer="">

Nitraten zijn `NO`-donoren: in de vaatwand komt stikstofmonoxide (`NO`) vrij, dat het enzym <br />


guanylaatcyclase activeert. Daardoor stijgt het intracellulaire `cGMP`, wat leidt tot relaxatie <br />


van glad spierweefsel en dus **vasodilatatie**.

Hemodynamische gevolgen:

- **Veneuze dilatatie** (vooral bij lage doses) → minder veneuze terugvloed → afname van de <br />

**preload** → lagere wandspanning en lagere zuurstofbehoefte van het myocard.
- In mindere mate **arteriële dilatatie** → afname van de afterload.
- **Dilatatie van de coronairarteriën** → betere myocardperfusie.

De interactie met `PDE-5`-remmers (sildenafil) loopt via ditzelfde `cGMP`-pad: `PDE-5`-remming <br />


remt de afbraak van `cGMP`, waardoor het vaatverwijdend effect van nitraten sterk wordt versterkt.

</template>

<template v-slot:sources="">

- [Farmacotherapeutisch Kompas: isosorbidedinitraat](https://www.farmacotherapeutischkompas.nl/bladeren/preparaatteksten/i/isosorbidedinitraat__bij_cardiovasculaire_aandoening_)
- [NHG-Standaard Stabiele angina pectoris (M43): aanvalsbehandeling](https://richtlijnen.nhg.org/standaarden/stabiele-angina-pectoris)

</template>
</case-question>

<case-question>
<template v-slot:question="">

Nitraten verlagen de preload én zorgen in mindere mate voor dilatatie van coronairarteriën (vraag 2): welk van deze effecten is het belangrijkst voor hun effect.

</template>

<template v-slot:answer="">

De **preload-reductie** is het belangrijkste effect. Door veneuze dilatatie daalt de veneuze <br />


terugvloed naar het hart, waardoor de vullingsdruk en de wandspanning van het linkerventrikel <br />


afnemen. Lagere wandspanning betekent een **lagere zuurstofbehoefte** van het myocard, en dat <br />


herstelt de balans tussen zuurstofvraag en -aanbod die bij AP verstoord is.

De coronaire dilatatie draagt bij aan een beter zuurstofaanbod, maar speelt bij obstructief <br />


coronairlijden een ondergeschikte rol: een vernauwde, atherosclerotische arterie laat zich <br />


beperkt verwijden. Het anti-angineuze effect berust dus vooral op het verlagen van de <br />


zuurstofvraag via preload-reductie.

</template>

<template v-slot:sources="">

- [Farmacotherapeutisch Kompas: nitraten (preparaatteksten)](https://www.farmacotherapeutischkompas.nl/bladeren/preparaatteksten/groep/nitraten)
- [NHG-Standaard Stabiele angina pectoris (M43)](https://richtlijnen.nhg.org/standaarden/stabiele-angina-pectoris)

</template>
</case-question>

<case-question>
<template v-slot:question="">

Leg het werkingsmechanisme van acetylsalicylzuur uit en noem bijwerkingen, contra-indicaties en interacties.

</template>

<template v-slot:answer="">

**Werking**: acetylsalicylzuur remt **irreversibel** het enzym `COX-1` in trombocyten door <br />


acetylering. Daardoor kan geen tromboxaan `A2` (`TXA2`) meer worden gevormd. `TXA2` bevordert <br />


normaal trombocytenaggregatie en vasoconstrictie; remming ervan geeft **trombocytenaggregatie-**<br />

**remming**. Omdat trombocyten geen kern hebben en geen nieuw enzym kunnen aanmaken, houdt het <br />


effect de hele levensduur van de trombocyt aan (`~7-10 dagen`). De lage dosering <br />


(`1 dd 80 mg`) remt selectief het trombocytaire `COX-1` zonder relevante remming van het <br />


vaatprotectieve prostacycline.

**Bijwerkingen**:

- Gastro-intestinaal: maagklachten, erosies, peptisch ulcus, `GI`-bloeding.
- Verhoogde bloedingsneiging algemeen (langere bloedingstijd).
- Overgevoeligheidsreacties, incl. acetylsalicylzuur-geïnduceerd bronchospasme <br />


(`NSAID`-overgevoeligheidsastma).

**Contra-indicaties**:

- Actief peptisch ulcus of recente `GI`-bloeding.
- Overgevoeligheid voor acetylsalicylzuur of andere `NSAID`'s.
- Ernstige nier-, lever- of hartfunctiestoornis; verhoogde bloedingsneiging.
- Let op: de penicilline-allergie van deze patiënt is **geen** contra-indicatie voor <br />


acetylsalicylzuur.

**Interacties**:

- Andere `NSAID`'s: verhoogd risico op `GI`-bloeding; ibuprofen kan bovendien de <br />


trombocytenremming van acetylsalicylzuur verminderen.
- Anticoagulantia (`DOAC`'s, `VKA`'s) en andere trombocytenaggregatieremmers: cumulatief <br />


bloedingsrisico.
- `SSRI`'s/`SNRI`'s en systemische corticosteroïden: extra bloedings-/maagcomplicatierisico.
- Bij verhoogd maagcomplicatierisico: voeg een `PPI` toe.

</template>

<template v-slot:sources="">

- [Farmacotherapeutisch Kompas: acetylsalicylzuur](https://www.farmacotherapeutischkompas.nl/bladeren/preparaatteksten/a/acetylsalicylzuur__als_trombocytenaggregatieremmer_)
- [NHG-Standaard Stabiele angina pectoris (M43): cardiovasculaire preventie](https://richtlijnen.nhg.org/standaarden/stabiele-angina-pectoris)
- [NHG-Behandelrichtlijn Preventie van maagcomplicaties door geneesmiddelgebruik](https://richtlijnen.nhg.org/behandelrichtlijnen/preventie-van-maagcomplicaties-door-geneesmiddelgebruik)

</template>
</case-question>

<case-question>
<template v-slot:question="">

Deze patiënt gebruikt al sinds een aantal jaren statines. Waarom is dit gunstig?

</template>

<template v-slot:answer="">

Statines remmen `HMG-CoA-reductase`, het snelheidsbepalende enzym in de cholesterolsynthese in <br />


de lever. Daardoor daalt het intracellulaire cholesterol, neemt de `LDL`-receptorexpressie toe <br />


en wordt meer `LDL` uit het bloed geklaard → **lager LDL****-cholesterol**.

Waarom gunstig bij deze patiënt:

- Hij heeft coronairlijden (typische AP) én meerdere risicofactoren (roken, hypertensie, <br />


hypercholesterolemie) → hoog cardiovasculair risico.
- `LDL`-verlaging vermindert progressie van atherosclerose en het risico op myocardinfarct en <br />


cardiale sterfte (secundaire preventie).
- Statines hebben daarnaast **plaque-stabiliserende** en anti-inflammatoire effecten, wat de <br />


kans op plaqueruptuur en een acuut coronair syndroom verlaagt.

Bij SAP is een statine standaard onderdeel van de cardiovasculaire preventie. Let op: bij <br />

`non-HDL 4,1 mmol/l` is atorvastatine `10 mg` aan de lage kant; heroverweeg dosisophoging conform <br />


de streefwaarde uit de NHG-Standaard CVRM.

</template>

<template v-slot:sources="">

- [Farmacotherapeutisch Kompas: atorvastatine](https://www.farmacotherapeutischkompas.nl/bladeren/preparaatteksten/a/atorvastatine)
- [NHG-Standaard Cardiovasculair risicomanagement](https://richtlijnen.nhg.org/standaarden/cardiovasculair-risicomanagement)
- [NHG-Standaard Stabiele angina pectoris (M43)](https://richtlijnen.nhg.org/standaarden/stabiele-angina-pectoris)

</template>
</case-question>
</case-quiz>