# Casus 4: angina pectoris en beginnende DM2

> Voorbereidingscasus over angina pectoris met toenemende frequentie en beginnende DM2, met SMAK-uitwerking en vragen.

> Relevante naslag: [Angina pectoris](/aandoeningen/angina-pectoris)

## Casus

Positie: huisarts.

<case-patient>
<template v-slot:algemeen="">
<table>
<thead>
  <tr>
    <th>
      
    </th>
    
    <th>
      
    </th>
  </tr>
</thead>

<tbody>
  <tr>
    <td>
      <strong>
        naam
      </strong>
    </td>
    
    <td>
      Mw. Rozinga
    </td>
  </tr>
  
  <tr>
    <td>
      <strong>
        leeftijd
      </strong>
    </td>
    
    <td>
      <code>
        71 jaar
      </code>
    </td>
  </tr>
  
  <tr>
    <td>
      <strong>
        geslacht
      </strong>
    </td>
    
    <td>
      vrouw
    </td>
  </tr>
  
  <tr>
    <td>
      <strong>
        burgerlijke staat
      </strong>
    </td>
    
    <td>
      getrouwd
    </td>
  </tr>
  
  <tr>
    <td>
      <strong>
        kinderen
      </strong>
    </td>
    
    <td>
      <code>
        1
      </code>
    </td>
  </tr>
  
  <tr>
    <td>
      <strong>
        beroep
      </strong>
    </td>
    
    <td>
      gepensioneerd
    </td>
  </tr>
  
  <tr>
    <td>
      <strong>
        intoxicaties
      </strong>
    </td>
    
    <td>
      rookt <code>
        2 sigaretten/dag
      </code>
      
      ; drinkt <code>
        6 EH alcohol/week
      </code>
    </td>
  </tr>
  
  <tr>
    <td>
      <strong>
        allergie
      </strong>
    </td>
    
    <td>
      penicilline (anafylaxie)
    </td>
  </tr>
  
  <tr>
    <td>
      <strong>
        zwangerschap/lactatie
      </strong>
    </td>
    
    <td>
      -
    </td>
  </tr>
  
  <tr>
    <td>
      <strong>
        overige
      </strong>
    </td>
    
    <td>
      broer myocardinfarct <code>
        10 jaar
      </code>
      
       geleden, DM2; vader overleden aan myocardinfarct (bij <code>
        57 jaar
      </code>
      
      )
    </td>
  </tr>
</tbody>
</table>
</template>

<template v-slot:voorgeschiedenis="">

- Sinds `20 jaar`: hypercholesterolemie
- Sinds `5 jaar`: stabiele angina pectoris

</template>

<template v-slot:medicatie="">

- Atorvastatine tablet `40 mg` `1 dd 1`- Isosorbidenitraat sublinguale tablet `5 mg` `z.n.`- Acetylsalicylzuur tablet `80 mg` `1 dd 1`

</template>
</case-patient>

## Essentie huidige bevindingen

- Mw. Rozinga klaagt over toenemende frequentie van drukkende pijn op de borst bij inspanning, heftige emoties en kou.
- `1,5 jaar` geleden stabiele angina pectoris gediagnosticeerd; toen maximaal `1x/week`, nu `3x/week`.
- Klachten verdwijnen binnen enkele minuten na inname van sublinguaal tabletje.
- Vorige maand nuchtere bloedglucose `8,5 mmol/l`; niet-medicamenteuze adviezen gekregen; vandaag opnieuw nuchtere glucose bepaald.

## Lichamelijk onderzoek

- `RR 130/80 mmHg`, pols `70/min`, LDL-cholesterol `1,6 mmol/l`.
- Bloedglucose nuchter `8,7 mmol/l` (capillair), `HbA1c 65 mmol/mol`.
- Alleen afwijkende bevindingen zijn genoemd; overige bevindingen mogen als normaal worden beschouwd.

## Werkdiagnose

- Angina pectoris met toename in frequentie en beginnende diabetes type 2.

## Therapiekeuze en argumentatie (SMAK)

### Samenvatting

- Mw. Rozinga (`71`), bekend met stabiele angina pectoris sinds `5 jaar`; aanvalsfrequentie <br />


toegenomen van `1x/week` naar `3x/week`, dus `> 2 aanvallen/week`.
- Klachten zijn typische AP (retrosternaal, uitgelokt door inspanning/emotie/kou, verdwijnen <br />


binnen enkele minuten na sublinguaal nitraat) en verdwijnen prompt op aanvalsmedicatie.
- Beginnende DM2, nu bevestigd: nuchtere glucose `8,5` en `8,7 mmol/l` (2 dagen `≥ 7,0`), <br />

`HbA1c 65 mmol/mol`; niet-medicamenteuze adviezen waren onvoldoende.
- Bestaande HVZ (angina pectoris) maakt haar een *zeerhoogrisicopatiënt* voor het DM2-beleid.
- `RR 130/80 mmHg`, pols `70/min`, `LDL 1,6 mmol/l` (op streef onder atorvastatine).
- Intoxicaties: roken `2 sigaretten/dag`, alcohol `6 EH/week`. Allergie: penicilline (anafylaxie); <br />


geen relevante interactie met de overwogen middelen. Belaste familieanamnese (broer/vader MI).
- Medicatie: atorvastatine `40 mg` `1 dd 1`, acetylsalicylzuur `80 mg` `1 dd 1`, <br />


isosorbidedinitraat `5 mg` sublinguaal z.n.
- Therapeutisch doel:

  - AP-klachten terugbrengen tot `≤ 2 aanvallen/week` en behoud van een voor haar normaal <br />
  
  
  inspanningsniveau en kwaliteit van leven.
  - prognoseverbetering: reductie van myocardinfarct en cardiale sterfte door cardiovasculaire <br />
  
  
  preventie en behandeling van DM2.
  - `HbA1c` binnen de individuele streefwaarde, zonder hypoglykemieën of overbehandeling; <br />
  
  
  voorkomen of vertragen van micro- en macrovasculaire complicaties van DM2.

### Mogelijkheden

Richtlijnen: [NHG-Standaard Stabiele angina pectoris](https://richtlijnen.nhg.org/standaarden/stabiele-angina-pectoris) en
[NHG-Standaard Diabetes mellitus type 2](https://richtlijnen.nhg.org/standaarden/diabetes-mellitus-type-2).

#### Niet-medicamenteus

- Leefstijl is fundament voor zowel AP als DM2: stoppen met roken (nu `2 sigaretten/dag`), <br />


gezonde voeding en gewichtsbeheersing, regelmatig bewegen zonder piekbelasting, <br />


alcohol matigen.
- Voorlichting AP: provocerende factoren (inspanning, emotie, kou), aanvalsmedicatie correct <br />


gebruiken (zittend, herhalen na *5 min*, max 3 doses), en de ACS-alarmsymptomen.
- Instrueer over ACS-alarm: pijn in rust, klachten `> 15 min` zonder respons op nitraat, of <br />


vegetatieve verschijnselen → zelf `112` bellen.
- Bespreek met haar dat het behandeldoel op haar inspanningsniveau wordt afgestemd.

#### Medicamenteus

1. **AP-onderhoudsbehandeling** (indicatie `> 2 aanvallen/week`): start monotherapie met een <br />


bètablokker **óf** dihydropyridine-calciumantagonist (gelijkwaardig).
2. **DM2** bij zeerhoogrisicopatiënt: volg het stappenplan bij zeer hoog risico → stap 1 is een <br />

**SGLT2-remmer**.
3. Continueer de aanvalsbehandeling (isosorbidedinitraat sublinguaal z.n.) en de <br />


cardiovasculaire preventie (acetylsalicylzuur `1 dd 80 mg`, atorvastatine `40 mg`).
4. Evalueer de AP-onderhoudsbehandeling na *2-4 weken*; titreer de glucoseverlaging op geleide <br />


van nuchtere glucose en `HbA1c` elke *2-4 weken*.

### Argumentatie

#### Effectiviteit

- Bij `> 2 aanvallen/week` vermindert onderhoudsbehandeling de klachten door lagere <br />


zuurstofvraag (bètablokker) of betere doorbloeding (DHP). Streefhartfrequentie in rust bij <br />


bètablokker `50-60/min` als maat voor voldoende bètablokkade.
- Een SGLT2-remmer verlaagt `HbA1c` met `7-9 mmol/mol` (monotherapie) én geeft cardiovasculaire <br />


en renale risicoreductie; daarom eerste stap bij deze patiënt met bestaande HVZ.
- Atorvastatine en acetylsalicylzuur zijn al ingesteld; `LDL 1,6 mmol/l` is op streef.

#### Veiligheid, contra-indicaties en interacties

- **Bètablokker**: gecontra-indiceerd bij sick-sinussyndroom, tweede-/derdegraads AV-blok, <br />


hypotensie, bradycardie (`< 50/min`); voorzichtig bij astma/COPD (kies cardioselectief). <br />


Pols `70/min` en `RR 130/80` zijn geen belemmering.
- **DHP-calciumantagonist** is een gelijkwaardig alternatief; gecontra-indiceerd bij hypotensie <br />


en obstructie van het linkerventrikel-uitstroomkanaal.
- **Combineer nooit bètablokker met diltiazem** (risico op bradycardie, AV-blok, hartfalen).
- **SGLT2-remmer**: bijwerkingen zijn genitale mycose en (euglykemische) ketoacidose; <br />


terughoudend bij voetulcus en ondervoeding; start-`eGFR ≥ 15 ml/min`. Tijdelijk staken bij <br />


koorts, braken, diarree of dehydratie (ketoacidose-risico).
- **PDE-5-remmers** versterken het hypotensief effect van nitraten → ernstige hypotensie; <br />


middel-specifiek interval aanhouden.
- Penicilline-allergie raakt geen van de overwogen middelen; acetylsalicylzuur wordt al <br />


verdragen.

### Keuze

#### Niet-medicamenteus

- Leefstijladvies: stoppen met roken, gezonde voeding, bewegen zonder piekbelasting, <br />


alcohol matigen.
- Herhaal de ACS-alarmsymptomen en de afspraak om bij toename frequentie/duur of klachten in <br />


rust contact op te nemen, en bij alarm zelf `112` te bellen.
- Continueer de aanvalsbehandeling met isosorbidedinitraat `5 mg` sublinguaal z.n.

#### Medicamenteus

- Start voor de AP-onderhoudsbehandeling een cardioselectieve bètablokker: bisoprolol <br />

`1 dd 2,5 mg`, op geleide van klachten en hartfrequentie ophogen tot maximaal `1 dd 10 mg`:br
(streefhartfrequentie in rust `50-60/min`).
- Start voor DM2 (zeer hoog risico) een SGLT2-remmer: empagliflozine `1 dd 10 mg`.
- Continueer acetylsalicylzuur `1 dd 80 mg` en atorvastatine `40 mg` `1 dd 1 's avonds`.

```recipe
R/ bisoprolol tablet 2,5 mg
S/ 1 dd 1 tablet 's ochtends; op geleide van klachten en pols ophogen tot max 1 dd 10 mg
Da/ 30 tabletten

R/ empagliflozine tablet 10 mg
S/ 1 dd 1 tablet; tijdelijk staken bij koorts, braken, diarree of dehydratie
Da/ 30 tabletten
```

#### Controle

- AP-onderhoud na *2-4 weken*: aanvalsfrequentie en -behoefte, bijwerkingen, hartfrequentie in <br />


rust (streef `50-60/min`) en bloeddruk. Bètablokker bij staken nooit acuut stoppen; in <br />

`14 dagen` afbouwen.
- DM2: nuchtere glucose en `HbA1c`, elke *2-4 weken* titreren tot de individuele streefwaarde; <br />


controleer `eGFR` en let op genitale mycose. Voeg metformine toe als stap 2 bij onvoldoende <br />


effect.
- Eerder contact bij toename van aanvalsfrequentie, langere aanvalsduur, klachten in rust of <br />


ACS-alarmsymptomen; bij DM2 bij tekenen van (euglykemische) ketoacidose, koorts of <br />


uitdroging.
- Bij onvoldoende AP-controle ondanks optimale (combinatie)behandeling: overleg/verwijzing <br />


naar de cardioloog.

## Aanvullende vragen casus 4

<case-quiz>
<case-question>
<template v-slot:question="">

Waar moet je rekening mee houden bij chronisch gebruik van nitraten als onderhoud bij AP? Wat betekent dit voor je therapie?

</template>

<template v-slot:answer="">

Bij continue 24-uursblootstelling treedt **nitraattolerantie** op: het langwerkende nitraat
verliest dan zijn werking. Daarom is met langwerkende nitraten **geen 24-uursprofylaxe** mogelijk.

Gevolg voor de therapie:

- Houd een **nitraatvrij interval van** **8-12 uur** **per etmaal** aan, bij voorkeur 's nachts.
- Dat vraagt een **asymmetrisch doseerschema**: dus 's ochtends doseren en bij twee giften de <br />


laatste dosering uiterlijk om `16:00`.
- Voorbeeld onderhoudsdoseringen (stap 2-combinatie): isosorbidemononitraat met gereguleerde <br />


afgifte `25-30 mg 's ochtends`, of isosorbidedinitraat met gereguleerde afgifte <br />

`20 mg 's ochtends`.

Het kortwerkende sublinguale nitraat (aanvalsbehandeling) valt hier los van; daar is geen
tolerantieprobleem omdat het incidenteel wordt gebruikt.

</template>

<template v-slot:sources="">

- [NHG-Standaard Stabiele angina pectoris (M43): onderhoudsbehandeling](https://richtlijnen.nhg.org/standaarden/stabiele-angina-pectoris)
- [Farmacotherapeutisch Kompas: Nitraten](https://www.farmacotherapeutischkompas.nl/bladeren/groepsteksten/nitraten)

</template>
</case-question>

<case-question>
<template v-slot:question="">

Wat is het werkingsmechanisme van bètablokkers bij angina pectoris?

</template>

<template v-slot:answer="">

Bètablokkers blokkeren de `β1`-receptoren in het hart, waardoor de gevoeligheid voor adrenerge
(sympathische) prikkeling afneemt. Dat geeft:

- **negatief chronotroop** effect: lagere hartfrequentie
- **negatief inotroop** effect: lagere contractiekracht
- daling van de bloeddruk

Het netto-effect is een **verlaagde zuurstofvraag van het myocard**. De lagere hartfrequentie
verlengt bovendien de diastole, waardoor de **coronaire perfusie** (die vooral in diastole
plaatsvindt) verbetert. Door vraag en aanbod gunstiger op elkaar af te stemmen nemen de
AP-klachten af. De streefhartfrequentie in rust is `50-60/min` als maat voor voldoende
bètablokkade.

</template>

<template v-slot:sources="">

- [NHG-Standaard Stabiele angina pectoris (M43): onderhoudsbehandeling](https://richtlijnen.nhg.org/standaarden/stabiele-angina-pectoris)
- [Farmacotherapeutisch Kompas: Bètablokkers, systemisch](https://www.farmacotherapeutischkompas.nl/bladeren/groepsteksten/betablokkers__systemisch)

</template>
</case-question>

<case-question>
<template v-slot:question="">

Wanneer is een bètablokker gecontra-indiceerd als onderhoudsbehandeling van angina pectoris, en welke middelen zijn in dat geval geïndiceerd?

</template>

<template v-slot:answer="">

**Contra-indicaties / waarschuwingen voor een bètablokker**:

- sick-sinussyndroom
- tweede- of derdegraads `AV`-blok
- hypotensie
- bradycardie (`< 50/min`)
- voorzichtigheid bij astma/COPD (kies dan een cardioselectieve bètablokker, of vermijd)

**Alternatieven** (bètablokker en DHP zijn als eerste keus gelijkwaardig):

- Eerste stap: een **dihydropyridine-calciumantagonist** (DHP), bv. amlodipine `1 dd 5 mg`:br
(max `1 dd 10 mg`) of felodipine `1 dd 5 mg` (max `1 dd 10 mg`). <br />


Contra-indicaties DHP: hypotensie, obstructie van het linkerventrikel-uitstroomkanaal.
- Indien een lagere hartfrequentie gewenst is en een bètablokker niet kan: **diltiazem**<br />

`2 dd 90-120 mg` of `1 dd 200-300 mg` (gereguleerde afgifte). <br />

**Combineer diltiazem nooit met een bètablokker** (bradycardie, AV-blok, hartfalen).
- Als zowel bètablokker als calciumantagonist niet verdragen of gecontra-indiceerd zijn: <br />


monotherapie met een **langwerkend nitraat** (met nitraatvrij interval).

</template>

<template v-slot:sources="">

- [NHG-Standaard Stabiele angina pectoris (M43): onderhoudsbehandeling](https://richtlijnen.nhg.org/standaarden/stabiele-angina-pectoris)
- [Farmacotherapeutisch Kompas: Bètablokkers, systemisch](https://www.farmacotherapeutischkompas.nl/bladeren/groepsteksten/betablokkers__systemisch)

</template>
</case-question>

<case-question>
<template v-slot:question="">

Wat is de werking van SGLT2-remmers en wat zijn veelvoorkomende bijwerkingen?

</template>

<template v-slot:answer="">

**Werking**: SGLT2-remmers (dapagliflozine, empagliflozine) blokkeren selectief en reversibel de
natrium-glucose-cotransporter 2 (`SGLT2`) in de proximale niertubuli. Daardoor wordt minder
glucose (en natrium) teruggeresorbeerd, neemt de glucose-uitscheiding in de urine toe en daalt de
bloedglucose. Het werkt **insuline-onafhankelijk**, dus zonder noemenswaardig hypoglykemierisico
als monotherapie. Naast glucoseverlaging (`HbA1c 7-9 mmol/mol`) geven ze cardiovasculaire en
renale risicoreductie; daarom zijn ze stap 1 bij DM2 met zeer hoog cardiovasculair risico.

**Veelvoorkomende bijwerkingen**:

- genitale schimmelinfecties (mycose) en urineweginfecties (door glucosurie)
- mild diuretisch effect: duizeligheid, hypotensie en dehydratie, m.n. bij ouderen
- voorbijgaande lichte daling van de nierfunctie bij start

**Zeldzaam maar ernstig**:

- **(euglykemische) ketoacidose** (kan optreden bij (vrijwel) normale glucose) → tijdelijk <br />


staken bij koorts, braken, diarree of dehydratie
- Fournier-gangreen (necrotiserende fasciitis van het perineum)

Wees terughoudend bij een voetulcus en bij ondervoeding; start-`eGFR ≥ 15 ml/min`.

</template>

<template v-slot:sources="">

- [NHG-Standaard Diabetes mellitus type 2: middelen en stappenplan](https://richtlijnen.nhg.org/standaarden/diabetes-mellitus-type-2)
- [Farmacotherapeutisch Kompas: SGLT2-remmers](https://www.farmacotherapeutischkompas.nl/bladeren/groepsteksten/sglt2_remmers)
- [Thuisarts: Diabetes type 2](https://www.thuisarts.nl/diabetes-type-2)

</template>
</case-question>
</case-quiz>