# Casus 1: matig ernstige depressie

> Voorbereidingscasus over matig ernstige depressie niet reagerend op niet-medicamenteus beleid, met SMAK-uitwerking en vragen.

> Relevante naslag: [Depressie](/aandoeningen/depressie)

## Casus

Positie: huisarts.

<case-patient>
<template v-slot:algemeen="">
<table>
<thead>
  <tr>
    <th>
      
    </th>
    
    <th>
      
    </th>
  </tr>
</thead>

<tbody>
  <tr>
    <td>
      <strong>
        naam
      </strong>
    </td>
    
    <td>
      Mw. Zonderlans
    </td>
  </tr>
  
  <tr>
    <td>
      <strong>
        leeftijd
      </strong>
    </td>
    
    <td>
      <code>
        45 jaar
      </code>
    </td>
  </tr>
  
  <tr>
    <td>
      <strong>
        geslacht
      </strong>
    </td>
    
    <td>
      V
    </td>
  </tr>
  
  <tr>
    <td>
      <strong>
        burgerlijke staat
      </strong>
    </td>
    
    <td>
      gehuwd
    </td>
  </tr>
  
  <tr>
    <td>
      <strong>
        kinderen
      </strong>
    </td>
    
    <td>
      -
    </td>
  </tr>
  
  <tr>
    <td>
      <strong>
        beroep
      </strong>
    </td>
    
    <td>
      secretaresse
    </td>
  </tr>
  
  <tr>
    <td>
      <strong>
        intoxicaties
      </strong>
    </td>
    
    <td>
      alcohol <code>
        6 EH/week
      </code>
      
      ; roken: -; drugs: -
    </td>
  </tr>
  
  <tr>
    <td>
      <strong>
        allergie
      </strong>
    </td>
    
    <td>
      -
    </td>
  </tr>
  
  <tr>
    <td>
      <strong>
        zwangerschap/lactatie
      </strong>
    </td>
    
    <td>
      -
    </td>
  </tr>
  
  <tr>
    <td>
      <strong>
        overige
      </strong>
    </td>
    
    <td>
      -
    </td>
  </tr>
</tbody>
</table>
</template>

<template v-slot:voorgeschiedenis="">

- Sinds `7 jaar`: diabetes mellitus type 2
- `3 jaar` geleden: lage rugklachten
- Sinds `2 weken`: depressie

</template>

<template v-slot:medicatie="">

- Paracetamol tablet `3 dd` `1000 mg`- Naproxen tablet `2 dd` `250 mg`- Metformine tablet `2 dd` `500 mg`

</template>
</case-patient>

## Essentie huidige bevindingen

- Mw. Zonderlans komt met haar vriend volgens afspraak op het spreekuur.
- `2 weken` geleden voor het eerst gezien i.v.m. depressieve stoornis; toen gestart met voorlichting en dagstructuur.
- Bij navragen gaat het alleen maar slechter.
- Nog steeds sombere stemming en verliest meer plezier in hobby's.
- Laatste dagen niet meer naar buiten geweest, komt nauwelijks uit bed, slecht concentreren.
- Bang om op plekken te komen waar veel mensen tegelijk zijn.
- Man zorgt voor haar en beaamt dat het slechter gaat.
- Heeft soms gedachten aan de dood; geen specifiek plan; durft geen suïcidepoging.
- Staat open voor farmacotherapeutische behandeling.

## Lichamelijk onderzoek

- Beck Depression Inventory (`BDI 2`): `28 punten` (`2 weken` geleden was de score `21 punten`). De BDI gaat van `0 tot 63 punten`; vanaf `29 punten` spreekt men van ernstige depressieve symptomen.
- Lichamelijk onderzoek: geen bijzonderheden.
- Alleen afwijkende bevindingen zijn genoemd; overige bevindingen mogen als normaal worden beschouwd.

## Werkdiagnose

- Matig ernstige depressie, niet reagerend op niet-medicamenteus beleid.

## Therapiekeuze en argumentatie (SMAK)

### Samenvatting

- Mw. Zonderlans (`45`), matig ernstige depressie, `2 weken` geleden voorlichting en dagstructuur; sindsdien verergerd.
- Doodsgedachten zonder concreet plan; geen suïcidepoging; partner bevestigt verergering.
- Staat open voor medicamenteus beleid; `BDI-II` `21 → 28`.
- Intoxicaties: alcohol `6 EH/week`. Geen bekende allergieën.
- Voorgeschiedenis: `DM2`, lage rugpijn. Medicatie: paracetamol `3 dd` `1000 mg`, naproxen `2 dd` `250 mg`, metformine `2 dd` `500 mg`.
- Therapeutisch doel: remissie van depressieve symptomen, herstel van plezier en dagelijks functioneren; suïciderisico verlagen.

### Mogelijkheden

Richtlijnen: [NHG-Standaard Depressie](https://richtlijnen.nhg.org/standaarden/depressie) en [GGZ Standaarden: Depressieve stoornissen](https://www.ggzstandaarden.nl/zorgstandaarden/depressieve-stoornissen).

#### Niet-medicamenteus

- Continueer psycho-educatie, dagstructuur en activerende begeleiding.
- Verwijs voor psychotherapie (`CGT` of `IPT`); gelijkwaardige effectiviteit, kan gecombineerd met farmacotherapie.
- Leefstijl: beweging, slaaphygiëne, alcoholmatiging (huidige `6 EH/week` is beperkt maar advies blijft matigen of stoppen tijdens depressie).
- Vangnet: bespreek suïcidaliteit herhaald; afspraak contact op te nemen bij verslechtering; betrek partner.

#### Medicamenteus

1. Start een `SSRI` als eerste keus: citalopram, escitalopram, fluoxetine of sertraline.
2. Alternatief `TCA` bij patiënt die daar eerder goed op reageerde of uitgesproken voorkeur heeft.
3. Evalueer na `4-6 weken`:

  - Bij gedeeltelijke respons: verlengen tot `10 weken` en/of dosering verhogen.
  - Bij geen respons: overstappen op een ander `SSRI`; wisselen tussen escitalopram en citalopram is niet zinvol (zelfde enantiomeer).
4. Bij opnieuw geen respons na `4-6 weken`: heroverweeg diagnose en verwijs naar `GGZ`.
5. Voeg een `PPI` toe bij verhoogd risico op maagcomplicaties (hier: `SSRI` + naproxen).

### Argumentatie

#### Effectiviteit

- `SSRI`'s en `TCA`'s zijn gelijkwaardig effectief bij matig ernstige depressie; `SSRI` heeft gunstiger bijwerkingen- en veiligheidsprofiel en is daarom eerste keus.
- Effect pas te verwachten na `2-4 weken`, volledige evaluatie na `4-6 weken`.
- Combinatie met psychotherapie geeft bij matig-ernstige depressie meerwaarde ten opzichte van monotherapie.

#### Veiligheid & geschiktheid

- **Geen combinatie** met `MAO`-remmers, met `TCA`'s clomipramine of imipramine, of met tramadol → risico op serotoninesyndroom.
- `SSRI` + `NSAID` (naproxen): verhoogd risico op `GI`-bloedingen → volg [NHG-Behandelrichtlijn Preventie van maagcomplicaties door geneesmiddelgebruik](https://richtlijnen.nhg.org/behandelrichtlijnen/preventie-van-maagcomplicaties-door-geneesmiddelgebruik) en voeg `PPI` toe, of overweeg rugklachten-analgesie te herzien.
- `SSRI` + diuretica: risico op hyponatriëmie (`SIADH`), m.n. bij ouderen.
- (Es)citalopram: dosisafhankelijke `QT`-verlenging; contra-indicatie bij relevant cardiaal risico (hartfalen, recent `MI`, bekende `QTc`-verlenging).
- Metformine en paracetamol: geen relevante interactie met `SSRI`.
- Zwangerschap/lactatie niet aan de orde; voorkeur zou sertraline of citalopram zijn.

### Keuze

#### Niet-medicamenteus

- Verwijs naar `GGZ`/basispsycholoog voor `CGT` of `IPT`.
- Continueer dagstructuur, activeringsadviezen en partnerbetrokkenheid.
- Maak suïcidaliteits-vangnetafspraak: direct contact bij toename gedachten of concrete plannen.

#### Medicamenteus

- Start citalopram tablet `1 dd` `20 mg` 's ochtends.
- Zo nodig, mits goed verdragen, na `1-2 weken` ophogen tot maximaal `1 dd` `40 mg`.
- Voeg `PPI` toe (bv. omeprazol `1 dd` `20 mg`) gezien gelijktijdig `NSAID`-gebruik; bespreek naproxen-indicatie en afbouw indien mogelijk.

```recipe
R/ Citalopram tablet 20 mg
S/ 1 dd 1 's ochtends
Da/ 14 stuks
```

#### Controle

- Controle na `1-2 weken`: verdraagzaamheid, suïcidaliteit, effect op slaap en eetlust; bij goede verdraagzaamheid kan dan worden opgehoogd.
- Evaluatie effect na `4-6 weken` met herhaalde `BDI-II`.
- Bij remissie behandeling voortzetten minimaal `6 maanden`; bij recidief `1 jaar`; daarna afbouwen in overleg.

## Aanvullende vragen casus 1

<case-quiz>
<case-question>
<template v-slot:question="">

Wat is de plaats van psychotherapie bij de behandeling van een depressieve stoornis?

</template>

<template v-slot:answer="">

Psychotherapie (`CGT` of `IPT`) is bij een matig ernstige depressie gelijkwaardig aan farmacotherapie als monotherapie.
De voorkeursvolgorde hangt af van patiëntwens, ernst, beschikbaarheid en eerdere respons.

- Bij **lichte** depressie: voorkeur voor niet-medicamenteus beleid, incl. begeleide zelfhulp.
- Bij **matig ernstige** depressie: `CGT`/`IPT` of `SSRI` zijn beide eerstekeus; combinatie is mogelijk en geeft bij onvoldoende monotherapie-effect meerwaarde.
- Bij **ernstige** depressie of onvoldoende respons: combinatie van farmacotherapie en psychotherapie heeft de voorkeur.

Psychotherapie en farmacotherapie kunnen dus gelijktijdig of los van elkaar worden ingezet.

</template>

<template v-slot:sources="">

- [NHG-Standaard Depressie](https://richtlijnen.nhg.org/standaarden/depressie)
- [GGZ Standaarden: Depressieve stoornissen](https://www.ggzstandaarden.nl/zorgstandaarden/depressieve-stoornissen)

</template>
</case-question>

<case-question>
<template v-slot:question="">

Wat is het meest geschikte antidepressivum in de zwangerschap en bij het geven van borstvoeding?

</template>

<template v-slot:answer="">

- **Zwangerschap**: sertraline of citalopram; meeste data beschikbaar, geen verhoogd risico op ernstige aangeboren afwijkingen bij therapeutische dosering. Paroxetine wordt liever vermeden in het eerste trimester (mogelijk iets verhoogd risico op hartafwijkingen).
- **Borstvoeding**: sertraline is eerste keus; lage melkpassage en nauwelijks detecteerbare spiegels bij de zuigeling.

Continueer een goed ingestelde, effectieve behandeling bij voorkeur; staken tijdens zwangerschap verhoogt het risico op recidief met alle gevolgen voor moeder en kind.

</template>

<template v-slot:sources="">

- [Lareb: Kennisbank geneesmiddelen, zwangerschap en borstvoeding](https://www.lareb.nl/teratologie-nl)
- [NHG-Standaard Depressie: zwangerschap en lactatie](https://richtlijnen.nhg.org/standaarden/depressie)

</template>
</case-question>

<case-question>
<template v-slot:question="">

Wat is de globale werking van SSRI's? Wat zijn veelvoorkomende en relevante bijwerkingen van SSRI's?

</template>

<template v-slot:answer="">

**Werking**: `SSRI`'s blokkeren selectief de serotonine-heropname-transporter (`SERT`) in de presynaptische membraan. Hierdoor blijft serotonine langer in de synapsspleet beschikbaar en wordt de postsynaptische 5HT-signalering versterkt. Het antidepressieve effect treedt pas na enkele weken op, waarschijnlijk door adaptieve receptor- en netwerkveranderingen.

**Veelvoorkomende bijwerkingen** (vooral eerste weken):

- Gastro-intestinaal: misselijkheid, diarree, eetlustafname
- Neurologisch: hoofdpijn, tremor, slaapstoornis (zowel slapeloosheid als slaperigheid), initiële toename angst/nervositeit
- Seksuele dysfunctie (anorgasmie, libidoverlies): vaak aanhoudend
- Droge mond, zweten

**Relevante bijwerkingen**:

- Hyponatriëmie door `SIADH`, vooral bij ouderen en bij combinatie met diuretica
- Verhoogde bloedingsneiging (remming trombocytaire `SERT`), vooral `GI`-bloedingen in combinatie met `NSAID`'s of anticoagulantia
- `QT`-verlenging, dosisafhankelijk, m.n. citalopram en escitalopram
- Initiële toename van suïcidale gedachten bij jongvolwassenen
- Bij staken: onttrekkingsverschijnselen ("discontinuation syndrome"), m.n. paroxetine en venlafaxine → afbouwen in stappen

**Zeldzaam maar ernstig**: serotoninesyndroom (zie aparte vraag).

</template>

<template v-slot:sources="">

- [Farmacotherapeutisch Kompas: SSRI's](https://www.farmacotherapeutischkompas.nl/bladeren/groepsteksten/serotonineheropnameremmers__selectief)
- [NHG-Standaard Depressie: medicamenteus beleid](https://richtlijnen.nhg.org/standaarden/depressie)

</template>
</case-question>

<case-question>
<template v-slot:question="">

Wat is de interactie tussen SSRI's en NSAID's?

</template>

<template v-slot:answer="">

Combinatie geeft een **verhoogd risico op gastro-intestinale bloedingen**. Mechanisme loopt via twee routes:

- **NSAID****'s** remmen `COX-1` → minder prostaglandine-synthese → afname slijmvliesbescherming (minder bicarbonaat/slijm) en toename maagzuursecretie → beschadiging maagwand. Daarnaast remming trombocyt-`COX-1` → verminderde `TXA2`-aggregatie.
- **SSRI****'s** blokkeren `SERT` in trombocyten → trombocytaire serotonine raakt uitgeput → verminderde trombocytenaggregatie en hemostase.

Beide effecten samen: gestoorde stolling **plus** beschadigde mucosa → sterk verhoogde kans op (m.n. bovenste) `GI`-bloeding.

**Beleid**: bij gelijktijdig gebruik maagbescherming met een `PPI` toevoegen, conform [NHG-Behandelrichtlijn Preventie van maagcomplicaties door geneesmiddelgebruik](https://richtlijnen.nhg.org/behandelrichtlijnen/preventie-van-maagcomplicaties-door-geneesmiddelgebruik). Overweeg ook de `NSAID`-indicatie te heroverwegen.

</template>

<template v-slot:sources="">

- [NHG-Behandelrichtlijn Preventie van maagcomplicaties door geneesmiddelgebruik](https://richtlijnen.nhg.org/behandelrichtlijnen/preventie-van-maagcomplicaties-door-geneesmiddelgebruik)
- KNMP Kennisbank: interactie SSRI/NSAID

</template>
</case-question>

<case-question>
<template v-slot:question="">

Wat is een zeldzame bijwerking van antidepressiva waar je beducht op moet zijn?

</template>

<template v-slot:answer="">

**Serotoninesyndroom**: potentieel levensbedreigend, ontstaat bij overmatige serotonerge activiteit. Vaak bij combinatie van serotonerge middelen (`SSRI` + `MAO`-remmer, `SSRI` + tramadol, `SSRI` + triptaan/linezolid, `SSRI` + Sint-janskruid) of bij overdosering.

Klassieke trias (Hunter-criteria):

- **Mentaal**: agitatie, verwardheid, onrust
- **Autonoom**: tachycardie, hypertensie, hyperthermie, zweten, diarree, mydriasis
- **Neuromusculair**: clonus (inducible/spontaan, m.n. onderbenen), hyperreflexie, tremor, rigiditeit

**Beleid**: direct staken van alle serotonerge middelen, ondersteunende behandeling (koeling, vocht, benzodiazepine bij agitatie), zo nodig cyproheptadine als serotonine-antagonist. Ernstige gevallen `ICU`.

</template>

<template v-slot:sources="">

- [Farmacotherapeutisch Kompas: `SSRI`, bijwerkingen (serotoninesyndroom)](https://www.farmacotherapeutischkompas.nl/bladeren/groepsteksten/serotonineheropnameremmers__selectief)
- Boyer & Shannon, *The Serotonin Syndrome*, NEJM 2005

</template>
</case-question>

<case-question>
<template v-slot:question="">

Wat is de duur van de therapie bij depressie?

</template>

<template v-slot:answer="">

- **Inductiefase** `4-6 weken`: evalueer effect; bij gedeeltelijke respons verlengen tot `10 weken` en/of ophogen.
- **Stabilisatiefase** na remissie: antidepressivum **minimaal** **6 maanden** doorgebruiken op dezelfde effectieve dosering (vermindert recidiefrisico aanzienlijk).
- **Onderhoudsfase** `≥ 1 jaar` na remissie bij:
  - recidief depressie
  - chronische/ernstige depressie
  - restsymptomen
  - hoge persoonlijke of familiaire belasting
- **Afbouwen**: altijd geleidelijk in `≥ 4 weken` in overleg met patiënt, om recidief en onttrekkingsverschijnselen (discontinuation syndrome) te voorkomen.

</template>

<template v-slot:sources="">

- [NHG-Standaard Depressie: behandelduur en afbouw](https://richtlijnen.nhg.org/standaarden/depressie)
- [GGZ Standaard Depressieve stoornissen: behandeling](https://www.ggzstandaarden.nl/zorgstandaarden/depressieve-stoornissen)

</template>
</case-question>
</case-quiz>