# Casus 3: delier

> Voorbereidingscasus over delier met angst en nachtelijke onrust bij pyelonefritis, met SMAK-uitwerking en vragen.

> Relevante naslag: [Delier](/aandoeningen/delier)

## Casus

Positie: specialist ouderengeneeskunde.

<case-patient>
<template v-slot:algemeen="">
<table>
<thead>
  <tr>
    <th>
      
    </th>
    
    <th>
      
    </th>
  </tr>
</thead>

<tbody>
  <tr>
    <td>
      <strong>
        naam
      </strong>
    </td>
    
    <td>
      Mw. Erdard
    </td>
  </tr>
  
  <tr>
    <td>
      <strong>
        leeftijd
      </strong>
    </td>
    
    <td>
      <code>
        86 jaar
      </code>
    </td>
  </tr>
  
  <tr>
    <td>
      <strong>
        geslacht
      </strong>
    </td>
    
    <td>
      V
    </td>
  </tr>
  
  <tr>
    <td>
      <strong>
        burgerlijke staat
      </strong>
    </td>
    
    <td>
      weduwe
    </td>
  </tr>
  
  <tr>
    <td>
      <strong>
        kinderen
      </strong>
    </td>
    
    <td>
      <code>
        2 kinderen
      </code>
    </td>
  </tr>
  
  <tr>
    <td>
      <strong>
        beroep
      </strong>
    </td>
    
    <td>
      gepensioneerd
    </td>
  </tr>
  
  <tr>
    <td>
      <strong>
        intoxicaties
      </strong>
    </td>
    
    <td>
      -
    </td>
  </tr>
  
  <tr>
    <td>
      <strong>
        allergie
      </strong>
    </td>
    
    <td>
      -
    </td>
  </tr>
  
  <tr>
    <td>
      <strong>
        zwangerschap/lactatie
      </strong>
    </td>
    
    <td>
      -
    </td>
  </tr>
  
  <tr>
    <td>
      <strong>
        overige
      </strong>
    </td>
    
    <td>
      -
    </td>
  </tr>
</tbody>
</table>
</template>

<template v-slot:voorgeschiedenis="">

- `11 jaar` geleden: herseninfarct op basis van atherosclerotisch lijden
- `7 jaar` geleden: depressie waarvoor bupropion
- Sinds `1 dag`: pyelonefritis

</template>

<template v-slot:medicatie="">

- Clopidogrel `1 dd` `75 mg`- Atorvastatine `1 dd` `20 mg`- Ciprofloxacine `2 dd` `500 mg`

</template>
</case-patient>

## Essentie huidige bevindingen

- Mw. Erdard woont in een verpleeghuis; sinds gisteren pyelonefritis waarvoor ciprofloxacine `500 mg` `2 dd`.
- Echtgenoot vertelt dat zij erg onrustig en angstig is en hierdoor slecht te verzorgen.
- Probeert steeds uit bed te klimmen terwijl zij valneiging heeft.
- Aandacht niet te trekken; leek alsof ze haar man niet meer herkende.
- Klachten 's nachts het ergst; overdag momenten waarin het leek alsof er niets aan de hand was.
- Vandaag opnieuw niet goed; verpleeghuisarts geraadpleegd.
- Uitgebreid onderzocht; geen andere uitlokkende pathologie dan de huidige pyelonefritis, die voldoende behandeld wordt met ciprofloxacine.

## Lichamelijk onderzoek

- Gewicht `62,8 kg`, lengte `170 cm`, `RR 132/81 mmHg`, pols `85/min` regulair.
- `eGFR 66 ml/min/1,73 m²`, temp `37,6 °C`, ademfrequentie `18/min`.
- Slagpijn nierloges. Verder geen bijzonderheden. ECG: normaal.
- Alleen afwijkende bevindingen zijn genoemd; overige bevindingen mogen als normaal worden beschouwd.

## Werkdiagnose

- Delier met angst en nachtelijke onrust bij pyelonefritis.

## Therapiekeuze en argumentatie (SMAK)

### Samenvatting

- Mw. Erdard (`86`), woonachtig in verpleeghuis, bekend met herseninfarct op basis van atherosclerose, depressie in voorgeschiedenis (bupropion), **pyelonefritis sinds** **1 dag** waarvoor ciprofloxacine `2 dd` `500 mg`.
- Sinds start infectie nachtelijke onrust, angst, desoriëntatie, fluctuerend beloop, aandacht niet te trekken, valneiging; past bij **delier**.
- Medicatie: clopidogrel `1 dd` `75 mg`, atorvastatine `1 dd` `20 mg`, ciprofloxacine `2 dd` `500 mg`.
- Vitaal stabiel: `RR 132/81`, pols `85` regulair, temp `37,6 °C`, `eGFR 66`, `ECG normaal`.
- Therapeutisch doel: uitlokker (pyelonefritis) adequaat behandelen, delier-symptomen doen afnemen en veiligheid waarborgen; verwacht herstel binnen `24-72 uur` na effectieve antibiotica.

### Mogelijkheden

Richtlijn: [NHG-Standaard Delier](https://richtlijnen.nhg.org/standaarden/delier) en [FMS-richtlijn Delier bij volwassenen en ouderen](https://richtlijnendatabase.nl/richtlijn/delier_bij_volwassenen_en_ouderen/startpagina_-_delier_bij_volwassenen_en_ouderen_.html).

#### Niet-medicamenteus

- **Behandel de uitlokkende pyelonefritis**: controle effect cipro (klinisch, ontstekingsparameters, urinekweek).
- **Medicatiereview**: identificeer en zo mogelijk staken/verminderen van uitlokkende middelen (anticholinergica, opioïden, benzodiazepines).
- **Oriëntatie**: klok, kalender, vertrouwde spullen, vaste verzorgers, familie aan bed; voldoende licht overdag en donker 's nachts.
- **Zintuigen optimaliseren**: bril, gehoorapparaat.
- **Dag-nachtritme**: daglicht, activiteit overdag, rust 's nachts; geen lange dutjes.
- **Hydratie en voeding** waarborgen.
- **Mobilisatie** en valpreventie (bed laag, matras ernaast, zo min mogelijk fixatie/katheter).
- **Pijn behandelen**: pijn is op zichzelf een uitlokker.
- **Familie** informeren en betrekken bij zorg.

#### Medicamenteus

Alleen als niet-medicamenteus beleid onvoldoende is én patiënt gevaar is voor zichzelf of de omgeving, of bij ernstige angst/hallucinaties:

- **Haloperidol** `0,5-1 mg` per os of `i.m.` `1-2 dd`, bij oudere max `2-3 mg/dag`. Effect binnen `30-60 min`. Eerste keus.
- **Bij** **Parkinson****/Lewy body dementie**: haloperidol gecontra-indiceerd; kies clozapine (via specialist) of laagdrempelig quetiapine.
- **Benzodiazepine** (lorazepam `0,5-1 mg`) **alleen** bij onttrekkingsdelier (alcohol, benzo), bij epilepsie of wanneer antipsychotica gecontra-indiceerd zijn. Benzodiazepine als monotherapie bij delier kan het delier verergeren (paradoxale agitatie, valrisico, cognitieve verslechtering).
- Rivastigmine wordt **niet** aanbevolen; geen bewezen effect op delier.

### Argumentatie

#### Effectiviteit

- Verreweg de belangrijkste interventie is **behandeling van de onderliggende oorzaak**; delier lost meestal op naarmate de infectie onder controle komt.
- Niet-medicamenteuze maatregelen verkorten duur en verminderen ernst van delier, ook zonder farmacotherapie.
- Haloperidol heeft bescheiden effect op agitatie/hallucinaties; het **voorkomt delier niet** en **verkort het delier niet**. Doel is symptomatisch: veiligheid en rust.

#### Veiligheid & geschiktheid

- **QT****-verlenging**: ciprofloxacine en haloperidol verlengen beide `QTc` → stapelrisico op torsade de pointes. `ECG` is baseline normaal (gunstig), maar bij combinatie is aanvullend `ECG` en elektrolytencontrole (`K+`, `Mg²⁺`) geïndiceerd.
- **Oudere + herseninfarct** + antipsychoticum → verhoogd risico op `CVA` en mortaliteit (`FDA black-box`); rechtvaardigt lage dosering en kortdurend gebruik.
- **Valrisico**: haloperidol, benzodiazepines én het delier zelf; minimaliseer sedatie.
- **Extrapiramidale bijwerkingen** bij haloperidol, vooral oudere: acute dystonie, parkinsonisme, akathisie.
- **Clopidogrel**: geen relevante farmacokinetische interactie met haloperidol; geen wijziging nodig.
- **Bupropion** (voorgeschiedenis) verlaagt convulsiedrempel; niet actief in huidige medicatie maar wel relevant bij eventueel hervatten.

### Keuze

#### Niet-medicamenteus

- **Voorop**in het beleid, ook zonder medicatie starten:

  - antibiotische behandeling pyelonefritis optimaliseren en effect controleren (klinisch herstel, diurese, temperatuur, urinekweek)
  - oriëntatie-bevorderende omgeving, bril/gehoor, klok, familie aan bed
  - dag-nachtritme, voldoende licht overdag, rust 's nachts
  - hydratie/voeding, mobilisatie, valpreventie
  - medicatiereview op delier-uitlokkers
  - pijnbehandeling op maat
  - familie betrekken en informeren over beloop

#### Medicamenteus

- Alleen bij aanhoudende angst, gevaar of ernstige onrust ondanks niet-medicamenteuze maatregelen:

  - **Haloperidol** `0,5 mg` per os, zo nodig herhalen, maximaal `2 mg/24 uur`.
  - Vóór start en na `1-2 dagen`: `ECG` controle (`QTc`), elektrolyten (`K+`, `Mg²⁺`).
  - Herevalueer dagelijks; zo snel mogelijk afbouwen en staken.
  - Bij onvoldoende effect of extrapiramidale bijwerkingen: overleg specialist ouderengeneeskunde of geriater; overweeg quetiapine laag gedoseerd.

```recipe
R/ Haloperidol druppels 2 mg/ml
S/ 0,5 mg (= 5 druppels) p.o. zo nodig, max 2 dd
Da/ 10 ml
```

## Aanvullende vragen casus 3

<case-quiz>
<case-question>
<template v-slot:question="">

Er zijn veel risicofactoren voor het ontwikkelen van een delier, welke medicamenten kunnen een uitlokkend effect hebben?

</template>

<template v-slot:answer="">

Delier-uitlokkende medicatie, geordend per mechanisme:

<table>
<thead>
  <tr>
    <th>
      Groep
    </th>
    
    <th>
      Voorbeelden
    </th>
  </tr>
</thead>

<tbody>
  <tr>
    <td>
      <strong>
        Anticholinergica
      </strong>
    </td>
    
    <td>
      <code>
        TCA
      </code>
      
      's, eerste-generatie antihistaminica (hydroxyzine, promethazine), spasmolytica, oxybutynine, tolterodine, biperideen
    </td>
  </tr>
  
  <tr>
    <td>
      <strong>
        Benzodiazepines en <em>
          Z
        </em>
        
        -drugs
      </strong>
    </td>
    
    <td>
      oxazepam, temazepam, lorazepam, zolpidem; paradoxale agitatie, ook bij acuut staken
    </td>
  </tr>
  
  <tr>
    <td>
      <strong>
        Opioïden
      </strong>
    </td>
    
    <td>
      tramadol (serotonerg!), morfine, oxycodon, fentanyl
    </td>
  </tr>
  
  <tr>
    <td>
      <strong>
        Corticosteroïden
      </strong>
    </td>
    
    <td>
      prednison (hoge dosering), dexamethason
    </td>
  </tr>
  
  <tr>
    <td>
      <strong>
        Dopaminerge middelen
      </strong>
    </td>
    
    <td>
      levodopa, dopamine-agonisten (rotigotine, pramipexol)
    </td>
  </tr>
  
  <tr>
    <td>
      <strong>
        Antipsychotica
      </strong>
    </td>
    
    <td>
      paradoxaal effect mogelijk, m.n. bij dementie
    </td>
  </tr>
  
  <tr>
    <td>
      <strong>
        Lithium
      </strong>
    </td>
    
    <td>
      bij intoxicatie of nierfunctieverlies
    </td>
  </tr>
  
  <tr>
    <td>
      <strong>
        Digoxine
      </strong>
    </td>
    
    <td>
      vooral bij intoxicatie of accumulatie
    </td>
  </tr>
  
  <tr>
    <td>
      <strong>
        Antibiotica
      </strong>
    </td>
    
    <td>
      fluorchinolonen (ciprofloxacine!), metronidazol, cefalosporines (cefepim)
    </td>
  </tr>
  
  <tr>
    <td>
      <strong>
        Antiepileptica
      </strong>
    </td>
    
    <td>
      fenytoïne, valproaat, carbamazepine, levetiracetam
    </td>
  </tr>
  
  <tr>
    <td>
      <strong>
        Anti-Parkinson amantadine
      </strong>
    </td>
    
    <td>
      centrale <code>
        NMDA
      </code>
      
      -effect
    </td>
  </tr>
  
  <tr>
    <td>
      <strong>
        NSAID's
      </strong>
    </td>
    
    <td>
      vooral bij ouderen met nierfunctieverlies
    </td>
  </tr>
  
  <tr>
    <td>
      <strong>
        Onttrekking
      </strong>
    </td>
    
    <td>
      alcohol, benzodiazepine, opioïd; onttrekkingsdelier
    </td>
  </tr>
</tbody>
</table>

Denk bij elke oudere met delier aan medicatiereview; dit is vaak de makkelijkste modifieerbare factor.

</template>

<template v-slot:sources="">

- [NHG-Standaard Delier: uitlokkende factoren](https://richtlijnen.nhg.org/standaarden/delier)
- [FMS-richtlijn Delier: medicamenteuze oorzaken](https://richtlijnendatabase.nl/richtlijn/delier_bij_volwassenen_en_ouderen/startpagina_-_delier_bij_volwassenen_en_ouderen_.html)

</template>
</case-question>

<case-question>
<template v-slot:question="">

Wat is het werkingsmechanisme van haloperidol? En wat zijn de bijwerkingen?

</template>

<template v-slot:answer="">

**Werking**: haloperidol is een butyrofenon-derivaat en een **klassiek (typisch) antipsychoticum**. Werkt als antagonist op **postsynaptische D2****-receptoren** in vier dopaminerge banen:

<table>
<thead>
  <tr>
    <th>
      Baan
    </th>
    
    <th>
      Effect bij blokkade
    </th>
  </tr>
</thead>

<tbody>
  <tr>
    <td>
      Mesolimbisch
    </td>
    
    <td>
      Antipsychotisch (gewenst)
    </td>
  </tr>
  
  <tr>
    <td>
      Mesocorticaal
    </td>
    
    <td>
      Negatieve/cognitieve symptomen (ongewenst)
    </td>
  </tr>
  
  <tr>
    <td>
      Nigrostriataal
    </td>
    
    <td>
      Extrapiramidale bijwerkingen
    </td>
  </tr>
  
  <tr>
    <td>
      Tubero-infundibulair
    </td>
    
    <td>
      Hyperprolactinemie
    </td>
  </tr>
</tbody>
</table>

Daarnaast zwakke blokkade van `α1`, `H1` en `M1` → relatief weinig sedatie en anticholinerge effecten vergeleken met bv. chloorpromazine.

**Bijwerkingen**:

- **Extrapiramidaal** (`EPS`): acute dystonie, akathisie, parkinsonisme, op lange termijn tardieve dyskinesie
- **Maligne neurolepticum syndroom** (`MNS`): koorts, spierrigiditeit, autonome ontregeling, bewustzijnsdaling; levensbedreigend
- **QT****-verlenging** → torsade de pointes (vooral bij i.v.-toediening of combinatie met andere `QT`-verlengers)
- **Hyperprolactinemie**: galactorroe, amenorroe, gynaecomastie, seksuele dysfunctie
- **Sedatie**, **orthostase**, anticholinerge effecten (mild)
- Bij **ouderen met dementie**: verhoogd risico op `CVA` en mortaliteit (`FDA black-box`)
- **Contra-indicaties**: Parkinson, Lewy body dementie (ernstige `EPS`-verergering), relevante `QTc`-verlenging, recent myocardinfarct

Doseren bij ouderen: "start low, go slow"; `0,25-0,5 mg` is vaak al voldoende.

</template>

<template v-slot:sources="">

- [Farmacotherapeutisch Kompas: haloperidol](https://www.farmacotherapeutischkompas.nl/bladeren/preparaatteksten/h/haloperidol)
- [NHG-Standaard Delier](https://richtlijnen.nhg.org/standaarden/delier)

</template>
</case-question>

<case-question>
<template v-slot:question="">

Wat is het werkingsmechanisme van benzodiazepines? En wat zijn de bijwerkingen?

</template>

<template v-slot:answer="">

**Werking**: benzodiazepines zijn **positieve allosterische modulatoren van de GABA-A****-receptor**. Ze binden op een specifieke `BZD`-bindingsplaats op het `α/γ`-interface van de receptor en **versterken het effect van GABA**; geen intrinsiek `GABA`-mimetisch effect bij afwezigheid van `GABA`. Dit verhoogt de frequentie van `Cl⁻`-kanaalopeningen → toename `Cl⁻`-influx → hyperpolarisatie → remming neuronale activiteit.

Farmacologische effecten: sedatief-hypnotisch, anxiolytisch, spierverslappend, anticonvulsief en amnestisch.

**Bijwerkingen**:

- Sedatie, sufheid overdag, cognitieve traagheid
- Anterograde amnesie
- Ataxie, coördinatiestoornis → **valrisico** en fracturen (vooral bij ouderen)
- **Paradoxale agitatie** bij ouderen en kinderen
- Ademdepressie, vooral bij combinatie met opioïden of alcohol
- Tolerantie en afhankelijkheid, onttrekkingsverschijnselen bij staken (angst, insomnia, convulsies; vooral bij kortwerkende)
- Bij delier: **verergeren delier als monotherapie**; alleen geïndiceerd bij onttrekkingsdelier

Antidotum bij ernstige intoxicatie: flumazenil (met voorzichtigheid; kan convulsies luxeren bij chronisch gebruik).

</template>

<template v-slot:sources="">

- [Farmacotherapeutisch Kompas: benzodiazepine-agonisten](https://www.farmacotherapeutischkompas.nl/bladeren/groepsteksten/benzodiazepine_agonisten)
- Rang & Dale's Pharmacology: `GABA`-receptor farmacologie

</template>
</case-question>

<case-question>
<template v-slot:question="">

Waarom is een ECG geïndiceerd in deze casus?

</template>

<template v-slot:answer="">

Vanwege **stapeling van QT****-verlengende factoren**, die samen het risico op torsade de pointes en plotse hartdood verhogen:

- **Ciprofloxacine**: fluorchinolonen verlengen `QTc` (`I_Kr`-blokkade).
- **Haloperidol**: dosisafhankelijke `QTc`-verlenging.
- **Ouder leeftijd** (`86 jaar`) + intercurrente ziekte (pyelonefritis) → risico op elektrolytstoornissen (`hypokaliëmie`, `hypomagnesiëmie`) die `QTc` verder verlengen.
- **Vrouwelijk geslacht**: fysiologisch langer `QTc`.
- **Atherosclerotisch lijden** in voorgeschiedenis → mogelijk afwijkende cardiale repolarisatie.

Een baseline `ECG` geeft de uitgangswaarde `QTc`; afwijkend `ECG` is een reden om het antipsychoticum aan te passen of elektrolyten te corrigeren vóór start. Na start is periodieke controle aangewezen, vooral bij ophogen of bijkomende `QT`-verlengers.

In deze casus is het `ECG` gelukkig normaal; dat maakt haloperidol in lage dosering acceptabel, mits elektrolyten gecontroleerd worden.

</template>

<template v-slot:sources="">

- [Farmacotherapeutisch Kompas: ciprofloxacine, bijwerkingen `QT`](https://www.farmacotherapeutischkompas.nl/bladeren/preparaatteksten/c/ciprofloxacine)
- [CredibleMeds: lijst van `QT`-verlengende middelen](https://www.crediblemeds.org/)
- [FMS-richtlijn Delier: farmacotherapie](https://richtlijnendatabase.nl/richtlijn/delier_bij_volwassenen_en_ouderen/startpagina_-_delier_bij_volwassenen_en_ouderen_.html)

</template>
</case-question>

<case-question>
<template v-slot:question="">

Waarom zijn de effecten van psychofarmaca op het milieu een belangrijk punt van aandacht en wat is hier momenteel over bekend?

</template>

<template v-slot:answer="">

**Probleem**: psychofarmaca worden via urine en feces uitgescheiden (deels onveranderd, deels als actieve metabolieten) en belanden via riool in oppervlaktewater. **Reguliere waterzuivering verwijdert deze stoffen niet volledig** (veel zijn hydrofiel en persistent). Daarnaast komen ongebruikte medicijnen via toilet/vuilnis in het milieu.

**Wat is bekend**:

- In Nederlands oppervlaktewater en zelfs drinkwater worden regelmatig resten aangetroffen van o.a. **carbamazepine, oxazepam, venlafaxine, fluoxetine, amitriptyline, metformine, diclofenac** (`NSAID`) en röntgencontrast.
- **Ecotoxicologische effecten**op waterorganismen:

  - Gedragsveranderingen bij vissen (`SSRI`'s: verminderde stressrespons, afwijkend paargedrag)
  - Hormonale verstoring (feminisering, verminderde reproductie)
  - Neurologische effecten bij ongewervelden
- **Antibiotica** in water dragen bij aan selectie van resistente bacteriën; een groeiend volksgezondheidsprobleem.
- **Cumulatieve blootstelling** aan mengsels van geneesmiddelen is nog nauwelijks onderzocht; synergistische effecten zijn waarschijnlijk maar onvoldoende gekwantificeerd.
- Humane effecten bij huidige concentraties lijken klein, maar lange-termijn- en kind-blootstelling zijn onzeker.

Het onderwerp staat op de agenda van `KNMP`, `RIVM`, waterschappen en Europese regelgevers; de Kaderrichtlijn Water en de Ketenaanpak Medicijnresten uit Water zijn de huidige beleidsinstrumenten.

</template>

<template v-slot:sources="">

- [RIVM: hoe komen medicijnen in het milieu terecht](https://www.rivm.nl/medicijnen-en-het-milieu/hoe-komen-medicijnen-in-het-milieu-terecht)
- [RIVM: Ketenaanpak Medicijnresten uit Water](https://www.rivm.nl/kennisnetwerkmedicijnresten/ketenaanpak-medicijnresten-uit-water)
- [KNMP: dossier Duurzame zorg](https://www.knmp.nl/dossiers/duurzame-zorg)

</template>
</case-question>

<case-question>
<template v-slot:question="">

Wat kan je als voorschrijver doen om de ecotoxische effecten van psychofarmaca te verminderen?

</template>

<template v-slot:answer="">

**Bij voorschrijven**:

- **Alleen voorschrijven bij duidelijke indicatie**: niet-medicamenteuze interventies en psychotherapie eerst overwegen bij lichte/matige depressie, angststoornissen en slaapproblemen.
- **Laagst effectieve dosering**, **kortst mogelijke duur**; plan ophog- en afbouwschema's.
- Bij gelijke klinische effectiviteit en veiligheid: kies waar mogelijk een middel met **gunstiger milieuprofiel** (weinig bekend per middel, maar resultaat van minder of afbreekbaarder medicatie-afval is duidelijk).
- Vermijd **onnodig grote verpakkingen**; stuur op receptduur die aansluit bij de evaluatiemomenten.

**Bij monitoring**:

- **Medicatiereview** bij iedere oudere en bij chronisch gebruik: stop wat niet langer nodig is.
- Evalueer en bouw af na remissie-periode; ga niet op de automatische piloot door.

**Bij voorlichting en inname van restanten**:

- **Patiëntinstructie**: ongebruikte medicijnen inleveren bij de apotheek, **nooit spoelen door toilet of weggooien in huisvuil**.
- Correcte inhalatortechniek / toedieningstechniek voorkomt verspilling.
- Leg uit dat uitscheiding via urine onvermijdelijk is en dat juist de eerste twee punten invloed hebben.

**Op systeemniveau**:

- Steun groene farmacie-initiatieven, ziekenhuisformularia met duurzaamheidsoverweging en inname-programma's.
- Houd oog op `KNMP`-richtlijnen rond duurzame farmacotherapie.

</template>

<template v-slot:sources="">

- [KNMP: dossier Duurzame zorg](https://www.knmp.nl/dossiers/duurzame-zorg)
- [RIVM: Ketenaanpak Medicijnresten uit Water](https://www.rivm.nl/kennisnetwerkmedicijnresten/ketenaanpak-medicijnresten-uit-water)
- [Green Deal Duurzame Zorg](https://www.greendealduurzamezorg.nl/)

</template>
</case-question>
</case-quiz>