# Casus 1: diabetes mellitus type 2 bij chocolatier

> Voorbereidingscasus over een pas gediagnosticeerde DM2 met onvoldoende effect van leefstijladviezen.

> Relevante naslag: [Diabetes mellitus type 2](/aandoeningen/dm2/dm2)

## Casus

<case-patient>
<template v-slot:algemeen="">
<table>
<thead>
  <tr>
    <th>
      
    </th>
    
    <th>
      
    </th>
  </tr>
</thead>

<tbody>
  <tr>
    <td>
      <strong>
        naam
      </strong>
    </td>
    
    <td>
      Dhr. De Vries
    </td>
  </tr>
  
  <tr>
    <td>
      <strong>
        leeftijd
      </strong>
    </td>
    
    <td>
      <code>
        52 jaar
      </code>
    </td>
  </tr>
  
  <tr>
    <td>
      <strong>
        geslacht
      </strong>
    </td>
    
    <td>
      man
    </td>
  </tr>
  
  <tr>
    <td>
      <strong>
        burgerlijke staat
      </strong>
    </td>
    
    <td>
      getrouwd
    </td>
  </tr>
  
  <tr>
    <td>
      <strong>
        kinderen
      </strong>
    </td>
    
    <td>
      geen
    </td>
  </tr>
  
  <tr>
    <td>
      <strong>
        beroep
      </strong>
    </td>
    
    <td>
      chocolatier
    </td>
  </tr>
  
  <tr>
    <td>
      <strong>
        intoxicaties
      </strong>
    </td>
    
    <td>
      rookt <code>
        1 pakje/dag
      </code>
      
       (<code>
        10 PY
      </code>
      
      )
    </td>
  </tr>
  
  <tr>
    <td>
      <strong>
        allergie
      </strong>
    </td>
    
    <td>
      -
    </td>
  </tr>
  
  <tr>
    <td>
      <strong>
        zwangerschap/lactatie
      </strong>
    </td>
    
    <td>
      -
    </td>
  </tr>
  
  <tr>
    <td>
      <strong>
        overige
      </strong>
    </td>
    
    <td>
      -
    </td>
  </tr>
  
  <tr>
    <td>
      <strong>
        positie
      </strong>
    </td>
    
    <td>
      huisarts
    </td>
  </tr>
</tbody>
</table>
</template>

<template v-slot:medicatie="">

- Geen

</template>
</case-patient>

## Essentie huidige bevindingen

- Recent is bij dhr. De Vries beginnende diabetes mellitus type 2 gediagnosticeerd.
- Ondanks zijn schrik is het niet goed gelukt zich aan de leefstijladviezen te houden.
- Hij is chocolatier en vindt verleiding lastig te weerstaan.
- Hij gaat wel op de fiets naar zijn werk tegenwoordig (`5 km`).

## Lichamelijk en aanvullend onderzoek

- `BMI 31`, `RR 130/84 mmHg`
- Bloedglucose nuchter `11 mmol/L` (capillair; referentie `< 6,1 mmol/L`), meerdere keren gemeten
- `HbA1c 65 mmol/mol`
- `eGFR > 90 ml/min/1,73 m²`, `ACR < 3 mg/mmol`
- Alleen afwijkende bevindingen zijn genoemd; overige bevindingen mogen als normaal worden beschouwd.

## Werkdiagnose

- Diabetes mellitus type 2, onvoldoende reagerend op leefstijladviezen.

## Samenvatting

- Dhr. De Vries (`52`), recent gediagnosticeerde DM2, onvoldoende effect van leefstijladviezen.
- Chocolatier; verleiding lastig, maar fietst nu `5 km` naar het werk.
- Roker: `1 pakje/dag` (`10 PY`). Geen allergieën, geen medicatie.
- `BMI 31`, `RR 130/84 mmHg`, nuchter glucose `11 mmol/L` (herhaald), `HbA1c 65 mmol/mol`.
- Nierfunctie intact: `eGFR > 90 ml/min/1,73 m²`, `ACR < 3 mg/mmol`.
- Geen doorgemaakte HVZ, hartfalen of chronische nierschade → **geen zeer hoog cardiovasculair
risico** → standaard-stappenplan.
- Therapeutisch doel:

  - voorkomen of vertragen van micro- en macrovasculaire complicaties (HVZ, nierschade,
  retino- en neuropathie, voetulcera).
  - `HbA1c` binnen de individuele streefwaarde brengen zonder hypoglykemieën of overbehandeling.
  - klachten van hyperglykemie verminderen; leefstijl (stoppen met roken, bewegen, gewicht en
  voeding) als fundament behouden.

## Mogelijkheden

Richtlijn: [NHG-Standaard Diabetes mellitus type 2](https://richtlijnen.nhg.org/standaarden/diabetes-mellitus-type-2); zie ook de
[FarmaKaj-pagina DM2](/aandoeningen/dm2/dm2).

### Niet-medicamenteus

- Leefstijl blijft de basis en blijft dat het hele beloop: stoppen met roken, voldoende bewegen,
afvallen bij `BMI > 25` en gezonde voeding.
- Specifiek hier: het chocolatier-beroep maakt verleiding lastig; bespreek concrete strategieën
(vaste eetmomenten, portiecontrole, geen proeven op de nuchtere maag) i.p.v. een algemeen
"minder snoepen". Continueer en bekrachtig het fietsen.
- Verwijs naar de praktijkondersteuner / diëtist voor begeleiding en gewichtsreductie.
- Stoppen-met-roken-advies en -begeleiding (cardiovasculaire risicoreductie).

### Medicamenteus

Standaard-stappenplan (geen zeer hoog risico), start als leefstijl onvoldoende is om de individuele
`HbA1c`-streefwaarde te halen, wat hier het geval is:

1. **Metformine** (stap 1).
2. Voeg **gliclazide** (`SU`-derivaat) toe bij onvoldoende effect (stap 2).
3. Stap 3 op geleide van de `HbA1c`-afstand tot de streefwaarde:

  - `1-9 mmol/mol` boven streefwaarde: gliclazide, `DPP4`-remmer of `SGLT2`-remmer
  - `10-19 mmol/mol` boven streefwaarde: `GLP1`-agonist of (middel)langwerkende insuline
  - `≥ 20 mmol/mol` boven streefwaarde: (middel)langwerkende insuline
4. Voeg een ander middel uit stap 3 toe; bij insuline: intensiveren of `GLP1` toevoegen (stap 4).

## Argumentatie

### Effectiviteit

- Metformine is eerste keus in het standaard-stappenplan: bewezen effectief
(`HbA1c`-daling ~`13 mmol/mol` in monotherapie), gunstig op gewicht (geen toename) en
goedkoop.
- Geeft als monotherapie **geen** hypoglykemie, wat het veiliger maakt dan een `SU`-derivaat
voor een nog werkzame patiënt zoals een chocolatier met onregelmatige inname.
- `HbA1c` `65 mmol/mol` ligt boven de streefwaarde; verhoog de dosering elke *2-4 weken* op
geleide van de nuchtere glucose tot de streefwaarde gehaald is of de maximale dosis bereikt is.

### Veiligheid, contra-indicaties en interacties

- **Nierfunctie**: metformine vereist `eGFR ≥ 10 ml/min/1,73 m²`; hier `eGFR > 90`, dus geen
dosisbeperking.
- **Bijwerkingen**: gastro-intestinaal (misselijkheid, diarree, buikpijn), vooral bij start →
innemen tijdens of vlak na de maaltijd en geleidelijk ophogen vermindert dit. Zeer zelden
lactaatacidose.
- **Contra-indicaties**: ernstige lever- of nierfunctiestoornis en slechte voedingstoestand;
geen van toepassing.
- **Bij koorts, braken, diarree of dehydratie**: metformine tijdelijk **staken** (risico op
lactaatacidose) en hervatten na herstel.
- Geen medicatie-interacties: patiënt gebruikt geen andere geneesmiddelen.
- Een `SU`-derivaat (gliclazide) is hier nog niet nodig en geeft wél hypoglykemie en lichte
gewichtstoename; gereserveerd voor stap 2.

## Keuze

### Niet-medicamenteus

- Continueer en intensiveer leefstijlbegeleiding: stoppen met roken, beweging, voeding en
gewichtsreductie via POH/diëtist; bekrachtig het fietsen.

### Medicamenteus

- Start **metformine**, in te nemen tijdens of vlak na de maaltijd om maag-darmklachten te
beperken.
- Begin laag en hoog elke *2-4 weken* op, op geleide van de nuchtere glucose, tot de
`HbA1c`-streefwaarde gehaald is of de maximale dosis (`3000 mg/dag`, verdeeld over de dag)
bereikt is.

```recipe
R/ Metformine tablet 500 mg
S/ 1 dd 1 tijdens de avondmaaltijd; elke 2-4 weken ophogen op geleide van glucose
Da/ 30 stuks
```

### Controle

- Na *2-4 weken*: verdraagzaamheid (maag-darmklachten), nuchter glucose; bij goede verdraagzaamheid
dosering ophogen.
- `HbA1c` herhalen na *3 maanden*; pas medicatie aan op geleide van `HbA1c` en nuchtere glucose.
- Driemaandelijkse controle (vaak POH): welbevinden, hypo-/hyperglykemie, gewicht, bloeddruk,
nuchter glucose.
- Jaarlijks: nierfunctie (`eGFR`, `ACR`), `HbA1c`, voet- en fundusonderzoek, cardiovasculair
risicoprofiel.
- Eerder contact bij koorts, braken of diarree (metformine tijdelijk staken) of bij klachten van
hyperglykemie.

## Vragen bij casus 1

<case-quiz>
<case-question>
<template v-slot:question="">

Wat is metformine en wat doet het?

</template>

<template v-slot:answer="">

Metformine is een **biguanide** en het eerstekeusmiddel bij DM2 in het standaard-stappenplan
(zonder zeer hoog cardiovasculair risico).

**Werking**: metformine verlaagt het bloedglucose vooral door de hepatische gluconeogenese te
remmen (minder glucoseproductie door de lever) en door de perifere insulinegevoeligheid te
verbeteren (betere glucoseopname in spier- en vetweefsel). Het stimuleert de insulinesecretie
**niet** en geeft daarom als monotherapie **geen hypoglykemie**. Daarnaast is het gewichtsneutraal.

`HbA1c`-daling in monotherapie ~`13 mmol/mol`.

</template>

<template v-slot:sources="">

- [NHG-Standaard Diabetes mellitus type 2: medicamenteus beleid](https://richtlijnen.nhg.org/standaarden/diabetes-mellitus-type-2)
- [Farmacotherapeutisch Kompas: metformine](https://www.farmacotherapeutischkompas.nl/bladeren/preparaatteksten/m/metformine)
- [Thuisarts: medicijnen bij diabetes type 2](https://www.thuisarts.nl/diabetes-type-2/ik-gebruik-medicijnen-bij-diabetes-type-2)

</template>
</case-question>

<case-question>
<template v-slot:question="">

Wat is de aanbevolen dosering van metformine en waar moet je rekening mee houden?

</template>

<template v-slot:answer="">

**Dosering** (oraal, volwassenen):

- Start `500 mg` of `850 mg`, `2-3 dd`; bij een chocolatier zonder klachten kan ook laag worden
gestart (`1 dd 500 mg`) en geleidelijk opgehoogd.
- Ophogen elke *2-4 weken* op geleide van de nuchtere glucose en `HbA1c`.
- Maximale dagdosering `3000 mg/dag`, verdeeld over de dag.

**Rekening houden met**:

- **Innemen tijdens of vlak na de maaltijd** en geleidelijk ophogen → vermindert de
(frequente) maag-darmklachten (misselijkheid, diarree, buikpijn), die vooral bij start optreden.
- **Nierfunctie**: vereist `eGFR ≥ 10 ml/min/1,73 m²`; bij dalende nierfunctie dosis aanpassen
of staken. Bij deze patiënt `eGFR > 90`, dus geen beperking.
- **Contra-indicatie**: ernstige lever- of nierfunctiestoornis en slechte voedingstoestand.
- **Tijdelijk staken** bij koorts, braken, diarree of dehydratie (risico op lactaatacidose);
hervatten na herstel.

</template>

<template v-slot:sources="">

- [Farmacotherapeutisch Kompas: metformine, dosering](https://www.farmacotherapeutischkompas.nl/bladeren/preparaatteksten/m/metformine)
- [NHG-Standaard Diabetes mellitus type 2: middelen en doseringen](https://richtlijnen.nhg.org/standaarden/diabetes-mellitus-type-2)

</template>
</case-question>

<case-question>
<template v-slot:question="">

Wat is een `SU`-derivaat en hoe werkt het?

</template>

<template v-slot:answer="">

Een `SU`-derivaat (sulfonylureumderivaat) is een orale bloedglucoseverlager; **gliclazide** is
het voorkeursmiddel binnen deze klasse en stap 2 in het standaard-stappenplan bij DM2.

**Werking**: `SU`-derivaten **stimuleren de afgifte van insuline door de β-cellen in de
pancreas**. Ze binden aan de `SU`-receptor en sluiten de ATP-afhankelijke kaliumkanalen op de
β-cel, waardoor depolarisatie en calcium-influx ontstaan die insulinesecretie uitlokken. De
werking is dus **insuline-afhankelijk** en vereist nog functionerende β-cellen.

**Belangrijkste aandachtspunten**:

- geeft **hypoglykemie** (door de gestimuleerde insulineafgifte), vooral bij overslaan van
maaltijden → innemen kort voor of tijdens de maaltijd.
- lichte gewichtstoename (~`2 kg`).
- `HbA1c`-daling in monotherapie ~`11-22 mmol/mol`.
- dosering gliclazide mga: start `30 mg 1 dd` bij het ontbijt, ophogen tot maximaal
`120 mg 1 dd`.

</template>

<template v-slot:sources="">

- [Farmacotherapeutisch Kompas: gliclazide](https://www.farmacotherapeutischkompas.nl/bladeren/preparaatteksten/g/gliclazide)
- [NHG-Standaard Diabetes mellitus type 2: stappenplan](https://richtlijnen.nhg.org/standaarden/diabetes-mellitus-type-2)

</template>
</case-question>
</case-quiz>