# Casus 2: DM2 en angina pectoris > Voorbereidingscasus over een hoogrisicopatiënt met DM2 en angina pectoris. > Relevante naslag: [Diabetes mellitus type 2](/aandoeningen/dm2/dm2) ## Casus ## Essentie huidige bevindingen - Mevrouw is langere tijd bekend met angina pectoris. - Recent is bij haar de diagnose diabetes mellitus gesteld; ze zegt alle leefstijladviezen opgevolgd te hebben, toch blijft het `HbA1c` te hoog. - Ze heeft veel gehoord over intermitterend vasten en vraagt zich af of dit een goed dieet is voor haar. - Vandaag komt mevrouw om te bespreken wat het beleid gaat worden. ## Lichamelijk en aanvullend onderzoek - `BMI 29`, `RR 135/82 mmHg` - Bloedglucose nuchter `9 mmol/L` (capillair; nuchter `< 6,1 mmol/L`) - `HbA1c 70 mmol/mol` (streef `< 53 mmol/mol`) - `eGFR > 90 ml/min/1,73 m²`, `ACR < 3 mg/mmol` - Alleen afwijkende bevindingen zijn genoemd; overige bevindingen mogen als normaal worden beschouwd. ## Werkdiagnose - Diabetes mellitus type 2, onvoldoende reagerend op leefstijladviezen. ## Samenvatting - Mw. Awadh (`53`), DM2 sinds `3 maanden`, leefstijladviezen opgevolgd maar `HbA1c 70 mmol/mol`:br blijft ruim boven streefwaarde (`< 53 mmol/mol`); nuchtere glucose `9 mmol/L`. - Voorgeschiedenis: angina pectoris (`2 jaar`) = doorgemaakte hart- en vaatziekte → **zeer hoog**
**cardiovasculair risico**. - Niet kwetsbaar, ruime levensverwachting, `eGFR > 90 ml/min/1,73 m²`, `ACR < 3 mg/mmol`:
voldoet aan de randvoorwaarden voor het intensieve stappenplan. - `BMI 29`, `RR 135/82 mmHg`. Geen intoxicaties, geen allergieën, geen zwangerschap/lactatie. - Medicatie: acetylsalicylzuur `80 mg 1 dd`, isosorbidedinitraat `5 mg z.n.`, atorvastatine `40 mg 1 dd`. - Vraag patiënt over intermitterend vasten. - Therapeutisch doel: - voorkomen of vertragen van micro- en macrovasculaire complicaties, m.n. progressie van de
bekende hart- en vaatziekte. - `HbA1c` richting de individuele streefwaarde (`< 53 mmol/mol`) zonder hypoglykemieën en zonder
onaanvaardbare bijwerkingen. - behoud van kwaliteit van leven; leefstijl als fundament. ## Mogelijkheden Richtlijn: [NHG-Standaard Diabetes mellitus type 2](https://richtlijnen.nhg.org/standaarden/diabetes-mellitus-type-2). ### Niet-medicamenteus - Continueer en bekrachtig leefstijl: niet-roken, voldoende bewegen, gewichtsreductie bij `BMI 29`,
gezonde voeding. Dit blijft het hele beloop de basis. - Bespreek intermitterend vasten: er is geen bewijs dat het bij DM2 superieur is aan een algemeen
gezond, energiebeperkt voedingspatroon. Bij een vrouw met cardiovasculaire comorbiditeit zonder
bloedglucoseverlagende medicatie met hypo-risico is het op zich niet gevaarlijk, maar het
verandert het beleid niet; verwijs zo nodig naar de diëtist. - Optimaliseer de overige cardiovasculaire risicofactoren (zie [CVRM](/aandoeningen/cvrm/cvrm));
atorvastatine en acetylsalicylzuur lopen al. ### Medicamenteus Omdat leefstijl onvoldoende is om de streefwaarde te halen, is bloedglucoseverlagende medicatie
geïndiceerd. Bij **zeer hoog risico** geldt het intensieve stappenplan: 1. Start een `SGLT2`-remmer (bij contra-indicatie, bv. `eGFR < 15`: `GLP1`-agonist). 2. Voeg metformine toe. 3. Voeg een `GLP1`-agonist toe. 4. Voeg een middel uit het stappenplan zonder zeer hoog risico toe. ## Argumentatie ### Effectiviteit - De `HbA1c`-afstand tot de streefwaarde is `70 − 53 = 17 mmol/mol`; één middel volstaat niet altijd,
maar bij zeer hoog risico bepaalt niet de afstand maar het cardiovasculaire profiel de eerste keus. - Een `SGLT2`-remmer geeft monotherapie een `HbA1c`-daling van `7-9 mmol/mol` en, los daarvan,
bewezen reductie van cardiovasculaire en renale uitkomsten bij patiënten met doorgemaakte HVZ. - Metformine (`HbA1c`-daling ~`13 mmol/mol`) is de logische tweede stap; samen brengen ze het
`HbA1c` waarschijnlijk binnen of dicht bij de streefwaarde. ### Veiligheid, contra-indicaties en interacties - **SGLT2****-remmer**: geen intrinsiek hypoglykemie-risico als monotherapie; lage bijwerkingenlast.
Let op genitale mycose en (euglykemische) ketoacidose; terughoudend bij voetulcus en ondervoeding
(hier niet aanwezig). `eGFR > 90` ruim boven de start-`eGFR` van `≥ 15 ml/min/1,73 m²`. - **Acetylsalicylzuur + atorvastatine**: geen relevante interactie met een `SGLT2`-remmer. - **Ziektedag-regel**: instrueer de patiënt de `SGLT2`-remmer (en, na toevoegen, metformine)
tijdelijk te **staken** bij koorts, braken, diarree of dehydratie (risico op euglykemische
ketoacidose resp. lactaatacidose). - **Gliclazide en insuline** zijn hier ongewenst als eerste keus: hypoglykemie-risico en geen
cardiovasculaire winst, terwijl de patiënt juist een zeer hoog risico heeft. ## Keuze ### Niet-medicamenteus - Continueer leefstijladviezen; verwijs zo nodig naar de diëtist en bespreek dat intermitterend
vasten het beleid niet vervangt. - Optimaliseer overige cardiovasculaire risicofactoren conform [CVRM](/aandoeningen/cvrm/cvrm). ### Medicamenteus - Start een `SGLT2`-remmer: dapagliflozine `1 dd` `10 mg`. - Voeg bij onvoldoende effect na enkele weken metformine toe (stap 2 van het intensieve stappenplan). ```recipe R/ Dapagliflozine tablet 10 mg S/ 1 dd 1 Da/ 30 stuks ``` - Patiënt-instructie: inname `1 dd` op een vast tijdstip, met of zonder voedsel; let op tekenen van
genitale infectie; **staak tijdelijk** bij koorts, braken, diarree of uitdroging en neem dan
contact op. ### Controle - Controle na *2-4 weken*: verdraagzaamheid, glucosewaarden, tekenen van genitale infectie of
dehydratie; verhoog of intensiveer op geleide van nuchtere glucose en `HbA1c`. - Bepaal `HbA1c` opnieuw na *3 maanden*; ga naar stap 2 (metformine toevoegen) als de streefwaarde
(`< 53 mmol/mol`) niet gehaald wordt. - Zet de jaarlijkse controles voort: `eGFR`, kalium, albumine-creatinineratio, fundus, voeten en
cardiovasculaire klachten. ## Vragen bij casus 2