# Casus 3: DM2 onvoldoende op metformine

> Voorbereidingscasus over intensivering van diabetesmedicatie bij een vrouw met recidiverende candidiasis.

> Relevante naslag: [Diabetes mellitus type 2](/aandoeningen/dm2/dm2) • [Hypoglykemie](/aandoeningen/dm2/hypoglykemie)

## Casus

<case-patient>
<template v-slot:algemeen="">
<table>
<thead>
  <tr>
    <th>
      
    </th>
    
    <th>
      
    </th>
  </tr>
</thead>

<tbody>
  <tr>
    <td>
      <strong>
        naam
      </strong>
    </td>
    
    <td>
      Mw. Janssens
    </td>
  </tr>
  
  <tr>
    <td>
      <strong>
        leeftijd
      </strong>
    </td>
    
    <td>
      <code>
        50 jaar
      </code>
    </td>
  </tr>
  
  <tr>
    <td>
      <strong>
        geslacht
      </strong>
    </td>
    
    <td>
      vrouw
    </td>
  </tr>
  
  <tr>
    <td>
      <strong>
        burgerlijke staat
      </strong>
    </td>
    
    <td>
      getrouwd
    </td>
  </tr>
  
  <tr>
    <td>
      <strong>
        kinderen
      </strong>
    </td>
    
    <td>
      <code>
        1
      </code>
    </td>
  </tr>
  
  <tr>
    <td>
      <strong>
        beroep
      </strong>
    </td>
    
    <td>
      café-eigenaar
    </td>
  </tr>
  
  <tr>
    <td>
      <strong>
        intoxicaties
      </strong>
    </td>
    
    <td>
      rookt <code>
        4 sigaretten/dag
      </code>
      
       sinds <code>
        10 jaar
      </code>
      
       (<code>
        2 PY
      </code>
      
      )
    </td>
  </tr>
  
  <tr>
    <td>
      <strong>
        allergie
      </strong>
    </td>
    
    <td>
      -
    </td>
  </tr>
  
  <tr>
    <td>
      <strong>
        zwangerschap/lactatie
      </strong>
    </td>
    
    <td>
      -
    </td>
  </tr>
  
  <tr>
    <td>
      <strong>
        overige
      </strong>
    </td>
    
    <td>
      -
    </td>
  </tr>
  
  <tr>
    <td>
      <strong>
        positie
      </strong>
    </td>
    
    <td>
      huisarts
    </td>
  </tr>
</tbody>
</table>
</template>

<template v-slot:voorgeschiedenis="">

- `8 jaar` geleden: diabetes mellitus type 2
- `5 jaar` geleden: recidiverende vaginale candidiasis

</template>

<template v-slot:medicatie="">

- Metformine tablet `1000 mg` `3 dd`- Clotrimazol capsule `200 mg` `1 dd` (vaginaal)

</template>
</case-patient>

## Essentie huidige bevindingen

- Mevrouw is gisteren vanwege vaginale candida op het spreekuur geweest en heeft clotrimazol voorgeschreven gekregen.
- Ze komt terug omdat uit het spreekuur met de doktersassistent is gebleken dat zij te hoge glucosewaarden in het bloed heeft.
- Mevrouw is nog steeds regelmatig ongesteld (niet in menopauze).

## Lichamelijk en aanvullend onderzoek

- `BMI 34`, `RR 135/90`
- Bloedglucose nuchter `10,7 mmol/L` (capillair)
- `HbA1c 58 mmol/mol`
- `LDL 3,6 mmol/L`, `non-HDL 4,4`
- `eGFR > 90 ml/min/1,73 m²`, `ACR < 3 mg/mmol`
- Alleen afwijkende bevindingen zijn genoemd; overige bevindingen mogen als normaal worden beschouwd.

## Werkdiagnose

- Diabetes mellitus type 2, onvoldoende reagerend op metformine.

## Samenvatting

- Mw. Janssens (`50`), DM2 sinds `8 jaar`, onvoldoende ingesteld op maximale metformine (`1000 mg` `3 dd`).
- `HbA1c 58 mmol/mol` bij een streefwaarde `≤ 53 mmol/mol` (patiënt `< 70 jaar`); dus `5 mmol/mol` boven streef.
- Nuchtere glucose `10,7 mmol/L` (capillair); `BMI 34`, `RR 135/90`, `LDL 3,6 mmol/L`, `non-HDL 4,4`.
- `eGFR > 90 ml/min/1,73 m²` en `ACR < 3 mg/mmol`: geen nierschade. Geen HVZ of hartfalen genoemd → <br />


stappenplan **zonder** zeer hoog cardiovasculair risico.
- Recidiverende vaginale candidiasis (sinds `5 jaar`), nu behandeld met clotrimazol vaginaal; nog premenopauzaal.
- Rookt `4 sigaretten/dag` (`2 PY`). Geen allergieën.
- Therapeutisch doel:

  - `HbA1c` binnen de individuele streefwaarde (`≤ 53 mmol/mol`) zonder hypoglykemieën of overbehandeling, <br />
  
  
  om micro- en macrovasculaire complicaties te voorkomen.
  - geen verergering van de recidiverende genitale candidiasis door de keuze van het tweede middel.
  - gewichtsreductie bij `BMI 34` en behoud van kwaliteit van leven.

## Mogelijkheden

Naslag: [Diabetes mellitus type 2](/aandoeningen/dm2/dm2) (NHG-Standaard, stappenplan zonder zeer hoog risico).

### Niet-medicamenteus

- Optimaliseer en blijf inzetten op leefstijl: stoppen met roken, voldoende bewegen, gewichtsreductie <br />


bij `BMI 34` en gezonde voeding; leefstijl blijft het fundament naast medicatie.
- Bevestig therapietrouw en correcte inname van metformine vóór intensiveren.
- Behandel de cardiovasculaire risicofactoren mee (bloeddruk, lipiden; zie [CVRM](/aandoeningen/cvrm/cvrm)).

### Medicamenteus

Metformine staat al op de maximale dosering, dus stap 2 van het stappenplan zonder zeer hoog risico:

1. Standaard stap 2: voeg gliclazide (`SU`-derivaat) toe.
2. Bij `BMI ≥ 30` of ≥ 4 cardiovasculaire risicofactoren: in plaats van gliclazide een **GLP1-agonist**<br />


(gewichtsverlies) of een SGLT2-remmer (risicoreductie) overwegen.
3. Keuze in stap 3 hangt af van de afstand tot de streefwaarde; hier `5 mmol/mol` boven streef <br />


(`1-9 mmol/mol`-tier): gliclazide, DPP4-remmer of SGLT2-remmer.

## Argumentatie

### Effectiviteit

- Alle stap-2-opties verlagen het `HbA1c` voldoende voor de kleine afstand tot streef (`5 mmol/mol`): <br />


gliclazide `11-22 mmol/mol`, GLP1-agonist `11-20 mmol/mol`, SGLT2-remmer `7-9 mmol/mol`, <br />


DPP4-remmer `7-9 mmol/mol` (HbA1c-daling als monotherapie).
- Een GLP1-agonist geeft naast glykemische daling **gewichtsverlies**, gunstig bij `BMI 34`.
- Gliclazide is goedkoop en effectief, maar geeft gewichtstoename (~`2 kg`) en hypoglykemierisico.

### Veiligheid, contra-indicaties en interacties

- **SGLT2-remmer**: belangrijkste bijwerking is genitale mycose. Bij deze patiënt met sinds `5 jaar`:br
recidiverende vaginale candidiasis is dat een relatieve contra-indicatie; een SGLT2-remmer zou de <br />


candidiasis waarschijnlijk verergeren → hier **niet** de eerste keus.
- **Gliclazide** (`SU`): geeft **hypoglykemie** (zeker in combinatie, en bij gemiste maaltijden of <br />


alcohol) en gewichtstoename; ongunstig bij `BMI 34` en bij een café-eigenaar met onregelmatig <br />


eet-/werkpatroon.
- **GLP1-agonist** (semaglutide, dulaglutide): misselijkheid (meestal tijdelijk), verhoogd risico op <br />


pancreatitis en galblaasaandoening; **geen** hypoglykemie als toevoeging aan metformine en <br />

**geen** verergering van candidiasis; geeft gewichtsverlies. `eGFR > 90` voldoet ruim aan de <br />


ondergrens (`≥ 10 ml/min`).
- **DPP4-remmer**: weinig bijwerkingen en gewichtsneutraal, maar geen gewichtsverlies en geringere <br />


HbA1c-daling; tweede keus hier.
- Metformine + GLP1-agonist: geen relevante interactie; combinatie GLP1-agonist + DPP4-remmer is <br />


niet effectief en wordt ontraden.
- Geen nierschade (`eGFR > 90`, `ACR < 3`) en geen HVZ/hartfalen: geen indicatie voor het stappenplan <br />


bij zeer hoog risico.

## Keuze

### Niet-medicamenteus

- Continueer en versterk leefstijladvies: stoppen met roken, bewegen, gewichtsreductie en voeding.
- Behandel cardiovasculaire risicofactoren mee (bloeddruk en lipiden; zie [CVRM](/aandoeningen/cvrm/cvrm)).
- Continueer de lopende clotrimazol-behandeling voor de actuele candidiasis.

### Medicamenteus

- Continueer metformine `1000 mg` `3 dd`.
- Voeg als tweede middel een **GLP1-agonist** toe in plaats van gliclazide: bij `BMI 34` levert dat <br />


gewichtsverlies op, geeft geen hypoglykemie en verergert de recidiverende candidiasis niet <br />


(anders dan een SGLT2-remmer). Keuze: semaglutide subcutaan `1x/week`.
- Start `0,25 mg 1x/week`; na `4 weken` ophogen naar `0,5 mg 1x/week`; zo nodig na minstens `4 weken`:br
verder naar `1 mg 1x/week` (max `2 mg 1x/week`).
- Patiënt-instructie: zelf injecteren in buik, dij of bovenarm, op een vaste dag per week; injectiedag <br />


mag zo nodig verschoven worden mits ≥ `3 dagen` tussen twee doses. Misselijkheid in de eerste weken <br />


is gebruikelijk en meestal voorbijgaand; neem contact op bij aanhoudend braken of heftige buikpijn <br />


(mogelijke pancreatitis).

```recipe
R/ Semaglutide injectievloeistof 0,25 mg/dosis (pen)
S/ 1x per week 0,25 mg s.c.; na 4 weken ophogen naar 0,5 mg 1x per week
Da/ 1 pen
```

### Controle

- Controle na `2-4 weken` op verdraagzaamheid (misselijkheid), inname/injectietechniek en glucose; <br />


hoog de dosering op geleide van nuchtere glucose en `HbA1c` elke `2-4 weken` op.
- Bepaal het `HbA1c` opnieuw na ongeveer `3 maanden` (geeft de instelling over de voorafgaande <br />

`8-12 weken` weer) en beoordeel of de streefwaarde `≤ 53 mmol/mol` gehaald wordt.
- Eerder contact bij aanhoudend braken/diarree (tijdelijk metformine staken wegens lactaatacidose-risico), <br />


bij heftige aanhoudende buikpijn (pancreatitis) of bij tekenen van galblaaslijden.

## Vervolg casus 3

De `GLP-1`-agonist werkte niet voldoende; later is besloten om een `SU`-derivaat erbij te starten. Patiënt belt op een later moment naar de huisartsenpraktijk en vertelt dat zij erg last heeft van zweten, trillen en duizeligheid; haar man vertelt dat ze er erg bleek uitziet. Ze merkt aan zichzelf dat ze ook een stuk minder alert is. Zij vraagt zich af of dit te maken kan hebben met haar nieuwe medicatie.

<case-quiz>
<case-question>
<template v-slot:question="">

Wat vertel en adviseer je mevrouw?

</template>

<template v-slot:answer="">

Zweten, trillen, duizeligheid, bleekheid en verminderde alertheid passen bij een **hypoglykemie**<br />


(bloedglucose `< 3,9 mmol/L`); dit hangt samen met het nieuwe `SU`-derivaat (gliclazide), dat hypo's <br />


kan geven. Metformine en GLP1-agonist doen dat als monotherapie niet.

Advies, zij is bij bewustzijn:

- Meet zo mogelijk de glucose (vingerprik) ter bevestiging, maar wacht daar bij klachten niet op.
- Neem direct **snelle koolhydraten**: 6 suikerklontjes/druivensuikertabletten of 2 eetlepels suiker <br />


in warm water.
- Neem daarna **trage koolhydraten**: 2 boterhammen met zoet beleg.
- Herhaal de glucosemeting na *15 minuten*, *1 uur* en *2 uur*; bel afwijkende waarden door naar de <br />


huisarts of HAP.

Omdat het om een `SU`-derivaat gaat (lange werkingsduur, recidiefrisico): **sla die dag de**<br />

**gliclazide-dosis over** en zorg voor follow-up op dezelfde dag. Achterhaal de oorzaak (gemiste <br />


maaltijd, alcohol, inspanning) en heroverweeg de dosering of het middel om recidief te voorkomen.

</template>

<template v-slot:sources="">

- [Hypoglykemie](/aandoeningen/dm2/hypoglykemie)
- [NHG-Standaard Diabetes mellitus type 2: hypoglykemie](https://richtlijnen.nhg.org/standaarden/diabetes-mellitus-type-2)
- [Thuisarts: te laag bloedsuiker (hypo)](https://www.thuisarts.nl/diabetes/ik-heb-te-laag-bloedsuiker-hypo)

</template>
</case-question>
</case-quiz>

## Vragen bij casus 3

<case-quiz>
<case-question>
<template v-slot:question="">

Wat zijn de mogelijkheden zodra iemand met een hypoglykemie kampt?

</template>

<template v-slot:answer="">

De behandeling hangt af van het bewustzijn.

**Bij bewustzijn** (orale route):

1. Bevestig zo mogelijk een sensorwaarde met een vingerprik.
2. Geef snelle koolhydraten: 6 suikerklontjes/tabletten óf 2 eetlepels suiker in warm water.
3. Geef daarna trage koolhydraten: 2 boterhammen met zoet beleg.
4. Herhaal de glucosemeting na *15 minuten*, *1 uur* en *2 uur*.

**Buiten bewustzijn** (zorg eerst voor stabiele zijligging en vrije ademweg):

<table>
<thead>
  <tr>
    <th>
      Geneesmiddel
    </th>
    
    <th>
      Dosering
    </th>
    
    <th>
      Werking
    </th>
  </tr>
</thead>

<tbody>
  <tr>
    <td>
      Glucose 10% (i.v.)
    </td>
    
    <td>
      volwassene/kind ≥ 25 kg: <code>
        50 ml
      </code>
      
      ; kind < 25 kg: <code>
        2 ml/kg
      </code>
    </td>
    
    <td>
      < 1-2 min
    </td>
  </tr>
  
  <tr>
    <td>
      Glucose 40% (i.v.)
    </td>
    
    <td>
      volwassene: <code>
        12-20 ml
      </code>
      
       (risico op flebitis)
    </td>
    
    <td>
      < 1-2 min
    </td>
  </tr>
  
  <tr>
    <td>
      Glucagon i.m./s.c.
    </td>
    
    <td>
      volwassene/kind ≥ 25 kg of ≥ 8 jaar: <code>
        1 mg
      </code>
      
      ; jonger/lichter: <code>
        0,5 mg
      </code>
    </td>
    
    <td>
      < 10 min
    </td>
  </tr>
  
  <tr>
    <td>
      Glucagon nasaal
    </td>
    
    <td>
      volwassene/kind ≥ 4 jaar: <code>
        3 mg
      </code>
      
       in 1 neusgat (2e keus, kosten)
    </td>
    
    <td>
      < 10 min
    </td>
  </tr>
</tbody>
</table>

- Intraveneus glucose heeft de voorkeur (`50 ml glucose 10%` = 5 g); herhaal eenmalig als de patiënt <br />


niet binnen *3 minuten* bijkomt.
- Is een infuus lastig: geef glucagon i.m./s.c. of nasaal (werkt trager, onvoldoende bij langer <br />


bestaande hypo).
- Komt de patiënt niet bij: bel een ambulance met directe inzet (`A0/A1`-urgentie).

**Na herstel**: oorzaak achterhalen, 2 boterhammen met zoet beleg, glucose herhalen na *15*, *60* en <br />

*120 minuten*. Bij een `SU`-derivaat de dosis die dag overslaan en follow-up dezelfde dag; bij <br />


insuline *20%* minder spuiten en controle de volgende dag. Overweeg opname bij `SU`-derivaat of <br />


(middel)langwerkende insuline als adequate controle thuis niet lukt.

</template>

<template v-slot:sources="">

- [Hypoglykemie](/aandoeningen/dm2/hypoglykemie)
- [NHG-Standaard Diabetes mellitus type 2: hypoglykemie](https://richtlijnen.nhg.org/standaarden/diabetes-mellitus-type-2)
- [Beslisboom hypoglykemie diabetes mellitus type 2 (NHG, PDF)](https://richtlijnen.nhg.org/files/2024-12/Beslisboom%20hypoglykemie%20diabetes%20mellitus%20type%202.pdf)

</template>
</case-question>

<case-question>
<template v-slot:question="">

Wat zijn de effecten van diabetesmedicatie op het milieu?

</template>

<template v-slot:answer="">

Geneesmiddelen belasten het milieu langs meerdere routes; voor diabetesmedicatie spelen vooral:

- **Geneesmiddelresiduen in oppervlaktewater**: actieve stoffen en metabolieten verlaten het lichaam, <br />


passeren via riool en waterzuivering grotendeels onveranderd en komen in het oppervlaktewater <br />


terecht. In Nederland gaat het om minstens `190 ton` geneesmiddelresten per jaar. Veel stoffen zijn <br />


slecht afbreekbaar en hopen op; ze kunnen schadelijk zijn voor waterorganismen.
- **CO₂-voetafdruk van productie en keten**: chemische producten (waaronder geneesmiddelen) zijn <br />


verantwoordelijk voor ruim `40%` van de CO₂-uitstoot binnen de zorg; productie, transport en <br />


koeling dragen bij.
- **Verpakking en toedieningsvorm**: injectiepennen (zoals voor GLP1-agonisten en insuline) en <br />


blisterverpakkingen geven afval; verpakkingsmaterialen kunnen `PFAS` bevatten.
- **Verspilling**: ongebruikte medicatie die wordt weggegooid (jaarlijks tientallen miljoenen euro's <br />


aan vermijdbare verspilling) belast het milieu extra.

Let op: betrouwbare vergelijkende milieudata per diabetesmiddel ontbreken nog grotendeels, waardoor <br />


een onderbouwde keuze voor het milieuvriendelijkste middel binnen deze groep nu nog lastig is.

</template>

<template v-slot:sources="">

- [Farmacotherapeutisch Kompas: Milieu-impact geneesmiddelen](https://www.farmacotherapeutischkompas.nl/farmacologie/milieu-impact-geneesmiddelen)
- [NTVG: Vermindering van de milieu-impact van medicatie](https://www.ntvg.nl/artikelen/vermindering-van-de-milieu-impact-van-medicatie)

</template>
</case-question>

<case-question>
<template v-slot:question="">

Hoe kan de voorschrijver de milieu-impact van diabetesmedicatie verlagen?

</template>

<template v-slot:answer="">

Uitgangspunt: ga onnodig medicijngebruik tegen en kies bij gelijkwaardige effectiviteit het <br />


milieuvriendelijkste alternatief. Concreet:

- **Leefstijl als basis**: investeer in voeding, bewegen, gewichtsreductie en stoppen met roken. <br />


Dit geeft gezondheidswinst én verlaagt (of voorkomt) medicatiebehoefte; bij DM2 het fundament.
- **Voorkom verspilling**: schrijf passende hoeveelheden voor, stem af met de patiënt en vermijd <br />


onnodig grote verstrekkingen of dubbele voorraden.
- **Bevorder therapietrouw**: goed ingestelde, effectief gebruikte medicatie voorkomt opschalen en <br />


verspilling.
- **Deprescribing en periodieke medicatiebeoordeling**: bouw af of stop middelen die niet (meer) <br />


nodig zijn, zeker bij polyfarmacie en kwetsbare ouderen.
- **Bewuste toedieningsvorm**: weeg verpakkings- en afvalimpact mee (bv. herbruikbare versus <br />


wegwerp-injectiepennen) waar effectiviteit gelijk is.
- **Goede afvalroute**: instrueer de patiënt ongebruikte medicatie en pennen/naalden in te leveren <br />


bij de apotheek en niet via toilet of gootsteen te spoelen.

</template>

<template v-slot:sources="">

- [Farmacotherapeutisch Kompas: Milieu-impact geneesmiddelen](https://www.farmacotherapeutischkompas.nl/farmacologie/milieu-impact-geneesmiddelen)
- [Federatie Medisch Specialisten: Duurzaam dokteren: impact van medicijnen op het milieu](https://demedischspecialist.nl/nieuwsoverzicht/nieuws/duurzaam-dokteren-hoe-verkleinen-we-de-impact-van-medicijnen-op-het-milieu)

</template>
</case-question>
</case-quiz>