# Casus 4: hypothyreoïdie

> Voorbereidingscasus over Hashimoto-thyreoïditis bij een jonge vrouw.

> Relevante naslag: [Hypothyreoïdie](/aandoeningen/hypothyreoidie)

## Casus

<case-patient>
<template v-slot:algemeen="">
<table>
<thead>
  <tr>
    <th>
      
    </th>
    
    <th>
      
    </th>
  </tr>
</thead>

<tbody>
  <tr>
    <td>
      <strong>
        naam
      </strong>
    </td>
    
    <td>
      Mw. Flier
    </td>
  </tr>
  
  <tr>
    <td>
      <strong>
        leeftijd
      </strong>
    </td>
    
    <td>
      <code>
        32 jaar
      </code>
    </td>
  </tr>
  
  <tr>
    <td>
      <strong>
        geslacht
      </strong>
    </td>
    
    <td>
      vrouw
    </td>
  </tr>
  
  <tr>
    <td>
      <strong>
        burgerlijke staat
      </strong>
    </td>
    
    <td>
      alleenstaand
    </td>
  </tr>
  
  <tr>
    <td>
      <strong>
        kinderen
      </strong>
    </td>
    
    <td>
      -
    </td>
  </tr>
  
  <tr>
    <td>
      <strong>
        beroep
      </strong>
    </td>
    
    <td>
      advocaat
    </td>
  </tr>
  
  <tr>
    <td>
      <strong>
        intoxicaties
      </strong>
    </td>
    
    <td>
      drinkt incidenteel alcohol
    </td>
  </tr>
  
  <tr>
    <td>
      <strong>
        allergie
      </strong>
    </td>
    
    <td>
      katten
    </td>
  </tr>
  
  <tr>
    <td>
      <strong>
        zwangerschap/lactatie
      </strong>
    </td>
    
    <td>
      -
    </td>
  </tr>
  
  <tr>
    <td>
      <strong>
        overige
      </strong>
    </td>
    
    <td>
      -
    </td>
  </tr>
  
  <tr>
    <td>
      <strong>
        positie
      </strong>
    </td>
    
    <td>
      AIOS endocrinologie
    </td>
  </tr>
</tbody>
</table>
</template>

<template v-slot:voorgeschiedenis="">

- `19 jaar` geleden: migraine

</template>

<template v-slot:medicatie="">

- Paracetamol `z.n.` `4 dd 1000 mg` bij migraine

</template>
</case-patient>

## Essentie huidige bevindingen

- Patiënt merkte vanaf eind vorig jaar klachten van vermoeidheid, kouwelijkheid, gewichtstoename en obstipatie.
- Hier voorheen nooit last van gehad.

## Lichamelijk onderzoek

- `BMI 25`, gewicht `75 kg`
- `TSH 4,5 mU/L` (referentie `0,4-4 mU/L`)
- `FT4 4 pmol/L` (referentie `9-24 pmol/L`)
- Alleen afwijkende bevindingen zijn genoemd; overige bevindingen mogen als normaal worden beschouwd.

## Werkdiagnose

- Thyreoïditis van Hashimoto (hypothyreoïdie).

## Samenvatting

- Mw. Flier (`32`), advocaat, klachten sinds eind vorig jaar van vermoeidheid, kouwelijkheid, <br />


gewichtstoename en obstipatie; voorheen nooit gehad.
- Lab: `TSH 4,5 mU/L` (referentie `0,4-4`) **én** `FT4 4 pmol/L` (referentie `9-24`): <br />

`TSH ↑` + `fT4 ↓` = **manifeste** (geen subklinische) hypothyreoïdie.
- Werkdiagnose: Hashimoto-thyreoïditis; dit is de oorzaak bij `> 90%` van de manifeste hypothyreoïdie <br />


en betekent **levenslange** substitutie.
- Geen cardiale comorbiditeit, geen relevante interacterende medicatie (alleen paracetamol z.n.).
- Alleenstaand, geen actuele zwangerschapswens vermeld, maar fertiele leeftijd: leg zwangerschapsbeleid uit.
- Therapeutisch doel: patiënt *klachtenvrij* of zo *min mogelijk klachten*, met een <br />

`TSH genormaliseerd` binnen het referentie-interval; overbehandeling (subklinische hyperthyreoïdie) vermijden.

## Mogelijkheden

Richtlijn: [NHG-Standaard Schildklieraandoeningen (M31)](https://richtlijnen.nhg.org/standaarden/schildklieraandoeningen).

### Niet-medicamenteus

- Voorlichting: schildklier werkt te langzaam, behandeling is suppletie met schildklierhormoon; <br />


effect pas na enkele weken merkbaar, instelfase kan **maanden** duren.
- Benadruk **therapietrouw** en vast innamemoment; sommige patiënten houden restklachten ondanks goede instelling.
- Verwijs naar [Thuisarts](https://www.thuisarts.nl/schildklier-problemen) en [SchildklierNL](https://schildklier.nl/schildklieraandoeningen/te-trage-schildklier/).
- Adviseer **geen zwangerschap** na te streven tot patiënt goed is ingesteld, en bij positieve <br />


zwangerschapstest direct contact op te nemen.
- Niet-medicamenteus alléén is **geen** optie: manifeste hypothyreoïdie vereist substitutie.

### Medicamenteus

- **Levothyroxine** is de standaardbehandeling; T4 wordt perifeer omgezet in het actieve T3.
- Startdosering bij volwassene zonder cardiale comorbiditeit: `1,6 microg/kg/dag`, max `150 microg` start. <br />


Bij `75 kg` → `~120 microg/dag`, in de praktijk afgerond naar een verkrijgbare sterkte.
- Verhoog elke `6 weken` met `12,5-25 microg` op geleide van klachten en `TSH`.
- Geen plaats voor T3-monotherapie of combinatiepreparaten in de eerste lijn.

## Argumentatie

### Effectiviteit

- Levothyroxine corrigeert het hormoontekort fysiologisch: oraal T4 met een plasma-halfwaardetijd <br />


van `~7 dagen` geeft stabiele spiegels en steady state na `~6 weken` (`6×` halfwaardetijd).
- Bij Hashimoto is het tekort permanent → substitutie is levenslang effectief en noodzakelijk.
- Dosering wordt getitreerd op `TSH` + `fT4` tot de patiënt (zo goed als) klachtenvrij is <br />


en `TSH` genormaliseerd is.

### Veiligheid, contra-indicaties en interacties

- Geen cardiale comorbiditeit bij deze patiënt → het reguliere (niet-vertraagde) opbouwschema mag.
- **Overbehandeling vermijden**: te hoge dosis geeft subklinische hyperthyreoïdie met o.a. <br />


verhoogd risico op atriumfibrilleren en osteoporose.
- Innametiming is bepalend voor de opname (zie quiz): **lege maag**, en `2-4 uur` scheiden van <br />


calcium, ijzer, magnesium, antacida, sucralfaat en galzuurbindende harsen.
- Geen relevante interactie met haar huidige paracetamol.
- Bij start/staken/dosisaanpassing **trombosedienst** informeren (interactie met VKA; **geen** interactie met DOAC's).
- Zelfzorg met jodium (zeewier, kelp, visolie, multivitamines met jodium) kan de werking beïnvloeden.

## Keuze

### Niet-medicamenteus

- Voorlichting over levenslange substitutie, therapietrouw en vast innamemoment.
- Zwangerschapsadvies: nu goed instellen vóór een eventuele zwangerschap; bij positieve test direct contact.
- Verwijs naar [Thuisarts](https://www.thuisarts.nl/schildklier-problemen) en [SchildklierNL](https://schildklier.nl/schildklieraandoeningen/te-trage-schildklier/).

### Medicamenteus

- Start levothyroxine `1 dd` `'s ochtends nuchter`, `30 min` vóór ontbijt; <br />


startdosis op `1,6 microg/kg/dag` (`75 kg` → `~120 microg`); <br />


hier ingesteld met `100 microg` en opbouw, of een passende verkrijgbare sterkte.
- Verhoog elke `6 weken` met `12,5-25 microg` op geleide van `TSH` + `fT4`.

```recipe
/**
 * Hashimoto, manifest, vrouw 32 jaar, 75 kg, geen cardiale comorbiditeit.
 * Doeldosis ~120 microg/dag (1,6 microg/kg); start 100 microg en titreer op TSH/fT4.
 */
R/ levothyroxine tablet 100 microg
Da/ 90 tabletten
S/ 1 dd 1 tablet, 's ochtends nuchter, 30 min vóór ontbijt

#! controle TSH + fT4 na 6 weken; verhogen met 12,5-25 microg op geleide
# inname scheiden (>= 2-4 uur) van calcium, ijzer, magnesium, antacida, sucralfaat, galzuurbinders
```

Patiënt-instructie: dagelijks op dezelfde wijze nuchter innemen met water, <br />


inname scheiden van de genoemde supplementen/antacida, niet onnodig van merk wisselen, <br />


en contact opnemen bij klachten passend bij overdosering (nervositeit, palpitaties, <br />


pijn op de borst, zweten, diarree, gewichtsverlies).

### Controle

- Evalueer `6 weken` na start met `TSH` + `fT4` (bloedafname op vast tijdstip, vóór inname). <br />


Daarna elke `6 weken` ophogen op geleide tot klachtenvrij **en** `TSH` genormaliseerd.
- Eerste jaar klachtenvrij + `TSH` in interval: `TSH` + `fT4` elke `3 maanden`; daarna **jaarlijks**.
- Eerder contact bij klachten van overbehandeling (palpitaties, tremor, gewichtsverlies) <br />


of bij positieve zwangerschapstest (dan dosis verhogen, zie quiz).

## Vragen bij casus 4

<case-quiz>
<case-question>
<template v-slot:question="">

Waarom is het innamemoment van de levothyroxine zo belangrijk?

</template>

<template v-slot:answer="">

De orale opname van levothyroxine is grillig en sterk afhankelijk van de maagomstandigheden. <br />


Daarom is een **vast, reproduceerbaar** innamemoment essentieel: zo blijft de opgenomen fractie <br />


constant en kun je betrouwbaar titreren op `TSH` + `fT4`.

- Innemen op **lege maag** met water: `'s ochtends` `30 min` vóór ontbijt, óf `'s avonds` minstens <br />

`2 uur` ná het avondeten. Voedsel (m.n. koffie, vezels, soja) vermindert de opname.
- **Scheid de inname** `2-4 uur` van calcium, ijzer, magnesium, antacida, sucralfaat en <br />


galzuurbindende harsen; die binden levothyroxine in het maag-darmkanaal en verlagen de opname.
- Wisselend innemen → wisselende spiegels → onbetrouwbare instelling en onnodige dosisaanpassingen.

</template>

<template v-slot:sources="">

- [NHG-Standaard Schildklieraandoeningen (M31): instructies levothyroxine](https://richtlijnen.nhg.org/standaarden/schildklieraandoeningen)
- [Farmacotherapeutisch Kompas: levothyroxine](https://www.farmacotherapeutischkompas.nl/bladeren/preparaatteksten/l/levothyroxine)

</template>
</case-question>

<case-question>
<template v-slot:question="">

Hoe werkt levothyroxine?

</template>

<template v-slot:answer="">

Levothyroxine is **synthetisch T4** (thyroxine), identiek aan het lichaamseigen prohormoon. <br />


Het vervangt de tekortschietende eigen hormoonproductie (substitutie, geen "stimulatie").

- T4 wordt perifeer (vooral lever en nier) door deiodinases omgezet in het **actieve T3**<br />


(tri-jodothyronine); T3 bindt aan nucleaire schildklierhormoonreceptoren en reguleert <br />


transcriptie van talloze genen → herstel van basaal metabolisme, warmteproductie, <br />


cardiovasculaire en neurocognitieve functie.
- Door de **lange plasma-halfwaardetijd van** **~7 dagen** geeft `1 dd` doseren stabiele spiegels; <br />


steady state na `~6 weken` (`6×` halfwaardetijd). Daarom evalueer je pas na `6 weken`.
- Via negatieve terugkoppeling op de hypofyse daalt het `TSH` weer richting normaal; <br />

`TSH` is daarmee de belangrijkste parameter om op te titreren.

</template>

<template v-slot:sources="">

- [NHG-Standaard Schildklieraandoeningen (M31): medicamenteus beleid](https://richtlijnen.nhg.org/standaarden/schildklieraandoeningen)
- [Farmacotherapeutisch Kompas: levothyroxine](https://www.farmacotherapeutischkompas.nl/bladeren/preparaatteksten/l/levothyroxine)

</template>
</case-question>

<case-question>
<template v-slot:question="">

Stel dat het een patiënte betrof die zwanger probeerde te worden. Wat zou dan je beleid zijn?

</template>

<template v-slot:answer="">

Bij **zwangerschap(swens)** met (subklinische) hypothyreoïdie geldt een aparte route: <br />


de behoefte aan schildklierhormoon stijgt en onderbehandeling schaadt moeder en foetus.

- **Overleg internist-endocrinoloog**: bij zwangerschapswens + (subklinische) hypothyreoïdie is dit <br />


een verwijs-/overlegcriterium, omdat ook subklinische hypothyreoïdie hier wél een behandelindicatie kan zijn.
- **Goed ingesteld vóór zwangerschap**: streef naar een genormaliseerd `TSH` vóór conceptie.
- **Zodra zwangerschap is aangetoond**: dosis levothyroxine **direct** **25-30%** **verhogen**<br />


(alternatief: `2× per week` een dubbele dosis), zonder op lab te wachten.
- **Controle**: `TSH` elke `4 weken` tot halverwege de zwangerschap, daarna elke `6 weken`; <br />


doseren op `TSH` en een verhoogd `fT4` vermijden. Geef de zwangerschap door aan het lab.
- **Direct na bevalling**: dosis **terug** naar de pre-zwangerschapsdosis (overdoseringsrisico), <br />

`TSH` + `fT4` na `6 weken`; levothyroxine is **veilig** tijdens lactatie.

</template>

<template v-slot:sources="">

- [NHG-Standaard Schildklieraandoeningen (M31): hypothyreoïdie en zwangerschap](https://richtlijnen.nhg.org/standaarden/schildklieraandoeningen)
- [Thuisarts.nl: schildklier en zwangerschap](https://www.thuisarts.nl/schildklier-problemen)

</template>
</case-question>

<case-question>
<template v-slot:question="">

Waarom is het (extra) belangrijk een hypothyreoïdie bij een zwangere te behandelen?

</template>

<template v-slot:answer="">

Tijdens de zwangerschap stijgt de behoefte aan schildklierhormoon, terwijl de foetus in het <br />

**eerste trimester volledig afhankelijk** is van het maternale T4 (eigen schildklierfunctie ontwikkelt pas later). <br />


Onderbehandelde hypothyreoïdie geeft daarom risico's voor zowel moeder als kind:

- foetaal/neonataal: **verminderde (neuro)cognitieve ontwikkeling** van het kind.
- zwangerschap: verhoogd risico op **miskraam**, zwangerschapshypertensie / **pre-eclampsie**, <br />


placentaloslating, anemie en postpartum bloedverlies.

Daarom: vóór zwangerschap goed instellen, en bij aangetoonde zwangerschap de dosis direct verhogen <br />


(zie vorige vraag).

</template>

<template v-slot:sources="">

- [NHG-Standaard Schildklieraandoeningen (M31): hypothyreoïdie en zwangerschap](https://richtlijnen.nhg.org/standaarden/schildklieraandoeningen)
- [Thuisarts.nl: schildklier en zwangerschap](https://www.thuisarts.nl/schildklier-problemen)

</template>
</case-question>

<case-question>
<template v-slot:question="">

Wat is de relatie tussen hypothyreoïdie en infertiliteit?

</template>

<template v-slot:answer="">

Hypothyreoïdie ontregelt de hypothalamus-hypofyse-ovarium-as en kan zo de vruchtbaarheid verminderen. <br />


Belangrijkste mechanismen:

- **Hyperprolactinemie**: een laag schildklierhormoon verhoogt `TRH`, dat naast `TSH` ook <br />

**prolactine** stimuleert. Verhoogd prolactine onderdrukt de `GnRH`-pulsatiliteit → <br />


minder `LH`/`FSH` → **anovulatie** en cyclusstoornissen.
- **Cyclus- en ovulatiestoornissen**: menstruatiestoornissen (oligo-/amenorroe, soms menorragie), <br />


onvoldoende rijping van de follikel en een **inadequate luteale fase**.
- Gevolg: verminderde kans op conceptie en, bij ontstane zwangerschap, hoger miskraamrisico.

Adequate substitutie met levothyroxine (genormaliseerd `TSH`) kan de cyclus en ovulatie herstellen <br />


en de vruchtbaarheid verbeteren. Bij kinderwens daarom eerst goed instellen en overleg <br />


internist-endocrinoloog.

</template>

<template v-slot:sources="">

- [NHG-Standaard Schildklieraandoeningen (M31): zwangerschap(swens)](https://richtlijnen.nhg.org/standaarden/schildklieraandoeningen)
- [Thuisarts.nl: schildklier werkt te langzaam en ik wil zwanger worden](https://www.thuisarts.nl/te-langzaam-werkende-schildklier/mijn-schildklier-werkt-te-langzaam-en-ik-wil-zwanger-worden)

</template>
</case-question>

<case-question>
<template v-slot:question="">

Welke risicofactoren bestaan er en hoe houd je hier rekening mee met betrekking tot de start van levothyroxine?

</template>

<template v-slot:answer="">

De belangrijkste risicofactor bij het **starten** van levothyroxine is **cardiale comorbiditeit**. <br />


Schildklierhormoon verhoogt de hartfrequentie, contractiliteit en zuurstofbehoefte van het myocard; <br />


te snel ophogen kan angina pectoris, ritmestoornissen of decompensatie uitlokken.

- **Cardiale comorbiditeit (anamnese)**: start laag met `25 microg 1 dd` en verhoog met <br />

`12,5 microg` per `6 weken`; overweeg een nog langzamer schema en besteed bij elke evaluatie <br />


extra aandacht aan cardiale klachten. <br />


Bij ernstige cardiale problemen (hartfalen NYHA III-IV, angina bij geringe inspanning): <br />


overleg/verwijs internist-endocrinoloog.
- **Oudere patiënt**: lagere behoefte (kan dalen tot `75%` van de aanvangsdosering) en vaker <br />


onderliggend cardiaal lijden → voorzichtiger titreren.
- **Zwangerschap(swens)**: aparte route (zie eerdere vragen); behoefte stijgt juist.
- **Bijkomende auto-immuunziekten** (DM1, RA, pernicieuze anemie): vaker geassocieerd met Hashimoto; <br />


houd hier rekening mee bij persisterende klachten.

Deze patiënt (`32`, geen cardiale voorgeschiedenis) → regulier schema: <br />

`1,6 microg/kg/dag`, max `150 microg` start, ophogen `12,5-25 microg` per `6 weken`.

</template>

<template v-slot:sources="">

- [NHG-Standaard Schildklieraandoeningen (M31): startdosering en opbouw](https://richtlijnen.nhg.org/standaarden/schildklieraandoeningen)
- [Farmacotherapeutisch Kompas: levothyroxine](https://www.farmacotherapeutischkompas.nl/bladeren/preparaatteksten/l/levothyroxine)

</template>
</case-question>

<case-question>
<template v-slot:question="">

Wat zijn de effecten van behandeling voor de schildklier op het milieu?

</template>

<template v-slot:answer="">

Geneesmiddelgebruik heeft een milieuvoetafdruk in de hele keten: grondstofwinning, productie, <br />


verpakking, transport én lozing van restanten en uitscheidingsproducten op het oppervlaktewater <br />


(geneesmiddelen in water, "medicijnresten in water").

- **Levothyroxine** is een oraal tablet met een relatief beperkte voetafdruk vergeleken met <br />


bijvoorbeeld inhalatoren (drijfgassen) of veel verpakkings-/koelintensieve middelen. <br />


De levenslange duur van de behandeling maakt **cumulatief gebruik** wel relevant.
- **Verminder verspilling**: voorkom onnodige proefbehandeling (bij subklinische hypothyreoïdie <br />


juist **niet** behandelen), titreer doelgericht zodat niet onnodig sterktes worden weggegooid, <br />


en vermijd onnodig wisselen van merk/sterkte.
- **Inname-restanten/excretie** komen via riool in het milieu; ingezamelde restmedicatie hoort <br />

**terug naar de apotheek**, niet in afval of toilet.
- Bredere verduurzaming (groene farmacie) richt zich op zuiniger voorschrijven, gepaste <br />


verpakkingsgrootte en waterzuivering; specifieke milieudata voor levothyroxine zijn beperkt.

</template>

<template v-slot:sources="">

- [Farmacotherapeutisch Kompas: levothyroxine](https://www.farmacotherapeutischkompas.nl/bladeren/preparaatteksten/l/levothyroxine)
- [Milieu Centraal: medicijnresten en het milieu](https://www.milieucentraal.nl/minder-afval/afval-scheiden-en-recyclen/medicijnen-weggooien/)

</template>
</case-question>
</case-quiz>