# Aantekeningen antibiotica

> Studienotities over basale microbiologie, AB-keuze, orale antibiotica en behandeling van onderste luchtweg- en urineweginfecties.

> Aantekeningen uit het Word-document `Antibiotica.docx`. Voor huidinfecties zie [Aantekeningen huidinfecties](/opdrachten/infectieziekten/aantekeningen-huidinfecties).

<warning>

Dit zijn studienotities, geen klinisch protocol. Volg lokaal protocol en richtlijnen (NHG, SWAB) bij daadwerkelijk voorschrijven.

</warning>

## Inhoud

- [Basale microbiologie](#basale-microbiologie)
- [Resistentie](#resistentie)
- [Keuze van antibiotica: 4 stappen](#keuze-van-antibiotica-4-stappen)
- [Orale antibiotica](#orale-antibiotica)
  - [Penicillinen](#penicillinen) · [Fosfomycine](#fosfomycine) · [Cotrimoxazol](#sulfonamiden-en-trimethoprim-cotrimoxazol) · [Metronidazol](#metronidazol) · [(Fluor)chinolonen](#fluorchinolonen) · [Macroliden](#macroliden) · [Tetracyclines](#tetracyclines) · [Nitrofurantoïne](#nitrofuranto%C3%AFne)
- [Onderste luchtweginfectie](#onderste-luchtweginfectie)
  - [CAP](#community-acquired-pneumonie-cap) · [Aspiratiepneumonie](#aspiratiepneumonie) · [HAP](#hospital-acquired-pneumonie-hap)
- [Urineweginfectie](#urineweginfectie)
  - [Antibioticakeuze](#antibioticakeuze-4-stappen-1) · [Recepten UWI](#recepten-uwi)
- [Huidinfectie](#huidinfectie)
- [Verwante samenvattingen](#verwante-samenvattingen)

## Basale microbiologie

### Gramkleuring

Het buitenmembraan bepaalt de kleuring van de bacterie.

- Gram **positief**: geen buitenmembraan, blauw/paars, dikke peptidoglycaanlaag
- Gram **negatief**: wél een buitenmembraan, rood/roze, dunne peptidoglycaanlaag

<warning>

Gram-negatieve bacteriën zijn altijd ongevoelig voor `penicilline` (smal). Penicilline grijpt aan op de peptidoglycaanlaag, die bij gram-negatieven door het buitenmembraan wordt afgeschermd.

</warning>

![Gram-kleuring: buitenmembraan en peptidoglycaanlaag bij gram-positief en gram-negatief](https://media.fk.kajkowalski.nl/r/aantekeningen/infectieziekten/antibiotica/gramkleuring-buitenmembraan.webp)

### Vorm

Bacteriën worden ingedeeld op vorm: kokken (rond), staven (langwerpig) en spiraalvormen.

![Bacterievormen: kokken, staven en spiraalvormen](https://media.fk.kajkowalski.nl/r/aantekeningen/infectieziekten/antibiotica/bacterie-vormen.webp)

![Voorbeelden van bacterievormen](https://media.fk.kajkowalski.nl/r/aantekeningen/infectieziekten/antibiotica/bacterie-iconen.webp)

### Lokalisatie

<tip>

Vuistregel voor verwachte gramkleuring op basis van locatie: **buiten = gram-positief, binnen = gram-negatief**.

</tip>

Combineer locatie en kleuring tot een verwachte verwekker:

- Roze/rood → gram-negatief
- Paars/blauw → gram-positief

![Lokalisatie van veelvoorkomende bacteriën in het lichaam](https://media.fk.kajkowalski.nl/r/aantekeningen/infectieziekten/antibiotica/bacterie-lokalisatie.webp)

## Resistentie

### Vormen van resistentie

- **Intrinsiek**: gram-negatieve bacteriën zijn ongevoelig voor smalspectrumpenicilline
- **Verworven**:

  - Mutaties (verticale overdracht)
  - Conjugatie, transductie, transformatie (horizontale, "besmettelijke" overdracht via bacterie/virus/plasmide)

### Types

![Mechanismen van resistentie](https://media.fk.kajkowalski.nl/r/aantekeningen/infectieziekten/antibiotica/resistentie-types.webp)

### Beta-lactamase, penicillinase, ESBL

- Meest voorkomende vorm van resistentie
- Beta-lactam-antibiotica bevatten een beta-lactamring
- Een bacterie die `beta-lactamase` produceert breekt de ring af → antibioticum onschadelijk

<note>

`Beta-lactamase-remmers` zoals `clavulaanzuur` en `tazobactam` voorkomen dit doordat zij een hogere affiniteit hebben voor beta-lactamases dan het beschermde antibioticum.

</note>

![PBP (penicilline-bindende eiwitten) als bindplek voor beta-lactam-antibiotica](https://media.fk.kajkowalski.nl/r/aantekeningen/infectieziekten/antibiotica/pbp-bindplek.webp)

`MRSA` (methicilline-resistente *Staphylococcus aureus*) voorkomt dat beta-lactam bindt aan zijn `PBP` en is daardoor resistent voor vrijwel alle beta-lactams.

![MRSA-resistentiemechanisme via gewijzigd PBP](https://media.fk.kajkowalski.nl/r/aantekeningen/infectieziekten/antibiotica/mrsa-pbp-resistentie.webp)

## Keuze van antibiotica: 4 stappen

Empirisch antibioticabeleid loopt via vier opeenvolgende vragen:

<steps level="3">

### Wat is de verwekker?

Op basis van locatie, klinisch beeld en literatuur.

### Is er kans op resistentie?

Bijvoorbeeld recent verblijf in het buitenland, recente AB-kuur, ziekenhuiscontact.

### Komt het antibioticum aan op de plek van infectie?

Denk aan lipofiele versus hydrofiele middelen, bloed-hersenbarrière, abces of pus, en aan de toedieningsvorm (zalf, oraal, intraveneus).

### Is het middel veilig voor de patiënt?

Volg de `WHO 6-step` (`SMAK`): denk aan kinderen, zwangeren, leeftijd, comedicatie, nierfunctie en dosering.

</steps>

## Orale antibiotica

Globale indeling van orale antibiotica:

- **Bèta-lactam-antibiotica**: celwandsynthese-remmers

  - Penicillinen
  - Cefalosporinen
  - Carbapenems
- **DNA-synthese-remmers**: sulfonamiden/trimethoprim, metronidazol, (fluor)chinolonen
- **Eiwitsynthese-remmers**: macroliden, tetracyclines
- **Krebs-cyclus-remmers**: nitrofurantoïne
- **Glycopeptiden**: vancomycine (alleen oraal effectief bij `C. difficile`)

![Overzicht celwandsynthese-remmers; paars = intraveneus](https://media.fk.kajkowalski.nl/r/aantekeningen/infectieziekten/antibiotica/celwand-synthese-remmers-overzicht.webp)

### Penicillinen

- **Smal**: `feneticilline` (po), `benzylpenicilline` (iv), `flucloxacilline`
- **Breed**: `amoxicilline`, `amoxicilline/clavulaanzuur`

<table>
<thead>
  <tr>
    <th>
      Onderdeel
    </th>
    
    <th>
      Inhoud
    </th>
  </tr>
</thead>

<tbody>
  <tr>
    <td>
      Werking
    </td>
    
    <td>
      Remt celwandsynthese via binding aan <code>
        PBP
      </code>
    </td>
  </tr>
  
  <tr>
    <td>
      Bijwerkingen
    </td>
    
    <td>
      Overgevoeligheid, hyperkaliëmie bij langdurig gebruik
    </td>
  </tr>
  
  <tr>
    <td>
      Interacties/contra
    </td>
    
    <td>
      Vrijwel geen
    </td>
  </tr>
  
  <tr>
    <td>
      Gebruik
    </td>
    
    <td>
      Oraal of intraveneus, wisselende weefselpenetratie
    </td>
  </tr>
  
  <tr>
    <td>
      Resistentie
    </td>
    
    <td>
      Door <code>
        penicillinases
      </code>
      
       (let op flucloxacilline)
    </td>
  </tr>
</tbody>
</table>

#### Werkingsspectrum

<table>
<thead>
  <tr>
    <th>
      
    </th>
    
    <th>
      Smalspectrum
    </th>
    
    <th>
      Breedspectrum
    </th>
  </tr>
</thead>

<tbody>
  <tr>
    <td>
      Gevoelig voor penicillinase
    </td>
    
    <td>
      <code>
        Feneticilline
      </code>
    </td>
    
    <td>
      <code>
        Amoxicilline
      </code>
    </td>
  </tr>
  
  <tr>
    <td>
      Ongevoelig voor penicillinase
    </td>
    
    <td>
      <code>
        Flucloxacilline
      </code>
    </td>
    
    <td>
      <code>
        Amoxicilline/clavulaanzuur
      </code>
    </td>
  </tr>
</tbody>
</table>

<table>
<thead>
  <tr>
    <th>
      Verwekker
    </th>
    
    <th>
      Benzylpen./feneticilline
    </th>
    
    <th>
      Flucloxacilline
    </th>
    
    <th>
      Amoxicilline
    </th>
    
    <th>
      Amox./clav.
    </th>
  </tr>
</thead>

<tbody>
  <tr>
    <td>
      MRSA
    </td>
    
    <td>
      −
    </td>
    
    <td>
      −
    </td>
    
    <td>
      −
    </td>
    
    <td>
      −
    </td>
  </tr>
  
  <tr>
    <td>
      <em>
        Staph. aureus
      </em>
    </td>
    
    <td>
      −
    </td>
    
    <td>
      +
    </td>
    
    <td>
      −
    </td>
    
    <td>
      +
    </td>
  </tr>
  
  <tr>
    <td>
      <em>
        Streptococci
      </em>
    </td>
    
    <td>
      +
    </td>
    
    <td>
      +
    </td>
    
    <td>
      +
    </td>
    
    <td>
      +
    </td>
  </tr>
  
  <tr>
    <td>
      <em>
        E. coli
      </em>
    </td>
    
    <td>
      −
    </td>
    
    <td>
      −
    </td>
    
    <td>
      ?
    </td>
    
    <td>
      +
    </td>
  </tr>
  
  <tr>
    <td>
      <em>
        Proteus mirabilis
      </em>
    </td>
    
    <td>
      −
    </td>
    
    <td>
      −
    </td>
    
    <td>
      +
    </td>
    
    <td>
      +
    </td>
  </tr>
  
  <tr>
    <td>
      <em>
        Klebsiella
      </em>
    </td>
    
    <td>
      −
    </td>
    
    <td>
      −
    </td>
    
    <td>
      −
    </td>
    
    <td>
      +
    </td>
  </tr>
  
  <tr>
    <td>
      <em>
        Pseudomonas
      </em>
    </td>
    
    <td>
      −
    </td>
    
    <td>
      −
    </td>
    
    <td>
      −
    </td>
    
    <td>
      −
    </td>
  </tr>
  
  <tr>
    <td>
      <em>
        N. meningitidis
      </em>
    </td>
    
    <td>
      ?
    </td>
    
    <td>
      −
    </td>
    
    <td>
      ?
    </td>
    
    <td>
      +
    </td>
  </tr>
  
  <tr>
    <td>
      <em>
        H. influenzae
      </em>
    </td>
    
    <td>
      −
    </td>
    
    <td>
      −
    </td>
    
    <td>
      ?
    </td>
    
    <td>
      +
    </td>
  </tr>
  
  <tr>
    <td>
      Anaeroben
    </td>
    
    <td>
      +
    </td>
    
    <td>
      −
    </td>
    
    <td>
      +
    </td>
    
    <td>
      +
    </td>
  </tr>
  
  <tr>
    <td>
      Atypische verwekkers
    </td>
    
    <td>
      −
    </td>
    
    <td>
      −
    </td>
    
    <td>
      −
    </td>
    
    <td>
      −
    </td>
  </tr>
</tbody>
</table>

### Fosfomycine

<table>
<thead>
  <tr>
    <th>
      Onderdeel
    </th>
    
    <th>
      Inhoud
    </th>
  </tr>
</thead>

<tbody>
  <tr>
    <td>
      Werking
    </td>
    
    <td>
      Remt aanmaak peptidoglycaanlaag
    </td>
  </tr>
  
  <tr>
    <td>
      Bijwerkingen
    </td>
    
    <td>
      Overgevoeligheids- en huidreacties
    </td>
  </tr>
  
  <tr>
    <td>
      Interacties
    </td>
    
    <td>
      Metoclopramide verlaagt biologische beschikbaarheid
    </td>
  </tr>
  
  <tr>
    <td>
      Contra
    </td>
    
    <td>
      Geen
    </td>
  </tr>
  
  <tr>
    <td>
      Gebruik
    </td>
    
    <td>
      Gram-positief en -negatief, m.n. <em>
        E. coli
      </em>
      
      , <em>
        Enterococcus
      </em>
      
      , <em>
        Klebsiella
      </em>
      
      , <em>
        Proteus
      </em>
    </td>
  </tr>
  
  <tr>
    <td>
      Indicaties
    </td>
    
    <td>
      Urineweginfecties
    </td>
  </tr>
</tbody>
</table>

### Sulfonamiden en trimethoprim (cotrimoxazol)

![Werkingsmechanisme remmers van DNA-synthese](https://media.fk.kajkowalski.nl/r/aantekeningen/infectieziekten/antibiotica/dna-synthese-remmers.webp)

<table>
<thead>
  <tr>
    <th>
      Onderdeel
    </th>
    
    <th>
      Inhoud
    </th>
  </tr>
</thead>

<tbody>
  <tr>
    <td>
      Werking
    </td>
    
    <td>
      Remmen aanmaak nucleïnezuren
    </td>
  </tr>
  
  <tr>
    <td>
      Bijwerkingen
    </td>
    
    <td>
      Nierfunctiestoornis, hyperkaliëmie, beenmergdepressie
    </td>
  </tr>
  
  <tr>
    <td>
      Interacties
    </td>
    
    <td>
      Andere middelen die hyperkaliëmie of beenmergdepressie geven; vitamine-K-antagonisten (verhoogd <code>
        INR
      </code>
      
      )
    </td>
  </tr>
  
  <tr>
    <td>
      Contra
    </td>
    
    <td>
      Dosisaanpassing bij <code>
        eGFR <30 ml/min
      </code>
      
      , zwangerschap (theoretisch)
    </td>
  </tr>
  
  <tr>
    <td>
      Gebruik
    </td>
    
    <td>
      Goede orale resorptie en weefselpenetratie, maar veel resistentie
    </td>
  </tr>
  
  <tr>
    <td>
      Indicaties
    </td>
    
    <td>
      Urineweginfectie, <em>
        Pneumocystis jiroveci
      </em>
      
      -profylaxe
    </td>
  </tr>
</tbody>
</table>

### Metronidazol

<table>
<thead>
  <tr>
    <th>
      Onderdeel
    </th>
    
    <th>
      Inhoud
    </th>
  </tr>
</thead>

<tbody>
  <tr>
    <td>
      Werking
    </td>
    
    <td>
      Wordt omgezet in radicalen die microbieel DNA binden
    </td>
  </tr>
  
  <tr>
    <td>
      Bijwerkingen
    </td>
    
    <td>
      Metaalsmaak, neuropathie, duizeligheid, overgevoeligheid
    </td>
  </tr>
  
  <tr>
    <td>
      Interacties
    </td>
    
    <td>
      Alcohol (disulfiram-achtige reactie), versterkt vitamine-K-antagonisten
    </td>
  </tr>
  
  <tr>
    <td>
      Contra
    </td>
    
    <td>
      Geen
    </td>
  </tr>
  
  <tr>
    <td>
      Gebruik
    </td>
    
    <td>
      Alleen werkzaam tegen anaeroben
    </td>
  </tr>
  
  <tr>
    <td>
      Indicaties
    </td>
    
    <td>
      Parasieten, <code>
        H. pylori
      </code>
      
      , perioperatieve profylaxe, anaerobe infecties
    </td>
  </tr>
</tbody>
</table>

### (Fluor)chinolonen

`Ciprofloxacine`, `norfloxacine`, `levofloxacine`, `moxifloxacine`.

<table>
<thead>
  <tr>
    <th>
      Onderdeel
    </th>
    
    <th>
      Inhoud
    </th>
  </tr>
</thead>

<tbody>
  <tr>
    <td>
      Werking
    </td>
    
    <td>
      Remming van DNA-gyrase en topo-isomerase IV
    </td>
  </tr>
  
  <tr>
    <td>
      Bijwerkingen
    </td>
    
    <td>
      Gastritis, <code>
        C. difficile
      </code>
      
      , tendinopathie/artropathie, mogelijk aneurysma/dissectie
    </td>
  </tr>
  
  <tr>
    <td>
      Interacties
    </td>
    
    <td>
      Mineralen (verminderde absorptie), <code>
        QT
      </code>
      
      -verlenging, remming <code>
        CYP1A2
      </code>
    </td>
  </tr>
  
  <tr>
    <td>
      Contra
    </td>
    
    <td>
      Geen
    </td>
  </tr>
  
  <tr>
    <td>
      Indicaties
    </td>
    
    <td>
      Urineweginfecties, pneumonie, <em>
        pelvic inflammatory disease
      </em>
      
      , <code>
        Pseudomonas
      </code>
      
      -dekking
    </td>
  </tr>
</tbody>
</table>

### Macroliden

`Azitromycine`, `claritromycine`, `erytromycine` ([FK](https://www.farmacotherapeutischkompas.nl/bladeren/groepsteksten/macroliden)).

<table>
<thead>
  <tr>
    <th>
      Onderdeel
    </th>
    
    <th>
      Inhoud
    </th>
  </tr>
</thead>

<tbody>
  <tr>
    <td>
      Werking
    </td>
    
    <td>
      Remt eiwitsynthese door binding aan ribosomen
    </td>
  </tr>
  
  <tr>
    <td>
      Bijwerkingen
    </td>
    
    <td>
      Hepatotoxiciteit, <code>
        QT
      </code>
      
      -verlenging, flebitis (iv)
    </td>
  </tr>
  
  <tr>
    <td>
      Interacties
    </td>
    
    <td>
      Remming <code>
        CYP3A4
      </code>
      
       en <code>
        P-gp
      </code>
      
       (statines, amlodipine, DOAC's, vitamine-K-antagonisten)
    </td>
  </tr>
  
  <tr>
    <td>
      Contra
    </td>
    
    <td>
      Lang <code>
        QT
      </code>
      
      -interval of <code>
        QT
      </code>
      
      -verlengende comedicatie, ernstige leverfunctiestoornis
    </td>
  </tr>
  
  <tr>
    <td>
      Gebruik
    </td>
    
    <td>
      Wisselend gram-positief en -negatief; vooral atypische dekking
    </td>
  </tr>
  
  <tr>
    <td>
      Indicaties
    </td>
    
    <td>
      Pneumonie, huidinfecties, <code>
        H. pylori
      </code>
    </td>
  </tr>
</tbody>
</table>

### Tetracyclines

<table>
<thead>
  <tr>
    <th>
      Onderdeel
    </th>
    
    <th>
      Inhoud
    </th>
  </tr>
</thead>

<tbody>
  <tr>
    <td>
      Werking
    </td>
    
    <td>
      Remt eiwitsynthese door binding aan ribosomen
    </td>
  </tr>
  
  <tr>
    <td>
      Bijwerkingen
    </td>
    
    <td>
      (Zwart)verkleuring tong/tanden, fotosensibilisatie, <code>
        C. difficile
      </code>
    </td>
  </tr>
  
  <tr>
    <td>
      Interacties
    </td>
    
    <td>
      Mineralen en maagzuurremmers verlagen absorptie
    </td>
  </tr>
  
  <tr>
    <td>
      Contra
    </td>
    
    <td>
      Leverfunctiestoornis, kinderen <code>
        <8
      </code>
      
       (sommige bronnen <code>
        <11
      </code>
      
      ) jaar, zwangerschap <code>
        2e
      </code>
      
      -<code>
        3e
      </code>
      
       trimester
    </td>
  </tr>
  
  <tr>
    <td>
      Gebruik
    </td>
    
    <td>
      Wisselend gram-positief en -negatief, vooral atypische dekking
    </td>
  </tr>
  
  <tr>
    <td>
      Indicaties
    </td>
    
    <td>
      Pneumonie, <code>
        H. pylori
      </code>
      
      , <em>
        acne vulgaris
      </em>
      
      , diverse SOA's, <em>
        lyme
      </em>
      
      , <em>
        Q-koorts
      </em>
    </td>
  </tr>
</tbody>
</table>

### Nitrofurantoïne

<table>
<thead>
  <tr>
    <th>
      Onderdeel
    </th>
    
    <th>
      Inhoud
    </th>
  </tr>
</thead>

<tbody>
  <tr>
    <td>
      Werking
    </td>
    
    <td>
      Remt de citroenzuurcyclus / energietoevoer van de bacterie
    </td>
  </tr>
  
  <tr>
    <td>
      Bijwerkingen
    </td>
    
    <td>
      Anemie, eosinofilie, alopecia, acute pulmonale reactie (<em>
        Furabid-long
      </em>
      
      ) bij langdurig gebruik
    </td>
  </tr>
  
  <tr>
    <td>
      Interacties
    </td>
    
    <td>
      Magnesium-inname (mechanisme onduidelijk)
    </td>
  </tr>
  
  <tr>
    <td>
      Contra
    </td>
    
    <td>
      Nierfunctie <code>
        eGFR <30 ml/min
      </code>
      
      , <code>
        G6PD
      </code>
      
      -deficiëntie, zwangerschap <code>
        >=38 weken
      </code>
    </td>
  </tr>
  
  <tr>
    <td>
      Indicaties
    </td>
    
    <td>
      Vooral gram-negatieve urineweginfecties
    </td>
  </tr>
</tbody>
</table>

## Onderste luchtweginfectie

![Anatomie onderste luchtwegen](https://media.fk.kajkowalski.nl/r/aantekeningen/infectieziekten/antibiotica/onderste-luchtwegen-anatomie.webp)

### Community-acquired pneumonie (CAP)

#### Verwekkers

In volgorde van frequentie:

1. *Streptococcus pneumoniae*: meest voorkomend en de enige gram-positieve verwekker
2. *Haemophilus influenzae*
3. *Moraxella catarrhalis*
4. *Mycoplasma pneumoniae* (atypisch)
5. *Legionella pneumophila* (atypisch)

#### Niet-medicamenteus

Het doel is voorkómen van nevenschade; er is geen direct effect op het ziektebeloop.

- Uitleg: hoesten hoort bij de schade door de infectie, niet bij infectiositeit zelf
- Stomen kan bij verstopte neus
- Stoppen met (passief) roken
- Niet keelschrapen (voorkomt extra schade en hoestprikkel)

#### Medicamenteus algemeen

- Geen hoestdrankjes, antihistaminica of hoestprikkeldempers: geen aangetoond effect
- Antibiotica alleen bij pneumonie of gecompliceerde luchtweginfectie, tenzij verdenking virale infectie

#### Antibioticakeuze (4-stappen)

Loop ook hier de vier vragen langs:

<steps level="5">

##### Verwekker

Zie de lijst hierboven.

##### Resistentie

In Nederland valt resistentie mee. Onthoud:

- `Amoxicilline` alleen voldoende voor *Streptococcus pneumoniae*
- Bij verdenking *Legionella*: geef `doxycycline`

##### Bereikbaarheid

Komt aan, tenzij sprake van maligniteit, empyeem (pus in pleura) of longabces.

##### Veiligheid (SMAK)

- `Amoxicilline`: let op allergieën
- `Doxycycline`<sup>

[1](#user-content-fn-1)

</sup>

: leverfunctie, zwangerschap, kinderen `<8 jaar` (tandverkleuring, remming botaanmaak)
- `Macroliden`<sup>

[2](#user-content-fn-2)

</sup>

: `QT`-tijd, ernstige leverfunctiestoornis

</steps>

#### Recepten CAP

<note>

Doseringen volgens NHG-richtlijn; controleer altijd het actuele protocol.

</note>

##### Kinderen `<11 jaar`

```recipe
R/ amoxicilline suspensie
S/ 40 mg/kg/dag in 3 doses, 5 dagen
# kuur afmaken
```

```recipe
R/ azitromycine suspensie
S/ 10 mg/kg/dag in 1 dosis, 3 dagen
# kuur afmaken
```

##### Volwassenen

```recipe
R/ amoxicilline 500 mg tablet
Da/ 15 stuks
S/ 3 dd 1 tablet, 5 dagen
# kuur afmaken
```

```recipe
R/ doxycycline 100 mg tablet
Da/ 8 stuks
S/ dag 1: 1 dd 2 stuks
   dag 2-7: 1 dd 1 stuk
# kuur afmaken
```

##### Zwangeren en lactatie

```recipe
R/ amoxicilline 500 mg tablet
Da/ 15 stuks
S/ 3 dd 1 tablet, 5 dagen
# kuur afmaken
```

```recipe
R/ erytromycine 500 mg tablet
Da/ 28 stuks
S/ 4 dd 1 tablet, 7 dagen
# kuur afmaken
```

#### Controles

- Bij ernstig zieke patiënt: terugzien binnen `24 uur`
- Bij hoge kans op resistentie: terugzien binnen `24-48 uur`
- Overig: contact opnemen als infectieverschijnselen niet weg zijn binnen `48 uur`
- Aanhoudend hoesten `>6 weken`: X-thorax om maligniteit uit te sluiten

### Aspiratiepneumonie

#### Verwekkers

1. Enterobacteriaceae
2. Anaerobe bacteriën

#### Antibioticakeuze

- Eerste keus: `amoxicilline/clavulaanzuur`: anaerobe dekking en bescherming tegen beta-lactamases van enterobacteriën
- `Amoxicilline` alleen werkt vaak nog wel, maar wordt afgebroken door beta-lactamase-vormende MD-bacteriën
- Tweede keus: `metronidazol` of `clindamycine` (overig)

#### Veiligheid

- `Amoxicilline/clavulaanzuur`: allergieën, leverenzymstoornissen
- `Metronidazol`: alcoholinteractie (disulfiram-achtige reactie)

#### Bereikbaarheid

Aan, behalve bij *corpus alienum*.

### Hospital-acquired pneumonie (HAP)

<note>

HAP wordt in de eerste lijn niet behandeld; verwijs naar de tweede lijn voor protocollair beleid.

</note>

## Urineweginfectie

### Typen op basis van ernst

1. Asymptomatische bacteriurie
2. Cystitis (blaasontsteking, ongecompliceerde UWI)
3. UWI met weefselinvasie: koorts plus:

  - Pyelonefritis: flankpijn
  - Prostatitis: zadelpijn
4. Urosepsis (bloedvergiftiging vanuit de urinewegen)

### Risicogroepen

- Mannen, zwangeren, kinderen, immuun-gecompromitteerden
- Patiënten met verblijfskatheter
- Recidiverende UWI (`>=3 per jaar`)

### Verwekkers

Vrijwel altijd gram-negatief. In volgorde:

1. *Escherichia coli*
2. *Klebsiella pneumoniae*
3. *Proteus mirabilis*
4. Overige enterobacteriën
5. *Pseudomonas aeruginosa*

![Verwekkers urineweginfectie en lokalisatie](https://media.fk.kajkowalski.nl/r/aantekeningen/infectieziekten/antibiotica/urinewegen-verwekkers.webp)

### Niet-medicamenteus

- Bij asymptomatische bacteriurie: niet behandelen
- Voorlichting:

  - Komt veel voor (vooral bij vrouwen door kortere urethra)
  - Niet besmettelijk of seksueel overdraagbaar
- Adviezen: ruim drinken, blaas geheel uitplassen (ook na coïtus), correcte veeginstructies

Bij pijn: zo nodig `paracetamol`.

### Antibioticakeuze (4-stappen)

Loop ook hier de vier vragen langs:

<steps level="4">

#### Verwekker

Vrijwel altijd `E. coli`; bij katheter ook andere enterobacteriën en *Pseudomonas*.

#### Resistentie

<warning>

Resistentie loopt op. `E. coli` heeft een hoge resistentie voor `trimethoprim` en `amoxicilline/clavulaanzuur`. *Pseudomonas* is alleen gedekt door `ciprofloxacine`.

</warning>

- `Nitrofurantoïne`: nog goed werkzaam tegen `E. coli`; effect op overige verwekkers minder bekend
- `Pseudomonas`: alleen `ciprofloxacine`

#### Bereikbaarheid

Hangt sterk af van het type UWI.

- Cystitis zonder weefselinvasie: hydrofiele middelen volstaan
- UWI met weefselinvasie: lipofiele middelen nodig
- Bij blaaskatheter: denk aan biofilm; beste behandeling is verwijderen of vervangen van de katheter

![Hydrofiele en lipofiele antibiotica bij UWI](https://media.fk.kajkowalski.nl/r/aantekeningen/infectieziekten/antibiotica/uwi-hydrofiel-lipofiel.webp)

##### Concreet

<table>
<thead>
  <tr>
    <th>
      Klinisch beeld
    </th>
    
    <th>
      Behandeling
    </th>
  </tr>
</thead>

<tbody>
  <tr>
    <td>
      Asymptomatische bacteriurie
    </td>
    
    <td>
      Geen antibiotica
    </td>
  </tr>
  
  <tr>
    <td>
      Cystitis (geen weefselinvasie)
    </td>
    
    <td>
      Hydrofiel: <code>
        nitrofurantoïne
      </code>
      
      , <code>
        fosfomycine
      </code>
      
      , <code>
        trimethoprim
      </code>
    </td>
  </tr>
  
  <tr>
    <td>
      Pyelonefritis / prostatitis
    </td>
    
    <td>
      Lipofiel: <code>
        ciprofloxacine
      </code>
      
      , <code>
        amoxicilline/clavulaanzuur
      </code>
      
      , <code>
        cotrimoxazol
      </code>
      
      <sup>
        <a href="#user-content-fn-3" ariaDescribedBy="footnote-label" dataFootnoteRef="" id="user-content-fnref-3">
          3
        </a>
      </sup>
    </td>
  </tr>
</tbody>
</table>

#### Veiligheid

**Hydrofiel**

- `Nitrofurantoïne`: contra bij nierfunctiestoornis en zwangerschap `>=38 weken`
- `Fosfomycine`: effectiviteit van langdurig gebruik onzeker
- `Trimethoprim`: zwangerschap (theoretisch, suppleer foliumzuur), nierfunctiestoornis

**Lipofiel**

- `Ciprofloxacine`: kraakbeenstoornissen bij ongeboren kinderen → niet bij zwangerschap
- `Amoxicilline/clavulaanzuur`: allergieën
- `Cotrimoxazol`: zwangerschap (theoretisch), nierfunctiestoornis, vitamine-K-antagonisten

</steps>

### Recepten UWI

#### Cystitis bij gezonde, niet-zwangere vrouwen `>=12 jaar`

Eerst afwachtend beleid overwegen.

```recipe
R/ nitrofurantoïne MGA 100 mg
S/ 2 dd 1, 5 dagen
```

```recipe
R/ fosfomycine 3 g
S/ eenmalige gift
```

```recipe
R/ trimethoprim 300 mg
S/ 1 dd 1, 3 dagen
```

#### Cystitis bij zwangeren

```recipe
R/ nitrofurantoïne MGA 100 mg
S/ 2 dd 1, 7 dagen
# niet meer geven vanaf 38 weken zwangerschap
```

```recipe
R/ amoxicilline/clavulaanzuur 500/125 mg
S/ 3 dd 1, 5 dagen
```

#### Cystitis bij vrouwen met `DM` of verminderde weerstand

```recipe
R/ nitrofurantoïne MGA 100 mg
S/ 2 dd 1, 7 dagen
```

```recipe
R/ fosfomycine 3 g
S/ eenmalige gift
```

```recipe
R/ trimethoprim 300 mg
S/ 1 dd 1, 7 dagen
```

#### Cystitis bij mannen

```recipe
R/ nitrofurantoïne MGA 100 mg
S/ 2 dd 1, 7 dagen
```

```recipe
R/ trimethoprim 300 mg
S/ 1 dd 1, 7 dagen
```

#### Cystitis bij kinderen

```recipe
R/ nitrofurantoïne suspensie
S/ 5-6 mg/kg/dag in 4 giften, 5 dagen
```

```recipe
R/ amoxicilline/clavulaanzuur suspensie 50/12,5 mg/kg/dag
S/ in 3 giften, 3 dagen
```

#### UWI met weefselinvasie

<caution>

Lipofiele middelen vereist. `Ciprofloxacine` is gecontra-indiceerd bij kinderen.

</caution>

**Vrouwen en kinderen**:

```recipe
R/ ciprofloxacine 500 mg tablet
S/ 2 dd 1, 7 dagen
# NIET bij kinderen
```

```recipe
R/ amoxicilline/clavulaanzuur 500/125 mg
S/ 3 dd 1, 10 dagen
```

```recipe
R/ cotrimoxazol 960 mg
S/ 2 dd 1, 10 dagen
```

**Mannen**: zelfde middelen, maar `14 dagen` behandelen:

```recipe
R/ ciprofloxacine 500 mg tablet
S/ 2 dd 1, 14 dagen
```

```recipe
R/ amoxicilline/clavulaanzuur 500/125 mg
S/ 3 dd 1, 14 dagen
```

```recipe
R/ cotrimoxazol 960 mg
S/ 2 dd 1, 14 dagen
```

#### Recidiverende cystitis (`>=3` per jaar) bij gezonde, niet-zwangere vrouw `>=12 jaar`

Niet-medicamenteus: ruim drinken, blaas geheel uitplassen, mictie niet uitstellen, blaas legen na coïtus.

Medicamenteus, in volgorde:

- **Zelfzorg**: cranberrytabletten `2 dd 500 mg` of cranberrydrank (optimale dosering onbekend)
- **Vaginaal estradiol** (postmenopauzaal):

  - Estradiol-ovules `1 dd 0,5 mg`, na `2 weken` afbouwen tot maximaal `0,5 mg 2x/week`
  - Vaginale estriolcrème `1 dd 0,5 mg`, na `2 weken` afbouwen tot maximaal `10 mg 2x/week`
- **Antibiotica** (postcoïtumprofylaxe of continue profylaxe):

  - `Nitrofurantoïne 50-100 mg` of `trimethoprim 100 mg` na coïtus of dagelijks vóór de nacht

## Huidinfectie

Voor cellulitis/erysipelas, traumatische wonden, bijtwonden, tetanusprofylaxe en wond- en bijtwondinfecties:

→ [Aantekeningen huidinfecties](/opdrachten/infectieziekten/aantekeningen-huidinfecties)

## Verwante samenvattingen

- [Pneumonie](/aandoeningen/luchtweginfectie-pneumonie/pneumonie)
- [Luchtweginfectie](/aandoeningen/luchtweginfectie-pneumonie/luchtweginfectie)
- [Urineweginfectie](/aandoeningen/urineweginfectie)
- [Cellulitis en erysipelas](/aandoeningen/bacteriele-huidinfecties/cellulitis-erysipelas)
- [Wondinfectie](/aandoeningen/wondinfectie)

<section className="footnotes" dataFootnotes="">

## Footnotes

1. Valt onder de [tetracyclinen](https://www.farmacotherapeutischkompas.nl/bladeren/groepsteksten/tetracyclinen). [↩](#user-content-fnref-1)
2. `Azitromycine`, `claritromycine`, `erytromycine`: [FK](https://www.farmacotherapeutischkompas.nl/bladeren/groepsteksten/macroliden). [↩](#user-content-fnref-2)
3. `Sulfamethoxazol` plus `trimethoprim`: [FK](https://www.farmacotherapeutischkompas.nl/bladeren/preparaatteksten/c/cotrimoxazol). [↩](#user-content-fnref-3)

</section>