# Casus 1: cystitis

> Voorbereidingscasus over ongecompliceerde urineweginfectie met uitwerking, beleid en vragen.

> Relevante naslag: [Urineweginfectie](/aandoeningen/urineweginfectie)

## Casus

- Positie: coassistent huisartsgeneeskunde
- Huidige medicatie: geen
- Patiënt: mevrouw Boots, `27 jaar`
- Klachten sinds `2 dagen`: pijn bij plassen, frequente mictie, branderig gevoel, loze aandrang en slechts enkele druppels urine
- Patiënt nam zelf urine mee na overleg met een vriendin, omdat de klachten op een blaasontsteking leken

## Onderzoek

- Temperatuur: `37,0 °C`
- Abdomen: geen bijzonderheden
- Urine: nitriettest positief
- Alleen afwijkende bevindingen zijn genoemd; overige bevindingen mogen als normaal worden beschouwd

## Werkdiagnose

- Urineweginfectie (`cystitis`)

## Samenvatting uit de notities

- Mevrouw Boots (`27`) heeft sinds `2 dagen` pijn bij plassen en frequente mictie
- Gisteren moest zij ongeveer `20 keer` plassen, met een branderig gevoel
- Ondanks sterke aandrang kwam de urine slechts druppelsgewijs
- Geen koorts
- Nitriet positief
- Geen relevante voorgeschiedenis of allergieën genoemd
- Alcoholgebruik: ongeveer `3 EH/week`

## Therapeutisch doel

- Behandelen van de urineweginfectie
- Verspreiding van de infectie voorkomen
- Weefselinvasie voorkomen

## Niet-medicamenteus beleid

- Goed uitplassen
- Voldoende drinken
- Van voor naar achter vegen
- Na coïtus plassen
- Uitleg geven dat cystitis veel voorkomt, niet besmettelijk is en kan recidiveren
- Bespreken dat antibiotica de ziekteduur verkorten, maar ook risico's en bijwerkingen geven
- Adviseer contact op te nemen bij tekenen van weefselinvasie, zoals koorts of ziek zijn

## Medicamenteuze opties

### Afwachten

- Mogelijk bij een ongecompliceerde urineweginfectie bij een gezonde, niet-zwangere vrouw
- Vooral geschikt als de patiënt antibiotica wil vermijden
- Minder geschikt als eerder een pyelonefritis is doorgemaakt
- Start alsnog antibiotica als de klachten langer dan `1 week` aanhouden bij alleen pijnstilling

### Antibiotica

- Voorkeur voor directe behandeling als er eerder een urineweginfectie was met tekenen van weefselinvasie
- Een recept op zak is ook een optie

### Middelen volgens de notities

<table>
<thead>
  <tr>
    <th>
      Keuze
    </th>
    
    <th>
      Dosering
    </th>
  </tr>
</thead>

<tbody>
  <tr>
    <td>
      1e keus
    </td>
    
    <td>
      nitrofurantoïne <code>
        100 mg
      </code>
      
       <code>
        2 dd
      </code>
      
       gedurende <code>
        5 dagen
      </code>
    </td>
  </tr>
  
  <tr>
    <td>
      Alternatief 1e keus
    </td>
    
    <td>
      nitrofurantoïne <code>
        50 mg
      </code>
      
       <code>
        4 dd
      </code>
      
       gedurende <code>
        5 dagen
      </code>
    </td>
  </tr>
  
  <tr>
    <td>
      2e keus
    </td>
    
    <td>
      fosfomycine <code>
        3 g
      </code>
      
       eenmalig
    </td>
  </tr>
  
  <tr>
    <td>
      3e keus
    </td>
    
    <td>
      trimethoprim <code>
        300 mg
      </code>
      
       <code>
        1 dd
      </code>
      
       gedurende <code>
        3 dagen
      </code>
      
      , voor de nacht
    </td>
  </tr>
</tbody>
</table>

## Argumentatie

### Allergieën en contra-indicaties

- Geen allergieën genoteerd
- Let bij nitrofurantoïne op ernstige nierfunctiestoornis, in de notities genoemd als `nierfunctie < 30 ml/min`

### Interacties

- Magnesiumtrisilicaat, genoemd als voorbeeld `Gaviscon`
- Fluorchinolonen kunnen de werking over en weer beïnvloeden

### Bijwerkingen

- Misselijkheid
- Buikpijn
- Diarree
- Hoofdpijn
- Vaginale schimmelinfectie

### Toedieningsvorm

- Patiënt kan tabletten slikken

## Keuze in de notities

- Er is sprake van cystitis zonder tekenen van weefselinvasie
- Maak een `patient-informed care decision` samen met de patiënt
- Bij voorkeur bespreken of zij tabletten wil gebruiken of liever afwacht
- Indien zij medicatie wil: nitrofurantoïne `100 mg` `2 dd` gedurende `5 dagen`

## Receptnotitie

```recipe
R/ Nitrofurantoïne 100 mg tablet
S/ 2 dd 1
Da/ 10 stuks
```

Extra instructie uit de notities:

- Neem direct contact op bij tekenen van weefselinvasie

## Vragen bij casus 1

### In welke 2 grote groepen kun je urineweginfecties indelen?

- Zonder weefselinvasie
- Met weefselinvasie

### Welke risicogroepen zijn er bij urineweginfecties, en waarom zijn zij een risicogroep?

Genoteerde groepen:

- Mannen
- Kinderen
- Zwangeren
- Patiënten met een verblijfskatheter
- Patiënten met diabetes mellitus
- Immuungecompromitteerde patiënten

Genoteerde uitleg:

- Mannen: bij een infectie is er vaak meer aan de hand
- Kinderen `< 12 jaar`: groter risico op een ernstiger beloop
- Verblijfskatheter: directe toegang tot de blaas en verhoogde kans op bacteriële invasie
- Zwangeren: extra risico's en apart beleid, onder meer bij groep-B-streptokokken

Aanvullende risicofactoren uit de notities:

- Verminderde weerstand
- Afwijkingen van nieren of urinewegen
- Ernstige nierfunctiestoornis (`eGFR < 30 ml/min/1,73 m2`)
- Cystenieren
- Nierstenen
- Neurogene blaas
- Bemoeilijkte mictie of bekend blaasresidu

### Aan welke verwekker denk je in eerste instantie altijd bij een urineweginfectie?

- `Escherichia coli`, volgens de notities ongeveer `80%`
- Als nitrofurantoïne niet werkt, noemden de notities ook `Proteus mirabilis` of `Klebsiella`
- In de notities staat dat `E. coli` en `Staphylococcus` meestal wel gevoelig zijn voor nitrofurantoïne

### Welke eigenschap moet het antibioticum hebben bij een UWI met of zonder weefselinvasie?

- Met weefselinvasie: goede weefselpenetratie, in de notities omschreven als "vettig"
- Zonder weefselinvasie: hoge concentratie in de urine, in de notities omschreven als "wateroplosbaar"

### Wat zijn niet-medicamenteuze adviezen bij recidiverende cystitis bij gezonde, niet-zwangere vrouwen?

- Zie ook de eerder genoemde adviezen over uitplassen en hygiëne
- Cranberry `2 x 500 mg`
- Bij postmenopauzale vrouwen: vaginale oestrogeentherapie, in de notities genoemd als `Synapause-E3 0,5 mg`
- Start volgens de notities met `1 x/dag` gedurende `2 weken`, daarna afbouwen tot maximaal `0,5 mg` `2 x/week`
- Evalueer ten minste jaarlijks en overweeg te stoppen

## Genoteerde bronverwijzing

- [NHG-Standaard Urineweginfecties: kernboodschappen](https://richtlijnen.nhg.org/standaarden/urineweginfecties#volledige-tekst-kernboodschappen)