# Casus 2 (24-25): acute prostatitis

> Historische casus uit B2 Infectieziekten 2024-2025 over een acute prostatitis met koorts.

> Relevante naslag: [Urineweginfectie](/aandoeningen/urineweginfectie)
> 
> Casus uit [`B2 Infectieziekten 24-25.docx`](https://media.fk.kajkowalski.nl/casus/B2%20Infectieziekten%2024-25.docx). De SMAK-uitwerking en kennisvragen zijn ingevuld op basis van de relevante NHG-Standaarden en farmacologie (Rang & Dale / FK); studie-uitwerking, geen officieel antwoordmodel.

## Casus

<case-patient>
<template v-slot:algemeen="">
<table>
<thead>
  <tr>
    <th>
      
    </th>
    
    <th>
      
    </th>
  </tr>
</thead>

<tbody>
  <tr>
    <td>
      <strong>
        naam
      </strong>
    </td>
    
    <td>
      Dhr. Schilder
    </td>
  </tr>
  
  <tr>
    <td>
      <strong>
        leeftijd
      </strong>
    </td>
    
    <td>
      <code>
        61 jaar
      </code>
    </td>
  </tr>
  
  <tr>
    <td>
      <strong>
        allergie
      </strong>
    </td>
    
    <td>
      Sulfonamiden (benauwd, gezwollen keel, rode huiduitslag)
    </td>
  </tr>
  
  <tr>
    <td>
      <strong>
        intoxicaties
      </strong>
    </td>
    
    <td>
      Roken <code>
        10 sig/dag
      </code>
      
      ; alcohol <code>
        2 EH/dag
      </code>
    </td>
  </tr>
</tbody>
</table>
</template>

<template v-slot:voorgeschiedenis="">

- `15 jaar` geleden: shigellose
- Sinds `2 jaar`: maagklachten waarvoor Rennies

</template>

<template v-slot:medicatie="">

- Rennie (calciumcarbonaat/magnesiumcarbonaat) `z.n.`

</template>
</case-patient>

## Positie

- Huisartsenpraktijk

## Anamnese

- Patiënt is op het spreekuur omdat hij sinds enkele dagen toenemend pijn heeft bij het plassen en steeds vaker naar het toilet moet; voelt zich daarbij niet lekker.
- Gisteren moest hij vaak naar het toilet, branderig aanvoelend.
- Ondanks sterke aandrang komen er maar enkele druppels.
- Zitten op het fietszadel en defecatie op het toilet zijn ook een beetje pijnlijk.
- Vanmorgen `38,6 °C` koorts.
- Op aandringen van zijn vrouw potje urine meegenomen.

## Lichamelijk onderzoek

- Matig zieke man
- `RR 135/86 mmHg`, pols `76/min`, `AF 14/min`, saturatie `99%`
- Temperatuur `38,7 °C`
- Rectaal toucher: licht gezwollen prostaat, homogeen, erg pijnlijke palpatie
- Urine: dipstick positief (leukocyten, erytrocyten)

Alleen afwijkende bevindingen zijn vermeld; overige bevindingen zijn niet relevant.

## Werkdiagnose

- Acute prostatitis

## Therapiekeuze en argumentatie (SMAK)

### Samenvatting

- `61`-jarige man met sinds enkele dagen dysurie, pollakisurie, perineum-/zadelpijn en koorts <br />


(`38,7 °C`); bij rectaal toucher een pijnlijke prostaat. **Sulfonamide-allergie** (dyspneu, <br />


keelzwelling, exantheem).
- Werkdiagnose: acute prostatitis = urineweginfectie **met tekenen van weefselinvasie**.
- Therapeutisch doel: eradicatie van de verwekker, klachtenvrij worden en complicaties <br />


(abces, sepsis) voorkomen; een antibioticum met goede prostaatpenetratie.

### Mogelijkheden

Richtlijn: **NHG-Standaard Urineweginfecties (M05)**, onderdeel UWI met weefselinvasie (man → `14 dagen`).
Start blind én zet een urinekweek in (weefselinvasie is een kweekindicatie).

- `1e keus`: ciprofloxacine `2 dd 500 mg`
- `2e keus`: amoxicilline/clavulaanzuur `3 dd 500/125 mg`
- `3e keus`: cotrimoxazol `2 dd 960 mg` → **vervalt** wegens de sulfonamide-allergie

### Argumentatie

Beoordeling met `ABC-MIKT`:

- **A**llergie: sulfonamide-allergie → cotrimoxazol uitgesloten; ciprofloxacine geeft geen kruisallergie.
- **B**ijwerkingen: fluorchinolonen geven zelden peesontsteking/-ruptuur (achillespees) en <br />


aorta-aneurysma/-dissectie; bespreek peesklachten en staken bij optreden.
- **C**ontra-indicaties/interacties: ciprofloxacine niet gelijktijdig met metaalverbindingen → <br />

**Rennie (calcium/magnesium) cheleert ciprofloxacine** → innamen `2 uur` scheiden.
- **M**ilieu: fluorchinolonen zijn breed en resistentie-drijvend; gericht gebruik is hier <br />


gerechtvaardigd (weefselinvasie + sulfa-allergie).
- **K**osten: ciprofloxacine is generiek en acceptabel.
- **T**oedieningsvorm: oraal `2 dd`, `14 dagen` (man → langere kuur).

Ciprofloxacine penetreert goed in prostaatweefsel; bij weefselinvasie is juist die
weefselpenetratie vereist.

### Keuze

- Ciprofloxacine `2 dd 500 mg` gedurende `14 dagen`; urinekweek inzetten; Rennie-inname `2 uur`:br
scheiden van ciprofloxacine. Contact bij geen verbetering na *48 uur* of bij verslechtering (sepsis).

```recipe
/**
 * Acute prostatitis (UWI met weefselinvasie), man, sulfonamide-allergie.
 * Cotrimoxazol gecontra-indiceerd -> ciprofloxacine 1e keus, 14 dagen.
 */
R/ ciprofloxacine tablet 500 mg
Da/ 28 stuks
S/ 2 dd 1 tablet gedurende 14 dagen; niet gelijktijdig met Rennie (2 uur scheiden)

#! urinekweek inzetten; contact bij geen verbetering na 48 uur
```

## Kennisvragen casus 1 en 2

<case-quiz>
<case-question>
<template v-slot:question="">

Hoe worden `UWI`'s / cystitiden ingedeeld?

</template>

<template v-slot:answer="">

Eerst naar diepte: **cystitis** (beperkt tot de blaasmucosa, geen weefselinvasie) versus
**urineweginfectie met tekenen van weefselinvasie** (pyelonefritis, acute prostatitis). Daarna
naar patiëntgroep: gezonde niet-zwangere vrouw, risicogroep (DM, verminderde weerstand,
nier-/urinewegafwijkingen, zwangere), man, kind `< 12 jaar` en patiënt met een verblijfskatheter.

</template>
</case-question>

<case-question>
<template v-slot:question="">

Aan welke verwekker denk je in eerste instantie altijd bij een urineweginfectie (waar moet je empirische therapie op gericht zijn)?

</template>

<template v-slot:answer="">

**Escherichia coli** (ongeveer `50-66%` van de gevallen). De empirische (blinde) therapie wordt
daarop gericht.

</template>
</case-question>

<case-question>
<template v-slot:question="">

Welke eigenschap moet het antibioticum hebben om goed op de plek te komen om de infectie te bestrijden bij een `UWI` met weefselinvasie? En welke eigenschap bij een `UWI` zonder weefselinvasie?

</template>

<template v-slot:answer="">

- **Met weefselinvasie** (pyelonefritis, prostatitis): goede **weefselpenetratie** met werkzame
spiegels in nier- of prostaatweefsel, bv. ciprofloxacine.
- **Zonder weefselinvasie** (cystitis): een hoge concentratie in de **urine** volstaat;
nitrofurantoïne bereikt hoge urineconcentraties maar penetreert slecht in weefsel, en is
daarom níet geschikt bij weefselinvasie.

</template>
</case-question>

<case-question>
<template v-slot:question="">

Wat is een zeldzame, maar belangrijke bijwerking van fluorchinolonen (waaronder ciprofloxacine)? Wat is hiervan het gevaar? Wat dien je te doen als deze bijwerking optreedt?

</template>

<template v-slot:answer="">

**Peesontsteking en peesruptuur** (vooral de achillespees); het risico neemt toe bij ouderen
en bij gelijktijdig corticosteroïdgebruik. Het gevaar is een (soms spontane) **peesruptuur**.
Bij peesklachten: het fluorchinolon **direct staken**, de pees ontlasten/niet belasten en
contact opnemen. (Een tweede ernstige bijwerking is aorta-aneurysma/-dissectie.)

</template>
</case-question>

<case-question>
<template v-slot:question="">

Wanneer is een urinekweek geïndiceerd?

</template>

<template v-slot:answer="">

Onder andere bij: een UWI met tekenen van weefselinvasie; tweemaal therapiefalen bij cystitis
van een gezonde vrouw; eenmaal therapiefalen bij een kwetsbare oudere; cystitis onder profylaxe;
cystitis in een risicogroep; cystitis bij een kind `< 12 jaar`; en een aanhoudend vermoeden
terwijl urinestick en dipslide/sediment negatief blijven.

</template>
</case-question>

<case-question>
<template v-slot:question="">

Co-trimoxazol is een combinatie van trimethoprim en een sulfonamide; wat is het voordeel van deze combinatie? En wat is het nadeel?

</template>

<template v-slot:answer="">

**Voordeel**: synergie door **sequentiële blokkade van de folaatsynthese** (de sulfonamide remt
dihydropteroaat-synthase, trimethoprim remt dihydrofolaatreductase). Samen werkt het bactericide,
met een breder spectrum en minder snelle resistentievorming dan elk middel afzonderlijk.
**Nadeel**: meer bijwerkingen door de sulfonamide-component (allergie/exantheem, zelden SJS/TEN,
beenmergsuppressie, hyperkaliëmie), en er bestaat resistentie. Bij deze patiënt is het door de
sulfonamide-allergie gecontra-indiceerd.

</template>
</case-question>

<case-question>
<template v-slot:question="">

Zal klimaatverandering gevolgen hebben voor infecties, antibioticagebruik en antibioticaresistentie wereldwijd? Wat zijn die gevolgen?

</template>

<template v-slot:answer="">

Ja. Hogere temperaturen en veranderde verspreidingsgebieden geven **meer infecties** (vector-,
water- en voedseloverdraagbaar; uitbreiding van het leefgebied van pathogenen en vectoren). Meer
infecties leiden tot **meer antibioticagebruik**, en warmte bevordert bacteriegroei en de
horizontale overdracht van resistentiegenen → **toename van antibioticaresistentie**. Het is een
mondiaal probleem.

</template>
</case-question>
</case-quiz>