# Casus 3 (24-25): wondinfectie met cellulitis

> Historische casus uit B2 Infectieziekten 2024-2025 over een geïnfecteerde gehechte handwond met tekenen van cellulitis.

> Relevante naslag: [Wondinfectie](/aandoeningen/wondinfectie) · [Cellulitis en erysipelas](/aandoeningen/bacteriele-huidinfecties/cellulitis-erysipelas)
> 
> Casus uit [`B2 Infectieziekten 24-25.docx`](https://media.fk.kajkowalski.nl/casus/B2%20Infectieziekten%2024-25.docx). De SMAK-uitwerking en kennisvragen zijn ingevuld op basis van de relevante NHG-Standaarden en farmacologie (Rang & Dale / FK); studie-uitwerking, geen officieel antwoordmodel.

## Casus

<case-patient>
<template v-slot:algemeen="">
<table>
<thead>
  <tr>
    <th>
      
    </th>
    
    <th>
      
    </th>
  </tr>
</thead>

<tbody>
  <tr>
    <td>
      <strong>
        naam
      </strong>
    </td>
    
    <td>
      Dhr. Kroost
    </td>
  </tr>
  
  <tr>
    <td>
      <strong>
        leeftijd
      </strong>
    </td>
    
    <td>
      56 jaar
    </td>
  </tr>
  
  <tr>
    <td>
      <strong>
        allergie
      </strong>
    </td>
    
    <td>
      Penicilline
    </td>
  </tr>
  
  <tr>
    <td>
      <strong>
        intoxicaties
      </strong>
    </td>
    
    <td>
      Roken: geen; alcohol: geen
    </td>
  </tr>
</tbody>
</table>
</template>

<template v-slot:voorgeschiedenis="">

- `15 jaar` geleden: tetanus-boostervaccinatie (gevaccineerd volgens `RVP`)
- `4 dagen` geleden: snijwond duimmuis links door val op grasveld in glas; `LO` toen geen tekenen van infectie; gehecht onder lokaal anesthesie (lidocaïne)

</template>

<template v-slot:medicatie="">

- geen

</template>
</case-patient>

## Positie

- Huisartsenpraktijk

## Anamnese

- Vier dagen geleden bij patiënt een flinke snijwond gehecht (zie voorgeschiedenis).
- Is op het spreekuur omdat hij zich sinds een dag niet lekker voelt.
- Heeft de hand al enkele keren laten weken in Biotex.
- Wond blijft pijnlijk en ziet er rood uit.
- Vanmorgen temperatuur `37,9 °C`.
- Vraagt zich af of hij een tetanusprik moet krijgen, aangezien hij die `15 jaar` geleden ook heeft gekregen n.a.v. een wond.

## Lichamelijk onderzoek

- Bij inspectie: wondranden rood en flink oedemateus
- Hechtingen staan vrij strak en snijden in de huid
- Temperatuur `38,0 °C` (tympaan)

Alleen afwijkende bevindingen zijn vermeld; overige bevindingen zijn niet relevant.

## Werkdiagnose

- Infectie in gehechte huidwond, met tekenen van cellulitis

## Therapiekeuze en argumentatie (SMAK)

### Samenvatting

- `56`-jarige man, **penicilline-allergie**, met een `4 dagen` geleden gehechte snijwond aan de <br />


duimmuis (val in glas op een grasveld). Sinds een dag malaise; de wond is pijnlijk en rood, <br />


met oedemateuze wondranden, strak snijdende hechtingen en koorts (`38,0 °C`).
- Werkdiagnose: geïnfecteerde traumatische (gehechte) wond met tekenen van cellulitis.
- Therapeutisch doel: de infectie genezen, uitbreiding (cellulitis, sepsis) voorkomen, functie en <br />


cosmetiek van de hand behouden, en de tetanusstatus afdekken.

### Mogelijkheden

Richtlijn: **NHG-Behandelrichtlijn Traumatische wonden en bijtwonden** + **NHG-Standaard Bacteriële
huidinfecties (M68)**.

- altijd een zorgvuldig wondtoilet; beoordeel de strak snijdende hechtingen (zo nodig verwijderen, <br />


eventueel via de chirurg).
- antibiotica gericht op `Staphylococcus aureus`(en streptokokken bij cellulitis):

  - `1e keus` normaal: flucloxacilline `4 dd 500 mg`, `10 dagen` → **vervalt** bij penicilline-allergie
  - bij penicilline-allergie: claritromycine `2 dd 500 mg` of clindamycine `3 dd 600 mg`, `10 dagen`
- tetanus: een booster overwegen (laatste vaccinatie `> 10 jaar` geleden, gecontamineerde wond).

### Argumentatie

Beoordeling met `ABC-MIKT`:

- **A**llergie: penicilline-allergie → flucloxacilline (een penicilline) uitgesloten → <br />


claritromycine of clindamycine.
- **B**ijwerkingen: claritromycine (maag-darmklachten, QT-verlenging); clindamycine (diarree, <br />


risico op *Clostridioides difficile*-colitis).
- **C**ontra-indicaties/interacties: claritromycine is een CYP3A4-remmer (let op co-medicatie); <br />


hier geen relevante interacties.
- **M**ilieu / **K**osten / **T**oedieningsvorm: oraal, `10 dagen`, generiek.
- Tetanus: patiënt is volledig gevaccineerd (`RVP`), maar de laatste dosis is `> 10 jaar` geleden; <br />


bij deze (vuile) wond is daarom één tetanusbooster geïndiceerd (geen immunoglobuline nodig bij <br />


een volledig gevaccineerde patiënt).

### Keuze

- Wondtoilet; beoordeel en verwijder zo nodig de strak snijdende hechtingen.
- Claritromycine `2 dd 500 mg` gedurende `10 dagen` (vanwege de penicilline-allergie).
- Tetanusrevaccinatie (laatste dosis `> 10 jaar` geleden). Controle na *2* en *10 dagen*.

```recipe
/**
 * Geinfecteerde traumatische wond met cellulitis; penicilline-allergie.
 * Gericht op S. aureus; flucloxacilline vervalt -> claritromycine.
 */
R/ claritromycine tablet 500 mg
Da/ 20 stuks
S/ 2 dd 1 tablet gedurende 10 dagen

#! wondtoilet + beoordeel strak snijdende hechtingen; tetanusbooster (laatste > 10 jaar)
```

## Kennisvragen casus 3

<case-quiz>
<case-question>
<template v-slot:question="">

Aan welke verwekkers denk je bij een cellulitis en erysipelas?

</template>

<template v-slot:answer="">

Aan **bètahemolytische streptokokken** (waaronder *Streptococcus pyogenes*) en
**Staphylococcus aureus**.

</template>
</case-question>

<case-question>
<template v-slot:question="">

Wat is het werkingsmechanisme van flucloxacilline?

</template>

<template v-slot:answer="">

Flucloxacilline is een smalspectrum, **penicillinase-resistente β-lactam** (isoxazolylpenicilline).
Het bindt de penicilline-bindende eiwitten (transpeptidasen) en remt zo de crosslinking van
peptidoglycaan in de bacteriële celwand → bactericide. Doordat het stabiel is tegen het
stafylokokken-β-lactamase (penicillinase) is het werkzaam tegen *S. aureus*.

</template>
</case-question>

<case-question>
<template v-slot:question="">

De patiënt is allergisch voor flucloxacilline; had de patiënt dan ook cefalosporine mogen krijgen als antibioticum?

</template>

<template v-slot:answer="">

Voorzichtig: er bestaat **kruisreactiviteit** tussen penicillines en cefalosporines (laag, vooral
bij een gedeelde zijketen of 1e-generatie cefalosporines). Bij een ernstige, type-I
(anafylactische) penicilline-allergie worden cefalosporines bij voorkeur vermeden. In de
huisartspraktijk kies je bij penicilline-allergie daarom liever een andere klasse
(claritromycine of clindamycine), zoals de richtlijn ook adviseert.

</template>
</case-question>

<case-question>
<template v-slot:question="">

Waarom worden cefalosporinen bijna altijd `i.v.` gegeven?

</template>

<template v-slot:answer="">

De meeste (vooral 2e- en 3e-generatie) cefalosporines hebben een **lage orale biologische
beschikbaarheid** (slechte darmabsorptie), waardoor oraal onvoldoende werkzame spiegels worden
bereikt; daarom worden ze parenteraal (`i.v.`) gegeven. Er bestaan enkele orale cefalosporines,
maar de in het ziekenhuis gebruikte middelen zijn meestal intraveneus.

</template>
</case-question>
</case-quiz>

> De laatste twee vragen zijn in de docx gemarkeerd als 'extra als er nog voldoende tijd over is tijdens het practicum'.