# Casus 3: wondinfectie

> Practicumcasus over een gehechte wond met cellulitis of erysipelas, inclusief wondzorg en tetanusnotities.

> Relevante naslag: [Cellulitis en erysipelas](/aandoeningen/bacteriele-huidinfecties/cellulitis-erysipelas) en [Wondinfectie](/aandoeningen/wondinfectie)

## Casus

- Positie: coassistent huisartsgeneeskunde
- Huidige medicatie: `amlodipine 5 mg 1 dd` en `atorvastatine 10 mg 1 dd`
- Patiënt: dhr. Kroost
- Vier dagen geleden is een forse snijwond gehecht
- Sinds `1 dag` voelt patiënt zich niet lekker
- Patiënt heeft de hand meerdere keren geweekt in `Biotex`
- De wond blijft pijnlijk en ziet rood
- Temperatuur thuis: `38,2 °C`
- Extra vraag van patiënt: of een tetanusprik nodig is, omdat hij `15 jaar` geleden een booster kreeg na een wond

## Onderzoek

- Temperatuur: `38,0 °C`
- Inspectie wond: wondranden flink rood en oedemateus
- Hechtingen staan strak en snijden in de huid
- Alleen afwijkende bevindingen zijn genoemd; overige bevindingen mogen als normaal worden beschouwd

## Werkdiagnose

- Cellulitis/erysipelas van een gehechte wond

## Samenvatting uit de notities

- Man, `56 jaar`
- Vier dagen eerder gehecht aan de linker duimmuis na een val in glas buiten
- Aanvankelijk geen tekenen van infectie
- Na weken in `Biotex` zijn de hechtingen strakker gaan staan en is koorts ontstaan
- Allergisch voor penicillinen

## Therapeutisch doel

- Infectie behandelen
- Voorlichting geven over zelfzorg
- Verdere uitbreiding van de infectie voorkomen
- De vraag over tetanusprofylaxe beantwoorden

## Niet-medicamenteus beleid

Volgens de overgenomen notities:

- Verricht eerst een wondtoilet
- Week korsten los
- Spoel de wond met lauwwarm kraanwater
- Verwijder debris
- Gebruik geen ontsmettingsmiddelen
- Verwijder hechtingen als die op spanning staan door de wondinfectie
- Verwijder avitaal weefsel indien nodig of verwijs daarvoor naar de chirurg
- Dek de wond af met een zalfgaas
- Ontraad jodium- of honinggazen
- Gebruik absorberende wondbedekkers bij exsudaat of lekkage
- Bepaal de frequentie van verbandwissels
- Adviseer de wond na elke wissel met water te reinigen

## Medicamenteuze behandeling volgens de notities

Bij wondinfecties met algemene ziekteverschijnselen of cellulitis:

<table>
<thead>
  <tr>
    <th>
      Situatie
    </th>
    
    <th>
      Advies
    </th>
  </tr>
</thead>

<tbody>
  <tr>
    <td>
      Eerste keus
    </td>
    
    <td>
      flucloxacilline <code>
        500 mg
      </code>
      
       <code>
        4 dd
      </code>
      
       gedurende <code>
        10 dagen
      </code>
    </td>
  </tr>
  
  <tr>
    <td>
      Penicillineovergevoeligheid
    </td>
    
    <td>
      claritromycine <code>
        500 mg
      </code>
      
       <code>
        2 dd
      </code>
      
       gedurende <code>
        10 dagen
      </code>
    </td>
  </tr>
  
  <tr>
    <td>
      Alternatief bij penicillineovergevoeligheid
    </td>
    
    <td>
      clindamycine <code>
        600 mg
      </code>
      
       <code>
        3 dd
      </code>
      
       gedurende <code>
        10 dagen
      </code>
    </td>
  </tr>
</tbody>
</table>

Extra notitie:

- Bij penicillineovergevoeligheid en zwangerschap of lactatie heeft claritromycine volgens de notities de voorkeur

## Tetanus in deze casus

Uit de notities:

- Geef tetanusprofylaxe als de wond in aanraking is geweest met straatvuil, aarde of mest
- Dit is vooral van belang als de patiënt niet of onvolledig gevaccineerd is, of als er een verminderde afweer bestaat

## Argumentatie

- Flucloxacilline valt af door penicilline-allergie
- Volgens de notities is claritromycine dan de voorkeurskeuze
- Clindamycine is een alternatief

## Keuze in de notities

- Claritromycine `500 mg` `2 dd` gedurende `10 dagen`

## Vragen bij casus 3

### Aan welke verwekkers denk je bij cellulitis en erysipelas?

- Deze vraag stond in het document als opdracht
- In de losse aantekeningen bij huidinfecties worden vooral genoemd: `groep A-streptokokken` en `Staphylococcus aureus`

### Wat is het werkingsmechanisme van flucloxacilline?

- Deze vraag stond in het document als open vraag voor uitwerking

## Verdieping: tetanusprofylaxe uit de aantekeningen

### Volledig gevaccineerd

- Kijk of in de afgelopen `10 jaar` een vaccinatie is gegeven
- In het Rijksvaccinatieprogramma ligt de laatste vaccinatie rond het `19e` levensjaar
- Is de laatste vaccinatie langer dan `10 jaar` geleden, dan wordt `1` tetanusvaccinatie gegeven
- Is de laatste vaccinatie korter dan `10 jaar` geleden of is de patiënt jonger dan `20 jaar`, dan is niets nodig

### Vermoedelijk volledig gevaccineerd

- Man geboren in of na `1936`: `1` tetanusvaccinatie
- Vrouw geboren in of na `1950`: `1` tetanusvaccinatie
- Man geboren vóór `1936` of vrouw geboren vóór `1950`: tetanusimmunoglobuline plus aanvullend vaccinatieschema

### Nooit of onvolledig gevaccineerd, of immuungecompromitteerd

- Geef direct tetanusimmunoglobuline
- Vul daarnaast het volledige vaccinatieschema aan of start dit alsnog

## Genoteerde bronverwijzing

- [NHG-Behandelrichtlijn Traumatische wonden en bijtwonden](https://richtlijnen.nhg.org/behandelrichtlijnen/traumatische-wonden-en-bijtwonden)