# Casus 4 (24-25): pneumonie niet reagerend op amoxicilline

> Historische casus uit B2 Infectieziekten 2024-2025 over een CAP die niet reageert op amoxicilline.

> Relevante naslag: [Pneumonie](/aandoeningen/luchtweginfectie-pneumonie/pneumonie)
> 
> Casus uit [`B2 Infectieziekten 24-25.docx`](https://media.fk.kajkowalski.nl/casus/B2%20Infectieziekten%2024-25.docx). De SMAK-uitwerking en kennisvragen zijn ingevuld op basis van de relevante NHG-Standaarden en farmacologie (Rang & Dale / FK); studie-uitwerking, geen officieel antwoordmodel.

## Casus

<case-patient>
<template v-slot:algemeen="">
<table>
<thead>
  <tr>
    <th>
      
    </th>
    
    <th>
      
    </th>
  </tr>
</thead>

<tbody>
  <tr>
    <td>
      <strong>
        naam
      </strong>
    </td>
    
    <td>
      Mw. De Jong
    </td>
  </tr>
  
  <tr>
    <td>
      <strong>
        leeftijd
      </strong>
    </td>
    
    <td>
      <code>
        45 jaar
      </code>
    </td>
  </tr>
  
  <tr>
    <td>
      <strong>
        allergie
      </strong>
    </td>
    
    <td>
      geen
    </td>
  </tr>
  
  <tr>
    <td>
      <strong>
        intoxicaties
      </strong>
    </td>
    
    <td>
      Roken: geen; alcohol 5 EH/dag
    </td>
  </tr>
</tbody>
</table>
</template>

<template v-slot:voorgeschiedenis="">

- Sinds `25 jaar`: op en aan ferriprieve anemie bij hypermenorroe
- Sinds `4 jaar`: hypertensie
- `2 dagen` geleden: pneumonie (thuis opgelopen)

</template>

<template v-slot:medicatie="">

- Hydrochloorthiazide `12,5 mg` `1 dd`- Ferrofumaraat `100 mg` `2x per week`- Amoxicilline `500 mg` `3 dd`

</template>
</case-patient>

## Positie

- Huisartsenpraktijk

## Anamnese

- Kwam `2 dagen` geleden op het spreekuur met klachten van lichte benauwdheid, acuut hoesten met 'vies' sputum, koorts en malaise.
- Toen werkdiagnose pneumonie gesteld en amoxicilline voorgeschreven.
- Komt vandaag terug omdat de klachten niet overgaan.
- Heeft reeds `6 tabletten` amoxicilline ingenomen.

## Lichamelijk onderzoek

- Licht tot matig zieke dame, hoest veel, oogt iets dyspnoeïsch
- Temperatuur `38,6 °C`
- `AF 28/min`, hartfrequentie `85/min`, `RR 135/85 mmHg`
- Over de longen rechts basaal: bronchiaal ademgeruis met crepiteren en rhonchi
- Koude, bleke vingers

Alleen afwijkende bevindingen zijn vermeld; overige bevindingen zijn niet relevant.

## Werkdiagnose

- Thuis opgelopen pneumonie (`CAP`, community acquired pneumonia), niet reagerend op amoxicilline

## Therapiekeuze en argumentatie (SMAK)

### Samenvatting

- `45`-jarige vrouw met `2 dagen` geleden gestelde thuis opgelopen pneumonie (`CAP`), gestart op <br />


amoxicilline `3 dd 500 mg`. Na `6 tabletten` geen verbetering: koorts `38,6 °C`, dyspneu, <br />

`AF 28/min`, rechts basaal bronchiaal ademen met crepitaties.
- Werkdiagnose: `CAP` **niet reagerend op amoxicilline** → denk aan een **atypische verwekker**<br />


(Mycoplasma, Chlamydophila, Legionella) of resistentie.
- Therapeutisch doel: klinisch herstel binnen *48-72 uur*, eradicatie van de verwekker en <br />


complicaties voorkomen, met een middel dat atypische verwekkers dekt.

### Mogelijkheden

Richtlijn: **NHG-Standaard Acuut hoesten (M78)**.

- bij falen van amoxicilline → overstap naar een middel met **atypische dekking**:

  - doxycycline: dag 1 `200 mg`, daarna `1 dd 100 mg`, totaal `7 dagen`
  - of een macrolide (azitromycine)
- beoordeel de ernst: `AF 28/min` is tachypneu (alarmsignaal) → weeg verwijzing.
- bij ernstig beeld of vermoeden legionella: overleg met of verwijzing naar de longarts.

### Argumentatie

Beoordeling met `ABC-MIKT`:

- **A**llergie: geen.
- **B**ijwerkingen: doxycycline geeft fotosensibilisatie en slokdarmirritatie (rechtop innemen <br />


met ruim water).
- **C**ontra-indicaties/interacties: doxycycline is gecontra-indiceerd bij zwangerschap en <br />

`< 8 jaar` (n.v.t.). Interactie: **doxycycline cheleert met ferrofumaraat (ijzer)** → <br />


verminderde opname → innamen `2 uur` scheiden. `HCT` geeft net als doxycycline <br />


fotosensibilisatie → samen extra zonlicht-voorzichtigheid.
- **M**ilieu / **K**osten: doxycycline is relatief smal, oraal en goedkoop.
- **T**oedieningsvorm: oraal; herbeoordeel bij tachypneu/dyspneu en verwijs bij verslechtering.

### Keuze

- Doxycycline `200 mg` op dag 1, daarna `1 dd 100 mg`, totaal `7 dagen`; ferrofumaraat en <br />


doxycycline `2 uur` scheiden; rechtop innemen met water; zonbescherming.
- Herbeoordeel de ernst (tachypneu); contact/verwijzing bij verslechtering of verdenking legionella.

```recipe
/**
 * CAP niet reagerend op amoxicilline -> atypische dekking. NHG M78, 2e keus.
 */
R/ doxycycline tablet 100 mg
Da/ 8 stuks
S/ dag 1: 200 mg in 1 gift; daarna 1 dd 100 mg, totaal 7 dagen; ferrofumaraat 2 uur scheiden
```

## Kennisvragen casus 4

<case-quiz>
<case-question>
<template v-slot:question="">

Aan welke verwekkers zou je bij deze casus denken?

</template>

<template v-slot:answer="">

Bij falen van amoxicilline aan **atypische verwekkers**: *Mycoplasma pneumoniae*,
*Chlamydophila* (psittaci/pneumoniae) en *Legionella pneumophila*; daarnaast (zeldzaam in
Nederland) een penicillineresistente pneumokok. De gewone CAP wordt vooral veroorzaakt door
*Streptococcus pneumoniae*.

</template>
</case-question>

<case-question>
<template v-slot:question="">

Welke groepen antibiotica zijn wel werkzaam tegen atypische verwekkers?

</template>

<template v-slot:answer="">

Middelen die intracellulair doordringen en niet op de celwand aangrijpen: **macroliden**
(azitromycine, claritromycine), **tetracyclines** (doxycycline) en **fluorchinolonen**
(bv. levofloxacine, moxifloxacine). β-lactams (zoals amoxicilline) werken **niet** tegen
atypische verwekkers.

</template>
</case-question>

<case-question>
<template v-slot:question="">

Wat is het advies bij zonlichtexpositie en tetracyclines, bijv. bij een zonvakantie?

</template>

<template v-slot:answer="">

Tetracyclines (doxycycline) geven **fotosensibilisatie** met een verhoogd risico op een
fototoxische reactie/zonnebrand. Advies: directe zon mijden, beschermende kleding dragen, een
hoge SPF-zonnebrandcrème gebruiken en niet zonnebanken; plan zo mogelijk de kuur buiten een
periode van intensieve zonexpositie.

</template>
</case-question>

<case-question>
<template v-slot:question="">

Welke interacties bestaan er tussen de doxycycline (of een chinolon) en de medicijnen die patiënte gebruikt?

</template>

<template v-slot:answer="">

- **Ferrofumaraat (ijzer)**: di-/trivalente kationen vormen een chelaatcomplex met doxycycline
(en met fluorchinolonen) → verminderde absorptie → innamen `2 uur` scheiden.
- **Hydrochloorthiazide**: geen relevante farmacokinetische interactie, maar `HCT` werkt net als
doxycycline **fotosensibiliserend** → additief risico op een fototoxische reactie.
- De amoxicilline wordt gestaakt.

</template>
</case-question>

<case-question>
<template v-slot:question="">

Wat zijn mogelijke directe gevolgen van antibiotica in/op het milieu?

</template>

<template v-slot:answer="">

Antibioticaresten komen via uitscheiding en afvalwater in het oppervlaktewater en de bodem
terecht. Daar geven ze **selectiedruk** met resistentieontwikkeling in milieubacteriën,
verstoring van microbiële ecosystemen en ecotoxische effecten op waterorganismen.

</template>
</case-question>

<case-question>
<template v-slot:question="">

Wat kun jij als arts betekenen om de schadelijke gevolgen van antibiotica in het milieu te verminderen?

</template>

<template v-slot:answer="">

Gepast voorschrijven ('antibiotic stewardship'): alleen op indicatie, zo smal mogelijk en met de
juiste kuurduur; therapietrouw bevorderen om herhaalkuren te voorkomen; en patiënten restanten
laten **inleveren bij de apotheek** in plaats van weg te spoelen door toilet of gootsteen.

</template>
</case-question>

<case-question>
<template v-slot:question="">

Wat is de meest waarschijnlijke veroorzaker van een bronchitis?

</template>

<template v-slot:answer="">

Een acute bronchitis is meestal **viraal** (respiratoire virussen); antibiotica zijn daarom in
de regel niet geïndiceerd.

</template>
</case-question>
</case-quiz>

> De laatste vraag is in de docx gemarkeerd als 'extra, indien er tijdens het practicum nog tijd over is'.