# Casus 1: migraine met aura

> Voorbereidingscasus over migraine met aura bij een jonge man, met SMAK-uitwerking.

> Relevante naslag: [Migraine](/aandoeningen/migraine)

## Casus

Positie: huisarts.

<case-patient>
<template v-slot:algemeen="">
<table>
<thead>
  <tr>
    <th>
      
    </th>
    
    <th>
      
    </th>
  </tr>
</thead>

<tbody>
  <tr>
    <td>
      <strong>
        naam
      </strong>
    </td>
    
    <td>
      Dhr. Arendsen
    </td>
  </tr>
  
  <tr>
    <td>
      <strong>
        leeftijd
      </strong>
    </td>
    
    <td>
      <code>
        26 jaar
      </code>
    </td>
  </tr>
  
  <tr>
    <td>
      <strong>
        geslacht
      </strong>
    </td>
    
    <td>
      man
    </td>
  </tr>
  
  <tr>
    <td>
      <strong>
        burgerlijke staat
      </strong>
    </td>
    
    <td>
      alleenstaand
    </td>
  </tr>
  
  <tr>
    <td>
      <strong>
        kinderen
      </strong>
    </td>
    
    <td>
      geen
    </td>
  </tr>
  
  <tr>
    <td>
      <strong>
        beroep
      </strong>
    </td>
    
    <td>
      student
    </td>
  </tr>
  
  <tr>
    <td>
      <strong>
        intoxicaties
      </strong>
    </td>
    
    <td>
      alcohol <code>
        5 EH/week
      </code>
      
      , roken -
    </td>
  </tr>
  
  <tr>
    <td>
      <strong>
        allergie
      </strong>
    </td>
    
    <td>
      ibuprofen (overgevoeligheidsreactie)
    </td>
  </tr>
  
  <tr>
    <td>
      <strong>
        zwangerschap/lactatie
      </strong>
    </td>
    
    <td>
      n.v.t.
    </td>
  </tr>
  
  <tr>
    <td>
      <strong>
        overige
      </strong>
    </td>
    
    <td>
      n.v.t.
    </td>
  </tr>
</tbody>
</table>
</template>

<template v-slot:voorgeschiedenis="">

- `12 jaar` geleden: claviculafractuur

</template>
</case-patient>

## Essentie huidige bevindingen

- Dhr. Arendsen komt op spreekuur vanwege eens per maand opkomende heftige, bonzende, unilaterale hoofdpijn.
- Voorafgaand aan deze pijn ziet hij vlekken voor zijn ogen.
- Heeft geprobeerd dit te negeren en door te studeren; werkt niet.
- In het donker zitten en niks doen helpt wel.
- Heeft nog geen medicatie geprobeerd.
- Heeft veel last van deze klachten, vooral omdat hij niet kan studeren tijdens hoofdpijn.

## Lichamelijk onderzoek

- `RR 128/76 mmHg`, pols `70/min`, `BMI 22`.
- Alleen afwijkende bevindingen zijn genoemd; overige bevindingen mogen als normaal worden beschouwd.

## Werkdiagnose

- Migraine met aura.

## Therapiekeuze en argumentatie (SMAK)

### Samenvatting

- Dhr. Arendsen (`26`), recidiverende eenzijdige bonzende hoofdpijn `1×/maand`, voorafgegaan door <br />


visuele aura (vlekken/flikkeringen); fotofobie-gedrag (donker opzoeken helpt).
- Aanvallen verhinderen studeren; doorgaan en negeren werkt averechts.
- Nog geen aanvalsmedicatie geprobeerd.
- Allergie: ibuprofen (overgevoeligheidsreactie) → let op kruisovergevoeligheid binnen de NSAID-klasse.
- Intoxicaties: alcohol `5 EH/week`, niet-roker. Voorgeschiedenis: claviculafractuur (niet relevant).
- Migraine **met aura** is onafhankelijke risicofactor voor HVZ; op `26 jaar` nog geen CVRM-indicatie, <br />


wel bespreken en herhalen rond `40 jaar`. Niet-roker, dus geen aanvullend roken-risico.
- Therapeutisch doel:

  - aanval snel hanteerbaar maken (pijn weg, weer kunnen functioneren/studeren) bij begin hoofdpijn, <br />
  
  
  naar tevredenheid patiënt.
  - frequentie laag genoeg houden dat preventie en MOH niet aan de orde komen.

### Mogelijkheden

Richtlijn: [NHG-Standaard Hoofdpijn (M19)](https://richtlijnen.nhg.org/standaarden/hoofdpijn); aanvalsbehandeling volgt het stappenplan.

#### Niet-medicamenteus

- Voorlichting: migraine is hanteerbaar te maken, niet te voorkomen; bij eerste verschijnselen <br />


bezigheden staken en rust nemen (donkere, prikkelarme omgeving) in plaats van doorstuderen.
- Leefstijl: voldoende slaap, regelmaat, gezond gewicht; beweging kan aanvallen verminderen.
- Bespreek HVZ-risico bij migraine met aura; ontraad roken (hier niet aan de orde); herhaal rond `40 jaar`.
- Eventueel `hoofdpijndagboek` bij onduidelijkheid over frequentie/ziektelast.
- Verwijs naar [Thuisarts](https://www.thuisarts.nl/migraine) en [Hoofdpijnnet](https://hoofdpijnnet.nl/alles-over-migraine/).

#### Medicamenteus

Aanvalsbehandeling start bij het **begin** van de hoofdpijn, **niet** tijdens de aura- of prodromale fase.

1. Stap 1: paracetamol `1000 mg` bij begin hoofdpijn; max `4000 mg/dag`.
2. Stap 2: NSAID; **voorkeur normaal ibuprofen of naproxen**, maar ibuprofen is hier gecontra-indiceerd <br />


(overgevoeligheid). Gezien kruisovergevoeligheid binnen de klasse is élke klassieke NSAID risicovol; <br />


sla stap 2 over of overleg alleen bij goed gedefinieerde, niet-allergische intolerantie.
3. Stap 3: triptaan; voorkeur op grond van kosten: sumatriptan → rizatriptan → zolmitriptan; oraal.
4. Stap 4: combinatie NSAID + triptaan; hier niet bruikbaar vanwege NSAID-overgevoeligheid.
5. Anti-emeticum (domperidon of metoclopramide) alleen bij hevige misselijkheid/braken.

Beoordeel elke stap na `2-3` aanvallen. Overweeg preventie pas bij `≥ 2 aanvallen/maand`.

### Argumentatie

#### Effectiviteit

- Stappenplan paracetamol → NSAID → triptaan → combinatie is de NHG-eerstekeus; beoordeel per stap <br />


na `2-3` aanvallen op tijdstip inname, respons, recidief en bijwerkingen.
- Lichamelijk onderzoek en beeldvorming voegen diagnostisch **niets** toe; diagnose is op anamnese gesteld.
- Triptanen zijn migraine-specifiek (5HT-1B/1D-agonisme) en effectief bij matig-heftige aanvallen die <br />


onvoldoende op simpele analgetica reageren.

#### Veiligheid & geschiktheid

- **Ibuprofen-overgevoeligheid**: NSAID-overgevoeligheid is vaak klasse-breed (COX-1-gemedieerd), dus <br />


naproxen, diclofenac en acetylsalicylzuur zijn óók risicovol; vermijd de hele NSAID-stap tenzij de <br />


reactie aantoonbaar middelspecifiek en niet-allergisch was.
- Paracetamol is geen NSAID en blijft een veilige stap 1.
- Triptanen zijn gecontra-indiceerd bij coronair vaatlijden, doorgemaakt herseninfarct/TIA, ernstige of <br />


ongecontroleerde hypertensie en ernstige leverfunctiestoornis; bij deze `26`-jarige niet-roker met <br />

`RR 128/76 mmHg` en blanco cardiovasculaire voorgeschiedenis zijn er **geen** triptaan-CI.
- Migraine met aura verhoogt het HVZ-risico, maar vormt op zich geen contra-indicatie voor incidenteel <br />


triptaangebruik; wel reden om roken te ontraden en het CVRM-risico te blijven volgen.
- Inname tijdens de aura is niet zinvol; instructie om bij **begin van de hoofdpijn** in te nemen.
- Geen opioïden; let bij herhaalrecepten op medicatieovergebruikshoofdpijn (MOH).

### Keuze

#### Niet-medicamenteus

- Voorlichting (rust/prikkelarm bij begin aanval, niet doorstuderen), leefstijladvies, HVZ-uitleg.
- Eventueel `hoofdpijndagboek` om frequentie en behandeleffect te volgen.

#### Medicamenteus

- Stap 1: paracetamol `1000 mg` bij begin hoofdpijn, zo nodig herhalen, max `4000 mg/dag`.
- Stap 2 (NSAID) wordt **overgeslagen** vanwege ibuprofen-overgevoeligheid (kruisreactiviteit-risico).
- Bij onvoldoende effect van paracetamol na `2-3` aanvallen direct door naar stap 3: <br />


sumatriptan tablet `50 mg` oraal bij begin hoofdpijn; zo nodig herhalen na `≥ 2 uur`; max `300 mg/24 uur`.

```recipe
/**
 * Migraine met aura, ibuprofen-overgevoeligheid (NSAID-stap vervalt).
 * Start bij begin hoofdpijn, niet tijdens aura/prodromale fase.
 */
R/ paracetamol tablet 1000 mg
Da/ 20 tabletten
S/ 1 tablet bij begin hoofdpijn; zo nodig herhalen, max 4000 mg/24u

R/ sumatriptan tablet 50 mg
Da/ 12 tabletten
S/ 1 tablet bij begin hoofdpijn als paracetamol onvoldoende werkt; zo nodig herhalen na 2 uur, max 300 mg/24u

#! NSAID-stap overgeslagen wegens ibuprofen-overgevoeligheid (kruisreactiviteit-risico)
# evalueer na 2-3 aanvallen: tijdstip inname, respons, recidief, bijwerkingen
# waarschuw voor MOH bij triptaan ≥ 10 dagen/maand gedurende 3 maanden
```

#### Controle

- Evalueer na `2-3` aanvallen: tijdstip inname t.o.v. begin hoofdpijn, tijd tot pijn weg en weer <br />


functioneren, recidief binnen `24 uur`, bijwerkingen.
- Bij onvoldoende effect van sumatriptan in maximale dosering na `2-3` aanvallen: probeer een andere triptaan.
- Bij `≥ 2 aanvallen/maand`: overweeg preventieve behandeling (bètablokker of candesartan).
- Eerder contact: bij toename frequentie/ernst, verandering van het migrainekarakter, nieuwe focale <br />


uitval, of bij frequent medicatiegebruik (alert op MOH).
- Bespreek en herhaal het HVZ-risico rond `40 jaar` (migraine met aura).