# Casus 2: migraine met toenemende frequentie

> Voorbereidingscasus over toenemende frequentie van migraine bij sumatriptangebruik, met SMAK-uitwerking en vragen.

> Relevante naslag: [Migraine](/aandoeningen/migraine)

## Casus

Positie: huisarts.

<case-patient>
<template v-slot:algemeen="">
<table>
<thead>
  <tr>
    <th>
      
    </th>
    
    <th>
      
    </th>
  </tr>
</thead>

<tbody>
  <tr>
    <td>
      <strong>
        naam
      </strong>
    </td>
    
    <td>
      Mw. Baas
    </td>
  </tr>
  
  <tr>
    <td>
      <strong>
        leeftijd
      </strong>
    </td>
    
    <td>
      <code>
        39 jaar
      </code>
    </td>
  </tr>
  
  <tr>
    <td>
      <strong>
        geslacht
      </strong>
    </td>
    
    <td>
      vrouw
    </td>
  </tr>
  
  <tr>
    <td>
      <strong>
        burgerlijke staat
      </strong>
    </td>
    
    <td>
      gehuwd
    </td>
  </tr>
  
  <tr>
    <td>
      <strong>
        kinderen
      </strong>
    </td>
    
    <td>
      twee
    </td>
  </tr>
  
  <tr>
    <td>
      <strong>
        beroep
      </strong>
    </td>
    
    <td>
      reparatie antieke merkhorloges
    </td>
  </tr>
  
  <tr>
    <td>
      <strong>
        intoxicaties
      </strong>
    </td>
    
    <td>
      rookt <code>
        10 sigaretten/dag
      </code>
      
       sinds <code>
        20 jaar
      </code>
    </td>
  </tr>
  
  <tr>
    <td>
      <strong>
        allergie
      </strong>
    </td>
    
    <td>
      huisstofmijt en overgevoeligheidsreactie op ibuprofen
    </td>
  </tr>
  
  <tr>
    <td>
      <strong>
        zwangerschap/lactatie
      </strong>
    </td>
    
    <td>
      nee
    </td>
  </tr>
  
  <tr>
    <td>
      <strong>
        overige
      </strong>
    </td>
    
    <td>
      n.v.t.
    </td>
  </tr>
</tbody>
</table>
</template>

<template v-slot:voorgeschiedenis="">

- Sinds `32 jaar`: astma bronchiale met allergische component en allergische rhinitis
- Sinds `25 jaar`: migraine met aura

</template>

<template v-slot:medicatie="">

- Salbutamol `100 µg/dosis` dosisaerosol met voorzetkamer `z.n.`- Mometason (Nasonex) `50 µg/dosis` neusspray `2 dd 1`- Sumatriptan `50 mg` `z.n.` (sinds `2011`)- Microgynon 30

</template>
</case-patient>

## Essentie huidige bevindingen

- Patiënte al jaren bekend met migraine met aura.
- Neemt sumatriptan als hoofdpijn opkomt, met enig effect.
- Soms keert de hoofdpijn na een paar uur terug.
- Laatste jaren nemen aanvallen in frequentie toe, tot gemiddeld `4 dagen per maand`.
- Moet dan bedrijf sluiten; duidelijk minder omzet afgelopen jaar.

## Lichamelijk onderzoek

- `RR 130/82 mmHg`, pols `68/min`, `BMI 28`.
- Alleen afwijkende bevindingen zijn genoemd; overige bevindingen mogen als normaal worden beschouwd.

## Werkdiagnose

- Sinds `1 jaar` toenemende frequentie van migraineaanvallen, matig reagerend op sumatriptan.

## Therapiekeuze en argumentatie (SMAK)

### Samenvatting

- Mw. Baas (`39`), sinds `25 jaar` migraine **met aura**; aanvallen nu toegenomen tot gemiddeld <br />

`4 dagen per maand`, met werkverzuim en omzetverlies.
- Sumatriptan `50 mg` `z.n.` (sinds `2011`) geeft enig effect, maar hoofdpijn keert soms na enkele <br />


uren terug (recidief binnen `24 uur`).
- Voorgeschiedenis: astma bronchiale met allergische component, allergische rhinitis.
- Intoxicaties: rookt `10 sigaretten/dag` sinds `20 jaar`. Allergie/overgevoeligheid voor ibuprofen.
- Medicatie: salbutamol `z.n.`, mometason neusspray `2 dd 1`, sumatriptan `50 mg` `z.n.`, <br />


Microgynon 30 (combinatiepil).
- Aandachtspunt veiligheid: **migraine met aura + roken + combinatiepil** is een **absolute**<br />


contra-indicatie voor combinatiepreparaten (verhoogd risico herseninfarct); anticonceptie <br />


herzien.
- Therapeutisch doel:

  - reductie aanvalsfrequentie en ziektelast (streef `20-50%` minder aanvallen), zodat patiënte <br />
  
  
  weer kan werken; aanvalsmedicatie blijft beschikbaar voor doorbraakaanvallen.
  - voorkomen van medicatieovergebruikshoofdpijn (`MOH`) door overmatig triptaangebruik.
  - cardiovasculair risico verlagen door stoppen met roken en herziening van de combinatiepil.

### Mogelijkheden

Richtlijn: [NHG-Standaard Hoofdpijn (M19)](https://richtlijnen.nhg.org/standaarden/hoofdpijn); zie ook de naslag [Migraine](/aandoeningen/migraine).

#### Niet-medicamenteus

- Voorlichting: migraine hanteerbaar maken, niet voorkómen; bij begin aanval bezigheden staken en <br />


rust nemen.
- **Stoppen met roken** dringend adviseren: roken + migraine met aura verhoogt het cardiovasculair <br />


risico en maakt de combinatiepil een absolute contra-indicatie.
- Bespreek `HVZ`-risico (migraine met aura is onafhankelijke risicofactor voor herseninfarct, <br />


hersenbloeding, myocardinfarct); stel rond `40 jaar` een `CVRM`-profiel op.
- Beweging, gezond gewicht (`BMI 28`) en voldoende slaap kunnen aanvallen verminderen.
- Overweeg een `hoofdpijndagboek` (versie behandeling) om frequentie, recidief en <br />


medicatiegebruik te objectiveren en `MOH` te monitoren.

#### Medicamenteus

1. Optimaliseer eerst de **aanvalsbehandeling** bij recidief binnen `24 uur`:

  - tweede dosis sumatriptan na `≥ 2 uur`, of
  - combineer triptaan met een `NSAID` (stap 4). Ibuprofen valt af wegens overgevoeligheid; <br />
  
  
  bij `NSAID`-overgevoeligheid is kruisreactiviteit met andere `NSAID`'s mogelijk, dus een <br />
  
  
  ander `NSAID` alleen onder voorbehoud en navraag.
2. Start **preventieve behandeling**: indicatie aanwezig bij `≥ 2 aanvallen/maand` (hier <br />

`4 dagen/maand`).

  - Eerste keus: bètablokker **of** candesartan (off-label); waarschijnlijk gelijkwaardig.
  - Bètablokker (metoprolol/propranolol) is hier **gecontra-indiceerd** wegens **astma** → <br />
  
  
  candesartan is de aangewezen keus.
3. Sluit eerst `MOH` uit: bij triptaangebruik `≥ 10 dagen/maand` gedurende `≥ 3 maanden` eerst <br />


staken; bij `4 dagen/maand` is `MOH` (nog) niet aan de orde, maar blijf alert.
4. Herzie de anticonceptie: stop de combinatiepil; kies koperspiraal of een methode met alleen <br />


progestageen.

### Argumentatie

#### Effectiviteit

- Preventieve behandeling geeft `20-50%` reductie van de aanvalsfrequentie; geïndiceerd bij <br />

`≥ 2 aanvallen/maand`, wat hier ruim wordt gehaald.
- Bètablokker en candesartan zijn als preventie waarschijnlijk gelijkwaardig effectief; de keuze <br />


valt op comorbiditeit, contra-indicaties en bijwerkingenprofiel.
- Bij recidief binnen `24 uur` na initiële triptaanrespons is een tweede dosis (na `≥ 2 uur`) of <br />


combinatie met een `NSAID` (stap 4) effectiever dan triptaan-monotherapie.

#### Veiligheid, contra-indicaties en interacties

- **Astma is een contra-indicatie voor bètablokkers** (metoprolol én propranolol; propranolol is <br />


niet-selectief, metoprolol heeft astma/COPD eveneens als belangrijke contra-indicatie). Daarom <br />

**candesartan** als preventie. Candesartan: contra-indicatie alleen bij ernstige <br />


leverfunctiestoornis; bepaal eGFR na `2 weken`.
- **Ibuprofen-overgevoeligheid**: ibuprofen vermijden; bij `NSAID`-overgevoeligheid bestaat <br />


kruisreactiviteit met andere `NSAID`'s, dus een ander `NSAID` (naproxen/diclofenac) alleen na <br />


navraag naar aard van de reactie en met voorzichtigheid.
- **Triptanen**: gecontra-indiceerd bij coronair vaatlijden, doorgemaakt herseninfarct/`TIA`, <br />


ernstige of ongecontroleerde hypertensie. Hier `RR 130/82 mmHg`, geen vaatlijden bekend, dus <br />


sumatriptan blijft toegestaan; let op cumulatief `HVZ`-risico door roken en aura.
- **Migraine met aura + roken + combinatiepil (Microgynon 30)**: absolute contra-indicatie voor <br />


combinatiepreparaten wegens sterk verhoogd risico op herseninfarct. Combinatiepil staken.
- **Geen opioïden** bij migraine; vermijd `MOH` door triptaan-/analgeticagebruik te bewaken.

### Keuze

#### Niet-medicamenteus

- Dringend stopadvies roken (verwijs naar stoppen-met-roken-begeleiding).
- Stop de combinatiepil; bespreek koperspiraal of progestageen-only anticonceptie.
- Voorlichting + `hoofdpijndagboek` (versie behandeling) ter monitoring van frequentie en `MOH`.

#### Medicamenteus

- Start **candesartan** (off-label) `1 dd` `4 mg`; bouw op met `4 mg` per `2-4 weken` op geleide <br />


van effect en verdraagzaamheid, gebruikelijk `8-16 mg`, max `32 mg`.
- Continueer sumatriptan `50 mg` als aanvalsbehandeling; bij recidief binnen `24 uur` tweede dosis <br />


na `≥ 2 uur` (max `300 mg/24 uur`).

```recipe
/**
 * Preventie episodische migraine ≥ 2x/maand, astma → bètablokker gecontra-indiceerd.
 * Candesartan off-label; bepaal eGFR na 2 weken.
 */
R/ candesartan tablet 4 mg
S/ 1 dd 1 tablet; ophogen met 4 mg per 2-4 weken op geleide effect, gebruikelijk 8-16 mg/dag
Da/ 30 tabletten

#! bepaal eGFR na 2 weken; meet RR
# evalueer effect na ≥ 3 maanden; bij goed effect 6-12 mnd voortzetten, dan op proef afbouwen
```

Patiënt-instructie: candesartan elke dag op een vast tijdstip innemen, ook op klachtenvrije dagen; <br />


het effect komt pas na enkele weken; aanvalsmedicatie (sumatriptan) blijft beschikbaar. <br />


Meld duizeligheid bij opstaan. Stop niet abrupt zonder overleg.

#### Controle

- Controle na `2 weken`: bijwerkingen, `RR`, en bepaal eGFR (candesartan).
- Evalueer het preventieve effect na `≥ 3 maanden` op maximaal verdragen dosering; bij goed effect <br />

`6-12 maanden` voortzetten, daarna op proef afbouwen. Bij chronisch gebruik minimaal `1×/jaar`:br
controle.
- Wees alert op `MOH`: triptaan/analgetica bewaken; bij toename van klachten of verandering van <br />


migrainekarakteristieken opnieuw evalueren.
- Eerder contact bij nieuwe focale neurologische uitval, verandering van het aura-patroon, of <br />


ongebruikelijk hevige/aanhoudende hoofdpijn.

## Vragen bij casus 2

<case-quiz>
<case-question>
<template v-slot:question="">

Wanneer kan een onderhoudsbehandeling gestart worden en waarom is een onderhoudsbehandeling zo belangrijk?

</template>

<template v-slot:answer="">

Overweeg een preventieve (onderhouds-)behandeling bij **episodische migraine met ≥ 2 aanvallen per maand**.
Bij mw. Baas (`4 dagen/maand`) is die indicatie ruim aanwezig.

Voorwaarden vooraf:

- Sluit eerst **medicatieovergebruikshoofdpijn (MOH)** uit: bij triptaan/opioïd `≥ 10 dagen/maand`:br
of paracetamol/`NSAID` `≥ 15 dagen/maand` gedurende `≥ 3 maanden` eerst staken; preventie is dan <br />


mogelijk niet nodig.
- Betrek aanvalsduur, ernst en respons op aanvalsmedicatie in de keuze, samen met de patiënt.

Waarom belangrijk:

- Het doel is de **aanvalsfrequentie en ziektelast** te verlagen (`20-50%` reductie), zodat <br />


werk en dagelijks functioneren herstellen.
- Het vermindert de behoefte aan aanvalsmedicatie en daarmee het risico op `MOH`.
- Aanvalsmedicatie mag tijdens preventie gewoon worden voortgezet. Evalueer het effect pas na <br />

`≥ 3 maanden` op maximaal verdragen dosering.

</template>

<template v-slot:sources="">

- [NHG-Standaard Hoofdpijn (M19): preventieve behandeling](https://richtlijnen.nhg.org/standaarden/hoofdpijn)
- [Migraine: preventieve behandeling](/aandoeningen/migraine)

</template>
</case-question>

<case-question>
<template v-slot:question="">

Wat zijn mogelijke profylactische (onderhouds-) behandelingen?

</template>

<template v-slot:answer="">

Stappenplan preventie volgens de NHG-Standaard Hoofdpijn:

- **Stap 1**: bètablokker **of** candesartan (off-label); waarschijnlijk gelijkwaardig effectief. <br />

 Kies samen met patiënt op comorbiditeit, contra-indicaties en bijwerkingen.

  - Bètablokker (metoprolol heeft voorkeur boven propranolol op bijwerkingenprofiel); meet vooraf <br />
  
  `RR` en pols, contra-indicatie bij `RR_syst < 90 mmHg` of `pols < 50/min`.
  - Candesartan (off-label); bepaal eGFR na `2 weken`.
- **Stap 2**: wissel tussen bètablokker en candesartan.
- **Stap 3**: amitriptyline; bij onvoldoende effect of contra-indicatie voor stap 1.

<table>
<thead>
  <tr>
    <th>
      Middel
    </th>
    
    <th>
      Start
    </th>
    
    <th>
      Gebruikelijk
    </th>
    
    <th>
      Max
    </th>
  </tr>
</thead>

<tbody>
  <tr>
    <td>
      Metoprolol m.g.a.
    </td>
    
    <td>
      <code>
        1 dd 50 mg
      </code>
    </td>
    
    <td>
      <code>
        1 dd 100-200 mg
      </code>
    </td>
    
    <td>
      <code>
        200 mg
      </code>
    </td>
  </tr>
  
  <tr>
    <td>
      Propranolol
    </td>
    
    <td>
      <code>
        2 dd 10 mg
      </code>
    </td>
    
    <td>
      <code>
        1 dd 80-160 mg
      </code>
    </td>
    
    <td>
      <code>
        160 mg
      </code>
    </td>
  </tr>
  
  <tr>
    <td>
      Candesartan (off-label)
    </td>
    
    <td>
      <code>
        1 dd 4 mg
      </code>
    </td>
    
    <td>
      <code>
        8-16 mg
      </code>
    </td>
    
    <td>
      <code>
        32 mg
      </code>
    </td>
  </tr>
  
  <tr>
    <td>
      Amitriptyline
    </td>
    
    <td>
      <code>
        1 dd 10 mg
      </code>
      
       a.n.
    </td>
    
    <td>
      <code>
        40 mg
      </code>
      
       a.n.
    </td>
    
    <td>
      <code>
        75 mg
      </code>
      
       a.n.
    </td>
  </tr>
</tbody>
</table>

Bij deze patiënte met **astma** zijn bètablokkers gecontra-indiceerd; **candesartan** is daarom <br />


de aangewezen eerste keus. Bij chronische migraine of falen in de eerste lijn: verwijs naar de <br />


neuroloog (tweede lijn: valproïnezuur, topiramaat).

</template>

<template v-slot:sources="">

- [NHG-Standaard Hoofdpijn (M19): preventieve behandeling](https://richtlijnen.nhg.org/standaarden/hoofdpijn)
- [Farmacotherapeutisch Kompas: candesartan](https://www.farmacotherapeutischkompas.nl/bladeren/preparaatteksten/c/candesartan)
- [Farmacotherapeutisch Kompas: bètablokkers, systemisch](https://www.farmacotherapeutischkompas.nl/bladeren/groepsteksten/betablokkers__systemisch)

</template>
</case-question>

<case-question>
<template v-slot:question="">

Wat is het werkingsmechanisme van een bètablokker?

</template>

<template v-slot:answer="">

Bètablokkers zijn **competitieve antagonisten van bèta-adrenerge receptoren**; ze remmen de <br />


binding van (nor)adrenaline.

- **β1-receptoren** (vooral hart): blokkade verlaagt hartfrequentie, contractiliteit en <br />

`AV`-geleiding → daling hartminuutvolume en bloeddruk; ook remming van renine-afgifte in de nier.
- **β2-receptoren** (o.a. bronchiaal en vasculair glad spierweefsel): blokkade door <br />


niet-selectieve middelen (propranolol) geeft bronchoconstrictie → **gecontra-indiceerd bij**<br />

**astma**. Selectieve β1-blokkers (metoprolol) zijn dosisafhankelijk selectief; bij hogere dosis <br />


vervalt de selectiviteit, daarom ook bij astma terughoudend.

Het exacte mechanisme van de **migraineprofylaxe** is niet volledig opgehelderd; vermoedelijk <br />


spelen demping van centrale sympathische prikkelbaarheid en modulatie van corticale <br />


prikkelbaarheid een rol, los van het bloeddrukverlagende effect.

Voor mw. Baas met astma vervalt de bètablokker als optie; candesartan (`ARB`, blokkeert de <br />

`AT1`-receptor) is het alternatief.

</template>

<template v-slot:sources="">

- [Farmacotherapeutisch Kompas: bètablokkers, systemisch](https://www.farmacotherapeutischkompas.nl/bladeren/groepsteksten/betablokkers__systemisch)
- [NHG-Standaard Hoofdpijn (M19): preventieve behandeling](https://richtlijnen.nhg.org/standaarden/hoofdpijn)

</template>
</case-question>

<case-question>
<template v-slot:question="">

Wat zou het beleid zijn indien de patiënt zwanger was of borstvoeding gaf?

</template>

<template v-slot:answer="">

**Aanvalsbehandeling** verschuift dan naar de veiligste middelen:

<table>
<thead>
  <tr>
    <th>
      Middel
    </th>
    
    <th>
      Zwangerschap
    </th>
    
    <th>
      Lactatie
    </th>
  </tr>
</thead>

<tbody>
  <tr>
    <td>
      Paracetamol
    </td>
    
    <td>
      veilig (eerste keus)
    </td>
    
    <td>
      veilig
    </td>
  </tr>
  
  <tr>
    <td>
      <code>
        NSAID
      </code>
    </td>
    
    <td>
      T1+T2 incidenteel, zo laag mogelijk; <strong>
        niet
      </strong>
      
       T3
    </td>
    
    <td>
      ibuprofen veiligst; naproxen incidenteel
    </td>
  </tr>
  
  <tr>
    <td>
      Sumatriptan oraal
    </td>
    
    <td>
      incidenteel, zo laag mogelijk bij onvoldoende effect
    </td>
    
    <td>
      overweeg bij onvoldoende effect
    </td>
  </tr>
  
  <tr>
    <td>
      Overige triptanen
    </td>
    
    <td>
      ontraden
    </td>
    
    <td>
      onbekend
    </td>
  </tr>
  
  <tr>
    <td>
      Metoclopramide
    </td>
    
    <td>
      veilig
    </td>
    
    <td>
      veilig
    </td>
  </tr>
  
  <tr>
    <td>
      Domperidon
    </td>
    
    <td>
      ontraden
    </td>
    
    <td>
      voorkeur boven metoclopramide
    </td>
  </tr>
</tbody>
</table>

- **Paracetamol** is eerste keus en in beide situaties veilig.
- `NSAID` (ibuprofen) niet in het derde trimester (sluiting ductus arteriosus, nierfunctie <br />


foetus); voor mw. Baas bovendien ibuprofen-overgevoeligheid.
- Van de triptanen heeft **sumatriptan** de meeste data; incidenteel en zo laag mogelijk <br />


toegestaan bij onvoldoende effect, in zwangerschap én lactatie.
- Bij misselijkheid: metoclopramide (veilig); domperidon in zwangerschap ontraden.

**Preventie**: candesartan (`ARB`) is **gecontra-indiceerd in zwangerschap** (foetotoxisch: <br />


nierschade, oligohydramnion); `RAAS`-remmers staken bij zwangerschap(swens). Stem profylaxe in <br />


zwangerschap/lactatie af met de neuroloog; verwijs bij ernstige klachten met onvoldoende effect <br />


van aanvalsbehandeling. Raadpleeg per middel Lareb voor actueel advies.

</template>

<template v-slot:sources="">

- [NHG-Standaard Hoofdpijn (M19): zwangerschap en lactatie](https://richtlijnen.nhg.org/standaarden/hoofdpijn)
- [Lareb: geneesmiddelen, zwangerschap en borstvoeding](https://www.lareb.nl/teratologie-nl)
- [Migraine: aanvalsbehandeling zwangerschap en lactatie](/aandoeningen/migraine)

</template>
</case-question>

<case-question>
<template v-slot:question="">

Op welke manieren is het mogelijk om in de behandeling van migraine rekening te houden met impact op het milieu van de medicatie?

</template>

<template v-slot:answer="">

Geneesmiddelen belasten het milieu via productie, verpakking, transport, drijfgassen en <br />


uitscheiding (medicijnresten in oppervlaktewater). Duurzaam voorschrijven (green pharmacy) kan
binnen de migrainebehandeling zonder kwaliteitsverlies:

- **Minder medicatie nodig**: zet in op niet-medicamenteuze aanpak (rust, slaap, beweging, <br />


triggerbeheer) en een effectieve preventie, zodat de aanvalsfrequentie en het totale <br />


medicatieverbruik dalen.
- **Voorkom overgebruik en** **MOH**: doelmatig en niet langer/hoger doseren dan nodig; dat <br />


beperkt verspilling én milieubelasting.
- **Voorschrijven op maat**: schrijf passende hoeveelheden voor (geen grote voorraden die <br />


verlopen) en bouw onnodige preventie op proef af.
- **Retourneer ongebruikte/verlopen medicatie** bij de apotheek; spoel medicijnen **nooit** door <br />


toilet of gootsteen (voorkomt waterverontreiniging).
- **Inhalatorkeuze (relevant bij haar astma)**: een dosisaerosol bevat drijfgassen met een hoge <br />

`CO2`-voetafdruk; waar klinisch passend heeft een poederinhalator de voorkeur. Optimale <br />


astmacontrole verlaagt bovendien het verbruik van reliever-puffs.
- **Kies bij gelijke effectiviteit** voor het middel/de toedieningsvorm met de kleinste <br />


milieubelasting en verpakking.

</template>

<template v-slot:sources="">

- [NHG: Duurzaamheid in de huisartsenpraktijk](https://www.nhg.org/thema/duurzaamheid/)
- [RIVM: Medicijnen en het milieu](https://www.rivm.nl/medicijnen-en-het-milieu)
- [Longalliantie: leidraad klimaatbewust voorschrijven van inhalatiemedicatie](https://www.longalliantie.nl/nieuws/leidraad-klimaatbewust-voorschrijven-van-inhalatiemedicatie/)

</template>
</case-question>
</case-quiz>