# Casus 2: secundaire profylaxe na ischemisch CVA (24-25)

> Historische voorbereidingscasus (cohort 24-25) over secundaire profylaxe na ischemisch CVA met alteplase.

> Relevante naslag: [Herseninfarct](/aandoeningen/tia-herseninfarct/herseninfarct-bloeding)

## Casus

Situatie: afdeling neurologie.

<case-patient>
<template v-slot:algemeen="">
<table>
<thead>
  <tr>
    <th>
      
    </th>
    
    <th>
      
    </th>
  </tr>
</thead>

<tbody>
  <tr>
    <td>
      <strong>
        naam
      </strong>
    </td>
    
    <td>
      Dhr. D
    </td>
  </tr>
  
  <tr>
    <td>
      <strong>
        leeftijd
      </strong>
    </td>
    
    <td>
      <code>
        74 jaar
      </code>
    </td>
  </tr>
  
  <tr>
    <td>
      <strong>
        intoxicaties
      </strong>
    </td>
    
    <td>
      roken: sinds <code>
        5 jaar
      </code>
      
       gestopt (<code>
        40 packyears
      </code>
      
      ); alcohol <code>
        1 EH/dag
      </code>
    </td>
  </tr>
  
  <tr>
    <td>
      <strong>
        allergie
      </strong>
    </td>
    
    <td>
      -
    </td>
  </tr>
</tbody>
</table>
</template>

<template v-slot:voorgeschiedenis="">

- Sinds `20 jaar`: hypothyreoïdie
- Sinds `12 jaar`: hypertensie
- Sinds `8 jaar`: jicht

</template>

<template v-slot:medicatie="">

- Allopurinol `300 mg` `1 dd 1`- Levothyroxine `100 µg` `1 dd`- Lisinopril `10 mg` `1 dd 1`

</template>
</case-patient>

## Anamnese

- Dhr. D ligt op de Braincare-Unit na klachten gisterochtend passend bij ischemisch CVA.
- Milde linkszijdige paralyse; vrouw zag mondhoek hangen en merkte dat hij gek begon te praten.
- Vrouw herkende dit als beroerte en belde `112`.
- Bij ziekenhuis bleek er een rechtszijdig ischemisch CVA (`NIHSS 4`); gisteren succesvol behandeld met alteplase.
- Momenteel weinig restklachten, schrik zit er nog goed in.

## Onderzoek

- `RR 135/84 mmHg`, pols `86/min` regulair, temperatuur `37,2 °C`.
- Hoofd/hals: geen slikstoornissen; hart/longen/abdomen: geen bijzonderheden.
- Extremiteiten: links iets verminderde kracht t.o.v. rechts (zowel armen als benen); `ADL`-zelfstandig.

## Aanvullend onderzoek

- Telemetrie-ECG: sinusritme, geen geleidingsstoornissen.
- `eGFR 68 ml/min`, Na `139 mmol/l`, K `4,0 mmol/l`.
- Totaal cholesterol `5,9 mmol/l`, HDL `1,1 mmol/l`, LDL `4,2 mmol/l`.

## Werkdiagnose

- Secundaire profylaxe na ischemisch CVA.

## Therapiekeuze en argumentatie (SMAK)

### Samenvatting

- `74`-jarige man, `1 dag` na een rechtszijdig ischemisch CVA (`NIHSS 4`), succesvol behandeld <br />


met alteplase; weinig restklachten, lichte linkszijdige krachtsvermindering.
- Risicofactoren: hypertensie, fors rookverleden (`40 packyears`), `LDL 4,2 mmol/l`. <br />


Telemetrie-`ECG`: sinusritme, geen cardiale emboliebron aangetoond.
- Werkdiagnose: secundaire profylaxe na ischemisch CVA **zonder** cardiale emboliebron.
- Therapeutisch doel:

  - een recidief-CVA en andere cardiovasculaire gebeurtenissen voorkomen door **levenslange**<br />
  
  
  secundaire preventie: trombocytenaggregatieremmer plus cholesterol- en bloeddrukbehandeling <br />
  
  
  volgens [CVRM](https://richtlijnen.nhg.org/standaarden/cardiovasculair-risicomanagement), aangevuld met leefstijladviezen.
  - functioneel herstel en behoud van functioneren ondersteunen.

### Mogelijkheden

Richtlijn: **NHG-Standaard Beroerte (M103)**, voor streefwaarden en middelkeuze de
**NHG-Standaard Cardiovasculair risicomanagement**.

- niet-medicamenteus: leefstijl (stoppen met roken gehandhaafd, voldoende bewegen, gezond <br />


gewicht, gezonde voeding); inventariseren van restverschijnselen en nazorg.
- medicamenteus (geen cardiale emboliebron → trombocytenaggregatieremmer):

  - dipyridamol mga `2 dd 200 mg` + acetylsalicylzuur `1 dd 80 mg`
  - clopidogrel `1 dd 75 mg`
  - plus cholesterolverlaging (statine) en optimalisatie bloeddrukbehandeling volgens [CVRM](https://richtlijnen.nhg.org/standaarden/cardiovasculair-risicomanagement).

### Argumentatie

- **Indicatie antitrombotica**: zonder aangetoonde cardiale emboliebron (sinusritme op het <br />


telemetrie-`ECG`) is een trombocytenaggregatieremmer geïndiceerd, geen anticoagulans.
- **Keuze plaatjesremmer**: dipyridamol + acetylsalicylzuur en clopidogrel zijn gelijkwaardig; <br />


kies bij bijwerkingen het alternatief. Bouw dipyridamol op (week 1 en 2 eenmaal daags, daarna <br />


tweemaal daags) om hoofdpijn te beperken.
- **Cholesterol/bloeddruk**: een doorgemaakt herseninfarct geldt als **zeer hoog**<br />


cardiovasculair risico; `LDL 4,2 mmol/l` en hypertensie vragen statine plus optimalisatie van de <br />


bloeddrukbehandeling volgens [CVRM](https://richtlijnen.nhg.org/standaarden/cardiovasculair-risicomanagement). Bloeddrukverlaging is ook geïndiceerd bij een <br />


systolische bloeddruk `≤ 140 mmHg`, mits verdragen.
- **Comorbiditeit/interacties**: bestaande lisinopril, levothyroxine en allopurinol vormen geen <br />


contra-indicatie voor de plaatjesremmer of statine; geen geneesmiddelallergie.
- **Leefstijl**: roken al `5 jaar` gestopt, handhaven; verder bewegen, gewicht en voeding.

### Keuze

- Trombocytenaggregatieremmer: clopidogrel `1 dd 75 mg` óf dipyridamol mga `2 dd 200 mg` + <br />


acetylsalicylzuur `1 dd 80 mg`.
- Statine starten en bloeddrukbehandeling optimaliseren volgens [CVRM](https://richtlijnen.nhg.org/standaarden/cardiovasculair-risicomanagement); leefstijladviezen.
- Levenslange voortzetting door de huisarts; bewaak therapietrouw en blijf alert op (paroxismaal) <br />


atriumfibrilleren.

## Bijbehorende vragen

<case-quiz>
<case-question>
<template v-slot:question="">

Wat is alteplase, en wanneer geef je dit aan een patiënt?

</template>

<template v-slot:answer="">

Alteplase (rt-PA, recombinant weefselplasminogeenactivator) is een **trombolyticum**. <br />


Het zet plasminogeen om in plasmine, dat fibrine in een vers stolsel afbreekt; zo wordt een
arteriële trombus opgelost en de cerebrale perfusie hersteld (intraveneuze trombolyse).

**Indicatie**: acuut **ischemisch** CVA (herseninfarct), niet bij een bloeding; <br />


vóór toediening is daarom beeldvorming (`CT`/`MRI`) verplicht om een intracerebrale bloeding uit
te sluiten.

**Tijdsvenster**: zo snel mogelijk, tot `4,5 uur` na het ontstaan van de uitvalsverschijnselen.
Bij geselecteerde patiënten op grond van beeldvorming ook tot `4,5-9 uur`, of bij een onbekend
aanvangstijdstip (wake-up stroke). Er is geen leeftijdscriterium.

**Dosering**: `0,9 mg/kg` lichaamsgewicht, maximaal `90 mg` totaal; <br />


eerste `10%` als intraveneuze bolus, de resterende `90%` als infuus over `60 minuten`.

Bij een proximale occlusie in het carotisstroomgebied kan aanvullend endovasculaire behandeling
(trombectomie) volgen, tot `< 6 uur` en bij streng geselecteerde patiënten tot `< 24 uur`.
De huisarts verricht dit niet zelf; deze behandeling vindt plaats in de tweede lijn op een
stroke unit / interventiecentrum. Belangrijkste risico is bloeding (intracerebraal en systemisch).

</template>

<template v-slot:sources="">

- [NHG-Standaard Beroerte (M103): acute behandeling](https://richtlijnen.nhg.org/standaarden/beroerte)
- [Farmacotherapeutisch Kompas: alteplase](https://www.farmacotherapeutischkompas.nl/bladeren/preparaatteksten/a/alteplase)
- [Herseninfarct & hersenbloeding: acute behandeling](/aandoeningen/tia-herseninfarct/herseninfarct-bloeding)

</template>
</case-question>

<case-question>
<template v-slot:question="">

Welke antistelpingen en antistolling zijn er?

</template>

<template v-slot:answer="">

Twee verschillende aangrijpingspunten op de hemostase.

**Trombocytenaggregatieremmers** ("antistelping" / plaatjesremmers) remmen de
trombocytenfunctie; ze voorkomen vooral **arteriële** (witte) stolsels:

- acetylsalicylzuur `1 dd 80 mg` (`COX-1`-remming → minder `TXA2`)
- dipyridamol mga `2 dd 200 mg` (vaak gecombineerd met acetylsalicylzuur)
- clopidogrel `1 dd 75 mg` (`P2Y12`-receptorremmer)
- (overige `P2Y12`-remmers, bv. prasugrel/ticagrelor, vooral cardiologisch)

**Anticoagulantia** ("antistolling") remmen de stollingscascade; ze voorkomen vooral **veneuze**
stolsels en cardiale embolieën (bv. bij atriumfibrilleren):

- **DOAC****'s**(directe orale anticoagulantia):

  - directe factor Xa-remmers: rivaroxaban, apixaban, edoxaban
  - directe trombineremmer (factor IIa): dabigatran
- **vitamine K-antagonisten** (`VKA`): acenocoumarol, fenprocoumon (`INR`-gestuurd via trombosedienst)
- **(laagmoleculairgewicht-)heparines**: parenteraal, m.n. in de acute/klinische setting

Bij een herseninfarct is de keuze tussen deze twee groepen afhankelijk van de oorzaak (zie
volgende vraag). Een `DOAC` en een `VKA` zijn bij atriumfibrilleren gelijkwaardig.

</template>

<template v-slot:sources="">

- [NHG-Standaard Beroerte (M103): secundaire preventie](https://richtlijnen.nhg.org/standaarden/beroerte)
- [Nazorg & secundaire preventie](/aandoeningen/tia-herseninfarct/nazorg-secundaire-preventie)
- [Farmacotherapeutisch Kompas: trombocytenaggregatieremmers](https://www.farmacotherapeutischkompas.nl/bladeren/groepsteksten/trombocytenaggregatieremmers)
- [Farmacotherapeutisch Kompas: directe orale anticoagulantia (DOAC's)](https://www.farmacotherapeutischkompas.nl/bladeren/groepsteksten/directewerkende_orale_anticoagulantia)

</template>
</case-question>

<case-question>
<template v-slot:question="">

Wanneer kies je voor antistelping na een CVA, en wanneer voor antistolling? En leg uit waarom.

</template>

<template v-slot:answer="">

De keuze hangt af van de **oorzaak** van het herseninfarct.

**Antistelping (trombocytenaggregatieremmer)** bij een herseninfarct **zonder cardiale
emboliebron** (atherotrombotisch / arterieel). Twee gelijkwaardige opties:

- dipyridamol mga `2 dd 200 mg` + acetylsalicylzuur `1 dd 80 mg`
- clopidogrel `1 dd 75 mg`

Kies bij bijwerkingen het alternatief. Bouw dipyridamol op (week 1 en 2 eenmaal daags, daarna
tweemaal daags) om hoofdpijn te beperken.

**Antistolling (orale anticoagulantia)** bij een **cardiale emboliebron**, met name
**atriumfibrilleren**; dan **in plaats van** een trombocytenaggregatieremmer. Een `DOAC` en een
`VKA` zijn gelijkwaardig (zie [NHG-Standaard Atriumfibrilleren](https://richtlijnen.nhg.org/standaarden/atriumfibrilleren) voor keuze en dosering).

**Waarom dit onderscheid**: bij atherosclerose ontstaat het stolsel op een beschadigde vaatwand
met plaatjesactivatie (een "wit", trombocytrijk stolsel), waar plaatjesremming het meest
effectief is. Bij atriumfibrilleren vormt zich in de stilstaande boezem (m.n. het hartoor) een
fibrinerijk ("rood") stolsel dat emboliseert; daar werkt remming van de stollingscascade beter en
zijn anticoagulantia duidelijk effectiever dan plaatjesremmers. Beide combineren verhoogt vooral
het bloedingsrisico zonder extra winst, dus geen routinematige combinatie.

In deze casus toont het telemetrie-`ECG` **sinusritme zonder geleidingsstoornissen** en is er geen
andere cardiale emboliebron; bij dhr. D is dus een **trombocytenaggregatieremmer** geïndiceerd,
geen anticoagulans. Blijf alert op (paroxismaal) atriumfibrilleren bij vervolgcontroles.

</template>

<template v-slot:sources="">

- [NHG-Standaard Beroerte (M103): secundaire preventie](https://richtlijnen.nhg.org/standaarden/beroerte)
- [Nazorg & secundaire preventie](/aandoeningen/tia-herseninfarct/nazorg-secundaire-preventie)
- [NHG-Standaard Atriumfibrilleren](https://richtlijnen.nhg.org/standaarden/atriumfibrilleren)

</template>
</case-question>

<case-question>
<template v-slot:question="">

Wat was je beleid geweest bij een lagere `NIHSS`?

</template>

<template v-slot:answer="">

De **NIHSS** (National Institutes of Health Stroke Scale) scoort de ernst van de neurologische
uitval; een lagere score betekent mildere uitval (een minor stroke), tot aan een volledig
herstelde uitval (`TIA`).

Bij dhr. D was de `NIHSS 4` met nog aanwezige uitval; daarom was er een indicatie voor
**intraveneuze trombolyse**, die ook is gegeven. Bij een lagere `NIHSS` verandert het beleid op
twee punten:

- **Acute fase (trombolyse)**: bij zeer milde, **niet-invaliderende** uitval (een lage `NIHSS`,
bv. geïsoleerde lichte symptomen) weegt het bloedingsrisico van alteplase zwaarder en is
trombolyse vaak **niet** geïndiceerd. De afweging blijft een beslissing van de neuroloog op de
stroke unit, afhankelijk van welke uitval het betreft en of die invaliderend is. Bij een `TIA`
(volledig herstelde uitval, geen infarct) is er per definitie geen indicatie voor trombolyse.
- **Secundaire preventie**: deze blijft **gelijk**, ongeacht de `NIHSS`. Een doorgemaakte `TIA`,
minor stroke of groter herseninfarct geldt steeds als **zeer hoog** cardiovasculair risico.
Dus ook bij een lage `NIHSS`: een trombocytenaggregatieremmer (of anticoagulans bij een
cardiale emboliebron), cholesterolverlaging en bloeddrukbehandeling volgens
[CVRM](https://richtlijnen.nhg.org/standaarden/cardiovasculair-risicomanagement), plus leefstijladviezen.

Aanvullend: bij een `TIA` of minor stroke in het **carotisstroomgebied** wordt zo snel mogelijk
diagnostiek naar een ipsilaterale stenose verricht; bij een stenose van `50-99%` bestaat een
indicatie voor carotisdesobstructie, en bij recidiverende `TIA`'s (`> 2 in 1 week`) voor
spoedinterventie (`< 72 uur`).

</template>

<template v-slot:sources="">

- [NHG-Standaard Beroerte (M103)](https://richtlijnen.nhg.org/standaarden/beroerte)
- [Herseninfarct & hersenbloeding](/aandoeningen/tia-herseninfarct/herseninfarct-bloeding)
- [Nazorg & secundaire preventie](/aandoeningen/tia-herseninfarct/nazorg-secundaire-preventie)
- [NHG-Standaard Cardiovasculair risicomanagement](https://richtlijnen.nhg.org/standaarden/cardiovasculair-risicomanagement)

</template>
</case-question>
</case-quiz>