# Casus 3: migraine met onvoldoende pijnstillend effect

> Voorbereidingscasus over migraine onvoldoende onder controle met ibuprofen, inclusief vervolg over conjunctivitis en vragen.

> Relevante naslag: [Migraine](/aandoeningen/migraine)

## Casus

Positie: huisarts.

<case-patient>
<template v-slot:algemeen="">
<table>
<thead>
  <tr>
    <th>
      
    </th>
    
    <th>
      
    </th>
  </tr>
</thead>

<tbody>
  <tr>
    <td>
      <strong>
        naam
      </strong>
    </td>
    
    <td>
      Mw. Claes
    </td>
  </tr>
  
  <tr>
    <td>
      <strong>
        leeftijd
      </strong>
    </td>
    
    <td>
      <code>
        28 jaar
      </code>
    </td>
  </tr>
  
  <tr>
    <td>
      <strong>
        geslacht
      </strong>
    </td>
    
    <td>
      vrouw
    </td>
  </tr>
  
  <tr>
    <td>
      <strong>
        burgerlijke staat
      </strong>
    </td>
    
    <td>
      samenwonend
    </td>
  </tr>
  
  <tr>
    <td>
      <strong>
        kinderen
      </strong>
    </td>
    
    <td>
      geen
    </td>
  </tr>
  
  <tr>
    <td>
      <strong>
        beroep
      </strong>
    </td>
    
    <td>
      psycholoog
    </td>
  </tr>
  
  <tr>
    <td>
      <strong>
        intoxicaties
      </strong>
    </td>
    
    <td>
      alcohol <code>
        2-3 EH/week
      </code>
    </td>
  </tr>
  
  <tr>
    <td>
      <strong>
        allergie
      </strong>
    </td>
    
    <td>
      geen
    </td>
  </tr>
  
  <tr>
    <td>
      <strong>
        zwangerschap/lactatie
      </strong>
    </td>
    
    <td>
      nee
    </td>
  </tr>
  
  <tr>
    <td>
      <strong>
        overige
      </strong>
    </td>
    
    <td>
      n.v.t.
    </td>
  </tr>
</tbody>
</table>
</template>

<template v-slot:voorgeschiedenis="">

- Sinds `13 jaar`: migraine
- Sinds `1 jaar`: ernstige depressie

</template>

<template v-slot:medicatie="">

- Amitriptyline `50 mg` `2 dd`- Ibuprofen `400 mg` `z.n.`- Metoclopramide zetpil `10 mg` `z.n.`

</template>
</case-patient>

## Essentie huidige bevindingen

- Mw. Claes heeft afspraak op spreekuur.
- Vorige maand metoclopramide en ibuprofen `400 mg` `z.n.` voorgeschreven wegens migraine.
- In het verleden onvoldoende resultaat op paracetamol; nu blijkt NSAID ook onvoldoende te werken.
- Ervaart `1x/maand` een migraineaanval die slecht te couperen is met ibuprofen.
- Was altijd erg misselijk bij aanvallen; anti-emetica hebben goed geholpen.

## Lichamelijk onderzoek

- `RR 125/75 mmHg`, pols `64/min`, `BMI 23`.
- Alleen afwijkende bevindingen zijn genoemd; overige bevindingen mogen als normaal worden beschouwd.

## Werkdiagnose

- Migraine waarbij aanvallen onvoldoende onder controle zijn met ibuprofen.

## Therapiekeuze en argumentatie (SMAK)

### Samenvatting

- Mw. Claes (`28`), migraine sinds `13 jaar`, ervaart `1x/maand` een aanval die onvoldoende <br />


te couperen is met ibuprofen `400 mg` `z.n.`
- Eerder onvoldoende effect van paracetamol; nu ook NSAID onvoldoende → stap 3 van het stappenplan.
- Hevige misselijkheid bij aanvallen; anti-emeticum (metoclopramide zetpil `10 mg` `z.n.`) helpt goed.
- Voorgeschiedenis: ernstige depressie sinds `1 jaar`. Medicatie: amitriptyline `50 mg` `2 dd`:br
(totaal `100 mg/dag`), ibuprofen `z.n.`, metoclopramide zetpil `z.n.`
- Intoxicaties: alcohol `2-3 EH/week`. Geen allergie. Geen zwangerschap/lactatie.
- `RR 125/75 mmHg`, pols `64/min`, `BMI 23`; geen cardiovasculaire of neurologische bijzonderheden.
- Therapeutisch doel:

  - aanval binnen `2 uur` couperen tot acceptabel niveau, herstel van dagelijks functioneren;
  - misselijkheid onderdrukken; voorkomen van medicatieovergebruikshoofdpijn (`MOH`).

### Mogelijkheden

Richtlijn: [NHG-Standaard Hoofdpijn (M19)](https://richtlijnen.nhg.org/standaarden/hoofdpijn).

#### Niet-medicamenteus

- Voorlichting: start aanvalsmedicatie bij **begin** van de hoofdpijn, niet tijdens aura/prodromaal; <br />


bij eerste verschijnselen bezigheden staken en rust nemen.
- Voldoende beweging, gezond gewicht en slaap; alcohol kan triggeren (matigen).
- Bij `≥ 2 aanvallen/maand`: preventieve behandeling overwegen; hier `1x/maand`, dus nog niet geïndiceerd.
- `MOH`-voorlichting: bij triptaan/opioïd `≥ 10 dgn/mnd` of paracetamol/NSAID `≥ 15 dgn/mnd`:br
gedurende `≥ 3 maanden` ontstaat medicatieovergebruikshoofdpijn.

#### Medicamenteus

1. Stap 3: voeg een **triptaan**toe nu paracetamol (stap 1) en ibuprofen (stap 2) onvoldoende werken.

  - Voorkeur op grond van kosten: sumatriptan → rizatriptan → zolmitriptan.
  - Oraal voorschrijven (tablet werkt even snel als smelttablet).
2. Continueer NSAID en anti-emeticum (metoclopramide) z.n. naast de triptaan.
3. Beoordeel na `2-3` aanvallen; bij onvoldoende effect: andere triptaan of stap 4 (NSAID + triptaan).

### Argumentatie

#### Effectiviteit

- Triptanen zijn `5HT1`-receptoragonisten (vooral `5HT1B/1D`); effectief bij matig tot ernstige <br />


migraineaanval die onvoldoende reageert op paracetamol/NSAID.
- Sumatriptan oraal heeft de voorkeur (laagste kosten); tablet en smelttablet werken even snel.
- Bij respons maar terugkerende hoofdpijn: tweede dosis sumatriptan na `≥ 2 uur`, <br />


of combineer met NSAID (stap 4).
- Bij hevige misselijkheid/braken ondanks anti-emeticum kan sumatriptan subcutaan of als neusspray.

#### Veiligheid, contra-indicaties en interacties

- Geen cardiovasculaire contra-indicaties: `28 jaar`, `RR 125/75 mmHg`, geen coronair vaatlijden, <br />


geen doorgemaakt herseninfarct/TIA, geen ernstige hypertensie of leverfunctiestoornis.
- Triptanen zijn gecontra-indiceerd bij coronair vaatlijden, doorgemaakt herseninfarct/TIA, <br />


ernstige of ongecontroleerde hypertensie en ernstige leverfunctiestoornis.
- Comedicatie amitriptyline (`TCA`, serotonerg): combinatie met een triptaan is mogelijk maar geeft <br />


een (klein) verhoogd risico op serotonerge bijwerkingen; instrueer patiënt op alarmsymptomen.
- `MOH`-risico: beperk triptaangebruik; hier `1 aanval/maand`, dus ruim onder de `≥ 10 dgn/mnd`-grens.
- Geen opioïden bij migraine.

### Keuze

#### Niet-medicamenteus

- Voorlichting: inname bij **begin** hoofdpijn; bezigheden staken, rust nemen.
- `MOH`-uitleg en alertheid op herhalingsrecepten.
- Geen preventie (frequentie `< 2/maand`).

#### Medicamenteus

- Start sumatriptan tablet `50 mg` bij begin van de migraineaanval; zo nodig herhalen na `≥ 2 uur`, <br />


maximaal `300 mg/24 uur`.
- Continueer ibuprofen `400 mg` en metoclopramide zetpil `10 mg` `z.n.` naast de triptaan.

```recipe
/**
 * Migraine, onvoldoende effect paracetamol + ibuprofen → stap 3 triptaan.
 * Innemen bij begin hoofdpijn, niet tijdens aura/prodromale fase.
 */
R/ sumatriptan tablet 50 mg
Da/ 12 tabletten
S/ 1 tablet bij begin migraine; zo nodig herhalen na ≥ 2 uur, max 300 mg/24u

#! evalueer na 2-3 aanvallen: tijdstip inname, respons, recidief, bijwerkingen
# waarschuw voor MOH bij ≥ 10 dagen triptaan/maand gedurende 3 maanden
```

#### Controle

- Evalueer na `2-3` aanvallen: tijdstip inname t.o.v. begin migraine, tijd tot pijnvrij/functioneren, <br />


recidief binnen `24 uur`, bijwerkingen.
- Bij onvoldoende effect in maximale dosering: probeer andere triptaan of combineer met NSAID (stap 4).
- Bij herhalingsrecepten alert op `MOH`; vanaf `40 jaar` HVZ-risico opnieuw bespreken.
- Eerder contact bij pijn op de borst/keel, tintelingen of andere alarmsymptomen na inname.

## Vervolg casus

Stel, de patiënte vraagt tijdens haar bezoek of u nog even naar haar oog wilt kijken. Dit is rood en ontstoken zonder alarmsymptomen en u vermoedt dat het een infectieuze conjunctivitis is. Wat is dan het aangewezen beleid?

Bij een gezonde patiënt zonder risicogroep en zonder alarmsymptomen is het beleid **afwachten**; <br />


géén lokaal antibioticum. Een banale infectieuze conjunctivitis geneest doorgaans spontaan binnen
`1-2 weken`; na `1 week` is circa `60%` van de volwassenen klachtenvrij ook zonder behandeling
([NHG M57](https://richtlijnen.nhg.org/standaarden/rood-oog-en-oogtrauma): `59%` placebo vs. `62%` fusidinezuur, niet-significant). Onderscheid bacterieel
vs. viraal lukt op anamnese en lichamelijk onderzoek niet betrouwbaar en beïnvloedt het beleid niet.

- Sluit alarmsymptomen uit: pijn, visusverandering, fotofobie, misselijkheid/braken
(wijzen op keratitis, uveïtis, scleritis, acuut glaucoom → verwijzen).
- Voorlichting en hygiëne: afscheiding verwijderen met wattenstaafje en water of `NaCl 0,9%`;
frequent handen wassen, niet in de ogen wrijven, eigen handdoek, geen oogmake-up.
- Contactlenzen uit zolang het oog rood is (risico op `Pseudomonas`-keratitis).
- Eventueel kunsttranen of indifferente ooggel ter verlichting.
- Instructie terug te komen bij alarmsymptomen of als klachten na `1 week` niet duidelijk afnemen.

Lokaal antibioticum (chlooramfenicol oogdruppels `0,5%` of oogzalf `1%`) alléén bij een risicogroep
voor complicaties (recente oogoperatie, chronisch infectieuze oogziekte, immuungecompromitteerd),
bij klachten `> 2 weken`, of bij een specifieke verwekker. Mw. Claes valt hier niet onder.

## Vragen bij casus 3

<case-quiz>
<case-question>
<template v-slot:question="">

Wat is het werkingsmechanisme van sumatriptan?

</template>

<template v-slot:answer="">

Sumatriptan is een selectieve `5HT1`-receptoragonist, vooral van de `5HT1B`- en `5HT1D`-receptor.
Het werkt langs twee samenhangende routes:

- **Vasoconstrictie** (`5HT1B`): vernauwt de tijdens de aanval pathologisch verwijde craniale
(m.n. meningeale) bloedvaten.
- **Remming neuropeptide-afgifte** (`5HT1D`, perifeer en centraal): remt de activiteit van
trigeminale zenuwuiteinden en de afgifte van vaatverwijdende, pro-inflammatoire neuropeptiden
(o.a. `CGRP`), waardoor de neurogene ontsteking en pijntransmissie afnemen.

Doordat de werking via `5HT1B` ook coronaire en perifere vaten kan vernauwen, zijn coronair
vaatlijden en doorgemaakt myocardinfarct contra-indicaties (zie vraag over `AMI`).

</template>

<template v-slot:sources="">

- [Farmacotherapeutisch Kompas: sumatriptan](https://www.farmacotherapeutischkompas.nl/bladeren/preparaatteksten/s/sumatriptan)
- [NHG-Standaard Hoofdpijn (M19): aanvalsbehandeling triptaan](https://richtlijnen.nhg.org/standaarden/hoofdpijn)

</template>
</case-question>

<case-question>
<template v-slot:question="">

Welke instructies moeten bij triptanen worden gegeven?

</template>

<template v-slot:answer="">

- **Tijdstip**: innemen bij het **begin** van de hoofdpijnfase, niet tijdens de aura of de
prodromale fase (dan niet zinvol).
- **Inname**: tablet heel innemen met water; de smelttablet werkt niet sneller dan de gewone
tablet.
- **Herhalen**: bij respons maar terugkerende hoofdpijn een tweede dosis pas na `≥ 2 uur`
(sumatriptan/zolmitriptan); rizatriptan **niet** herhalen. Max sumatriptan `300 mg/24 uur`.
- **Onvoldoende effect**: beoordeel pas na `2-3` aanvallen in maximale dosering; werkt het dan
nog niet, dan andere triptaan of combineren met een NSAID (stap 4).
- **Medicatieovergebruikshoofdpijn**: bij gebruik op `≥ 10 dagen/maand` gedurende `≥ 3 maanden`
ontstaat `MOH`; gebruik dus zo spaarzaam mogelijk.
- **Alarmsymptomen**: direct contact bij pijn/druk op de borst of in de keel, kortademigheid of
tintelingen na inname (mogelijke coronaire vasoconstrictie); niet opnieuw innemen.
- **Bijwerkingen/rijvaardigheid**: kan sufheid of duizeligheid geven; voorzichtig met
autorijden/machines.

</template>

<template v-slot:sources="">

- [NHG-Standaard Hoofdpijn (M19): aanvalsbehandeling triptaan](https://richtlijnen.nhg.org/standaarden/hoofdpijn)
- [Farmacotherapeutisch Kompas: sumatriptan](https://www.farmacotherapeutischkompas.nl/bladeren/preparaatteksten/s/sumatriptan)

</template>
</case-question>

<case-question>
<template v-slot:question="">

Stel: deze patiënt is `60 jaar` en heeft een myocardinfarct gehad in het verleden. Waarom is een AMI een contra-indicatie voor een triptaan?

</template>

<template v-slot:answer="">

Triptanen werken via `5HT1B`-receptoren ook op de gladde spiercellen van **coronaire** (en andere)
arteriën en geven daar **vasoconstrictie**. Bij een patiënt met coronairlijden / een doorgemaakt
myocardinfarct (`AMI`) kan die vaatvernauwing de myocardperfusie verder verminderen en
coronairspasme, ischemie, angina, een (nieuw) infarct of ritmestoornissen uitlokken.

Daarom zijn triptanen gecontra-indiceerd bij:

- doorgemaakt `myocardinfarct`, ischemische hartziekte of coronaire vaatspasmen in de
voorgeschiedenis;
- doorgemaakt herseninfarct/`TIA` en perifeer arterieel vaatlijden;
- ernstige of ongecontroleerde hypertensie.

Bij een `60`-jarige met `AMI` in de voorgeschiedenis is een triptaan dus **niet** geschikt; kies
een NSAID (mits geen andere CI) of overleg over alternatieven.

</template>

<template v-slot:sources="">

- [Farmacotherapeutisch Kompas: sumatriptan, contra-indicaties](https://www.farmacotherapeutischkompas.nl/bladeren/preparaatteksten/s/sumatriptan)
- [NHG-Standaard Hoofdpijn (M19): triptaan: contra-indicaties](https://richtlijnen.nhg.org/standaarden/hoofdpijn)

</template>
</case-question>

<case-question>
<template v-slot:question="">

Wat is de invloed van Sint-janskruid op de behandeling met sumatriptan?

</template>

<template v-slot:answer="">

Sint-janskruid (`Hypericum`-extract) is zelf serotonerg actief. Gecombineerd met sumatriptan
(een serotonine-`5HT1`-agonist) kunnen **serotonerge bijwerkingen vaker optreden** en is er een
verhoogd risico op het **serotoninesyndroom** (o.a. agitatie, tachycardie, hypertensie,
hyperthermie, tremor, hyperreflexie/clonus).

- Wees hier extra alert: mw. Claes gebruikt al amitriptyline (`TCA`, eveneens serotonerg), dus
serotonerge belasting stapelt.
- Vraag actief naar zelfzorg-/kruidenmiddelen; ontraad gelijktijdig gebruik van Sint-janskruid,
of instrueer scherp op alarmsymptomen.

</template>

<template v-slot:sources="">

- [Farmacotherapeutisch Kompas: sumatriptan, interacties](https://www.farmacotherapeutischkompas.nl/bladeren/preparaatteksten/s/sumatriptan)
- KNMP Kennisbank: interactie triptanen / serotonerge middelen

</template>
</case-question>

<case-question>
<template v-slot:question="">

Wat is er bekend over de ecotoxicologische effecten van triptanen?

</template>

<template v-slot:answer="">

Over de ecotoxicologische effecten van triptanen is **weinig bekend**. Net als andere
geneesmiddelen worden ze (deels onveranderd of als metaboliet) via urine/feces uitgescheiden,
passeren ze rioolwaterzuiveringen deels en kunnen ze in oppervlaktewater terechtkomen. Specifieke,
gevalideerde gegevens over schadelijke effecten op waterorganismen zijn echter schaars; voor de
meeste triptanen is geen volledige milieurisicobeoordeling beschikbaar.

Praktische consequentie: het ontbreken van data is geen bewijs van veiligheid. Algemene principes
gelden: rationeel en spaarzaam voorschrijven (geen overgebruik, mede i.v.m. `MOH`) en
geneesmiddelresten via de apotheek laten inleveren in plaats van via toilet of afval.

</template>

<template v-slot:sources="">

- [Farmacotherapeutisch Kompas: sumatriptan](https://www.farmacotherapeutischkompas.nl/bladeren/preparaatteksten/s/sumatriptan)
- [RIVM: Geneesmiddelen en waterkwaliteit](https://www.rivm.nl/geneesmiddelen-en-waterkwaliteit)

</template>
</case-question>
</case-quiz>