# Casus 3: migraine met toenemende frequentie (24-25)

> Historische voorbereidingscasus (cohort 24-25) over toenemende frequentie van migraine bij sumatriptangebruik.

> Relevante naslag: [Migraine](/aandoeningen/migraine)

## Casus

Situatie: huisartsgeneeskunde.

<case-patient>
<template v-slot:algemeen="">
<table>
<thead>
  <tr>
    <th>
      
    </th>
    
    <th>
      
    </th>
  </tr>
</thead>

<tbody>
  <tr>
    <td>
      <strong>
        naam
      </strong>
    </td>
    
    <td>
      Mw. B
    </td>
  </tr>
  
  <tr>
    <td>
      <strong>
        leeftijd
      </strong>
    </td>
    
    <td>
      <code>
        39 jaar
      </code>
    </td>
  </tr>
  
  <tr>
    <td>
      <strong>
        intoxicaties
      </strong>
    </td>
    
    <td>
      roken <code>
        10 sigaretten/dag
      </code>
      
       sinds <code>
        20 jaar
      </code>
      
      ; alcohol -
    </td>
  </tr>
  
  <tr>
    <td>
      <strong>
        allergie
      </strong>
    </td>
    
    <td>
      huisstofmijt, ibuprofen
    </td>
  </tr>
</tbody>
</table>
</template>

<template v-slot:voorgeschiedenis="">

- Sinds `32 jaar`: astma bronchiale met allergische component en allergische rhinitis
- Sinds `25 jaar`: migraine met aura

</template>

<template v-slot:medicatie="">

- Salbutamol `100 µg` dosisaerosol met voorzetkamer- Mometason (Nasonex) `50 µg` neusspray `2 dd 1` verstuiving- Sumatriptan `50 mg` `z.n.` sinds `2011`- Microgynon 30

</template>
</case-patient>

## Anamnese

- `39-jarige` vrouw al jaren bekend met migraine met aura.
- Neemt sumatriptan als hoofdpijn begint, met enig effect; soms keert hoofdpijn na een paar uur terug.
- Laatste jaren nemen aanvallen in frequentie toe, tot gemiddeld `4 dagen per maand`.
- Moet dan bedrijf sluiten (gespecialiseerd in reparatie van dure en antieke merkhorloges); duidelijk minder omzet afgelopen jaar.

## Onderzoek

- `RR 130/82 mmHg`, pols `68/min`, `BMI 28,0`.

## Conclusie

- `39-jarige` vrouw met sinds `1 jaar` een toenemende frequentie van migraineaanvallen, matig reagerend op sumatriptan.

## Bijbehorende vragen

<case-quiz>
<case-question>
<template v-slot:question="">

Wanneer kan een onderhoudsbehandeling gestart worden en waarom is een onderhoudsbehandeling zo belangrijk?

</template>

<template v-slot:answer="">

Overweeg preventieve (onderhouds)behandeling bij episodische migraine met `≥ 2 aanvallen/maand`. <br />


Deze patiënte zit op gemiddeld `4 dagen/maand` met fors functieverlies (bedrijf sluiten, omzetverlies), <br />


dus de indicatie is ruim gehaald.

- Sluit **eerst medicatieovergebruikshoofdpijn (MOH)** uit: bij paracetamol/NSAID `≥ 15 dgn/mnd` of <br />


triptaan/opioïd `≥ 10 dgn/mnd` gedurende `≥ 3 maanden` eerst staken. Haar sumatriptangebruik <br />


(`4 dagen/maand`) blijft onder de triptaan-drempel; MOH is hier onwaarschijnlijk.
- Bespreek met patiënte: het doel is migraine **hanteerbaar** maken, niet volledig voorkomen.

Waarom belangrijk: preventie verlaagt aanvalsfrequentie en -ernst en daarmee ziektelast, werkverzuim <br />


en gebruik van aanvalsmedicatie. Door minder triptaan/NSAID daalt ook het risico op MOH. Aanvalsmedicatie <br />


mag tijdens preventie worden voortgezet.

</template>

<template v-slot:sources="">

- [NHG-Standaard Hoofdpijn (M19): preventieve behandeling](https://richtlijnen.nhg.org/standaarden/hoofdpijn)
- [Migraine: preventieve behandeling](/aandoeningen/migraine)

</template>
</case-question>

<case-question>
<template v-slot:question="">

Wat zijn mogelijke profylactische behandelingen?

</template>

<template v-slot:answer="">

Stappenplan preventie volgens NHG-Standaard Hoofdpijn (start laag, bouw op, evalueer na `≥ 3 maanden`):

1. **Stap 1**: bètablokker **of**candesartan (off-label); effectiviteit waarschijnlijk gelijkwaardig.

  - bètablokker: metoprolol m.g.a. `1 dd 50 mg`, opbouw `50 mg/2 wkn`, gebruikelijk `1 dd 100-200 mg`, <br />
  
  
  max `200 mg`.
  - candesartan (off-label): `1 dd 4 mg`, opbouw `4 mg/2-4 wkn`, gebruikelijk `8-16 mg`, max `32 mg`.
2. **Stap 2**: wissel tussen bètablokker en candesartan.
3. **Stap 3**: amitriptyline `1 dd 10 mg` a.n., opbouw `10-25 mg/2-4 wkn`, max `75 mg` a.n.

Belangrijk voor déze patiënte: zij heeft **astma**. Een bètablokker (metoprolol of propranolol) is daarbij <br />


gecontra-indiceerd, dus stap 1 valt feitelijk op **candesartan**. Bij onvoldoende effect of CI volgt amitriptyline.

Niet-medicamenteus: voldoende beweging, gezond gewicht en slaap; **stoppen met roken** (verlaagt HVZ-risico <br />


bij migraine met aura). Acupunctuur wordt **niet** aanbevolen.

</template>

<template v-slot:sources="">

- [NHG-Standaard Hoofdpijn (M19): stappenplan preventief](https://richtlijnen.nhg.org/standaarden/hoofdpijn)
- [Candesartan: preparaattekst](https://www.farmacotherapeutischkompas.nl/bladeren/preparaatteksten/c/candesartan)
- [Metoprolol: preparaattekst](https://www.farmacotherapeutischkompas.nl/bladeren/preparaatteksten/m/metoprolol)
- [Migraine: doseringen preventief](/aandoeningen/migraine)

</template>
</case-question>

<case-question>
<template v-slot:question="">

Wat is het te verwachten effect van de preventieve behandeling van migraine?

</template>

<template v-slot:answer="">

Bespreek vooraf reële verwachtingen: preventie geeft gemiddeld `20-50%` reductie van de aanvalsfrequentie. <br />


Het doel is migraine **hanteerbaar** maken, geen volledige aanvalsvrijheid.

- Effect treedt geleidelijk op; evalueer pas na `≥ 3 maanden` op de maximaal verdragen dosering.
- Bij goed effect: voortzetten `6-12 maanden`, daarna op proef afbouwen.
- Aanvalsmedicatie mag tijdens preventie worden voortgezet wanneer nodig.

Voor deze patiënte een realistisch doel: minder aanvaldagen dan de huidige `4 dagen/maand`, minder werkverzuim <br />


en minder triptaangebruik.

</template>

<template v-slot:sources="">

- [NHG-Standaard Hoofdpijn (M19): preventieve behandeling](https://richtlijnen.nhg.org/standaarden/hoofdpijn)
- [Migraine: preventieve behandeling](/aandoeningen/migraine)

</template>
</case-question>

<case-question>
<template v-slot:question="">

Wat is het werkingsmechanisme van een ß-blokker?

</template>

<template v-slot:answer="">

**Algemeen**: bètablokkers blokkeren competitief de β-adrenerge receptoren, waardoor de werking van adrenaline <br />


en noradrenaline wordt geremd.

- β1-receptor (vooral hart): blokkade verlaagt hartfrequentie, contractiliteit en AV-geleiding, en remt de <br />


renine-afgifte → daling van hartminuutvolume en bloeddruk. Metoprolol is relatief β1-selectief.
- β2-receptor (o.a. bronchiën, vaatwand): blokkade kan bronchoconstrictie geven; daarom zijn bètablokkers <br />


bij astma gecontra-indiceerd. Propranolol is niet-selectief.

**Bij migraineprofylaxe** is het exacte werkingsmechanisme niet volledig opgehelderd; voorgestelde mechanismen <br />


zijn demping van centrale (nor)adrenerge prikkelbaarheid, modulatie van serotonerge transmissie en remming van <br />


corticale prikkelbaarheid. Het effect berust dus niet op de bloeddrukverlaging als zodanig.

</template>

<template v-slot:sources="">

- [Metoprolol: preparaattekst](https://www.farmacotherapeutischkompas.nl/bladeren/preparaatteksten/m/metoprolol)
- [NHG-Standaard Hoofdpijn (M19): preventieve behandeling](https://richtlijnen.nhg.org/standaarden/hoofdpijn)

</template>
</case-question>

<case-question>
<template v-slot:question="">

Waar moet men op letten bij het starten van een onderhoudsbehandeling met een ß-blokker?

</template>

<template v-slot:answer="">

**Contra-indicaties uitsluiten** vóór starten:

- astma/COPD (β2-blokkade → bronchoconstrictie)
- sick-sinussyndroom, 2e/3e graads AV-blok, klinisch relevante bradycardie
- meet vooraf RR en pols: CI bij `RR_syst < 90 mmHg` of `pols < 50/min`.

**Voor deze patiënte is dit beslissend**: zij heeft **astma bronchiale**, dus een bètablokker is <br />


gecontra-indiceerd. Kies hier candesartan als preventie.

**Verder bij gebruik** (indien wél geïndiceerd):

- start laag, bouw stapsgewijs op (metoprolol m.g.a. `1 dd 50 mg`, opbouw `50 mg/2 wkn`).
- controleer RR en pols bij elke controle.
- waarschuw voor moeheid, koude extremiteiten, slaapstoornis/nachtmerries, bradycardie; let bij diabetes <br />


op maskering van hypoglykemie-symptomen.
- **niet abrupt staken** (rebound-tachycardie/-ischemie); bij onvoldoende effect na `3 mnd` afbouwen in `14 dagen`.

</template>

<template v-slot:sources="">

- [NHG-Standaard Hoofdpijn (M19): bètablokker als preventie](https://richtlijnen.nhg.org/standaarden/hoofdpijn)
- [Metoprolol: preparaattekst](https://www.farmacotherapeutischkompas.nl/bladeren/preparaatteksten/m/metoprolol)
- [Migraine: doseringen preventief](/aandoeningen/migraine)

</template>
</case-question>

<case-question>
<template v-slot:question="">

Wat zou het beleid zijn indien de patiënt zwanger was of borstvoeding gaf?

</template>

<template v-slot:answer="">

Migraine neemt tijdens de zwangerschap vaak af. Houd medicatie zo beperkt mogelijk; overleg bij twijfel of <br />


ernstige klachten met neuroloog/gynaecoloog en raadpleeg [Lareb](https://www.lareb.nl/teratologie-nl).

**Aanvalsbehandeling**:

<table>
<thead>
  <tr>
    <th>
      Middel
    </th>
    
    <th>
      Zwangerschap
    </th>
    
    <th>
      Lactatie
    </th>
  </tr>
</thead>

<tbody>
  <tr>
    <td>
      Paracetamol
    </td>
    
    <td>
      veilig (eerste keus)
    </td>
    
    <td>
      veilig
    </td>
  </tr>
  
  <tr>
    <td>
      NSAID
    </td>
    
    <td>
      T1+T2 incidenteel, zo laag mogelijk; <strong>
        niet in T3
      </strong>
    </td>
    
    <td>
      ibuprofen veiligst
    </td>
  </tr>
  
  <tr>
    <td>
      Sumatriptan oraal
    </td>
    
    <td>
      incidenteel bij onvoldoende effect
    </td>
    
    <td>
      overweeg bij onvoldoende effect
    </td>
  </tr>
  
  <tr>
    <td>
      Overige triptanen
    </td>
    
    <td>
      ontraden
    </td>
    
    <td>
      ontraden
    </td>
  </tr>
  
  <tr>
    <td>
      Metoclopramide
    </td>
    
    <td>
      veilig
    </td>
    
    <td>
      veilig
    </td>
  </tr>
  
  <tr>
    <td>
      Domperidon
    </td>
    
    <td>
      ontraden
    </td>
    
    <td>
      voorkeur boven metoclopramide
    </td>
  </tr>
</tbody>
</table>

Let op: zij heeft **ibuprofenallergie**, dus een NSAID is sowieso geen optie; paracetamol is dan eerste keus, <br />


sumatriptan oraal zo nodig.

**Preventie**: alleen bij ernstige, frequente klachten en zo terughoudend mogelijk; bètablokkers blijven bij <br />


haar astma gecontra-indiceerd. Stem keuze en veiligheid af met de tweede lijn en Lareb.

**Anticonceptie/veiligheid (ook nú al relevant)**: zij heeft migraine **met aura** én rookt, maar gebruikt <br />


Microgynon 30 (combinatiepil). Migraine met aura is bij rokers een **absolute contra-indicatie** voor een <br />


combinatiepil wegens sterk verhoogd herseninfarct-risico; stop deze en kies een alternatief (koperspiraal of <br />


een methode met **alleen progestageen**). Dit geldt onafhankelijk van een eventuele zwangerschapswens.

</template>

<template v-slot:sources="">

- [Lareb: Kennisbank geneesmiddelen, zwangerschap en borstvoeding](https://www.lareb.nl/teratologie-nl)
- [NHG-Standaard Hoofdpijn (M19): zwangerschap en lactatie](https://richtlijnen.nhg.org/standaarden/hoofdpijn)
- [Migraine: aanvalsbehandeling zwangerschap en lactatie](/aandoeningen/migraine)

</template>
</case-question>

<case-question>
<template v-slot:question="">

Op welke manieren is het mogelijk om in de behandeling van migraine rekening te houden met impact op het milieu van de medicatie?

</template>

<template v-slot:answer="">

Verschillende aanknopingspunten, oplopend van grootste naar kleinste winst:

- **Minder medicatie door goede preventie**: effectieve profylaxe verlaagt het aantal aanvallen en daarmee <br />


het verbruik van triptanen en analgetica. Minder geneesmiddelgebruik betekent minder productie, transport, <br />


verpakking en geneesmiddelresten in het milieu.
- **Voorkom medicatieovergebruik (MOH)**: overgebruik leidt tot méér recepten en meer waterverontreiniging <br />


door uitgescheiden restanten; rationeel voorschrijven is ook milieuwinst.
- **Inhalator-keuze (relevant bij déze patiënte met astma)**: een dosisaerosol (pMDI, zoals haar salbutamol) <br />


bevat drijfgassen met een hoog broeikaspotentieel. Waar astmacontrole het toelaat heeft een **poederinhalator**<br />


een veel lagere CO₂-voetafdruk; bespreek dit bij een goede inhalatietechniek.
- **Geen verspilling**: schrijf passende hoeveelheden voor, voorkom dubbele/onnodige recepten, en lever <br />

**ongebruikte of verlopen medicatie in bij de apotheek** in plaats van via toilet of afval (voorkomt <br />


geneesmiddelen in het oppervlaktewater).
- **Niet-medicamenteus waar mogelijk**: leefstijl (beweging, slaap, stoppen met roken) vermindert klachten <br />


zonder geneesmiddel-voetafdruk.

</template>

<template v-slot:sources="">

- [NHG-Standaard Hoofdpijn (M19): rationeel voorschrijven en MOH](https://richtlijnen.nhg.org/standaarden/hoofdpijn)
- [Thuisarts: medicijnen tegen astma (inademen)](https://www.thuisarts.nl/astma-bij-volwassenen/ik-gebruik-medicijnen-tegen-astma)
- [Sumatriptan: preparaattekst](https://www.farmacotherapeutischkompas.nl/bladeren/preparaatteksten/s/sumatriptan)

</template>
</case-question>
</case-quiz>