# Casus 4: migraine met onvoldoende pijnstillend effect (24-25)

> Historische voorbereidingscasus (cohort 24-25) over migraine onvoldoende onder controle met ibuprofen.

> Relevante naslag: [Migraine](/aandoeningen/migraine)

## Casus

Situatie: huisartsgeneeskunde.

<case-patient>
<template v-slot:algemeen="">
<table>
<thead>
  <tr>
    <th>
      
    </th>
    
    <th>
      
    </th>
  </tr>
</thead>

<tbody>
  <tr>
    <td>
      <strong>
        naam
      </strong>
    </td>
    
    <td>
      Mw. C
    </td>
  </tr>
  
  <tr>
    <td>
      <strong>
        leeftijd
      </strong>
    </td>
    
    <td>
      <code>
        28 jaar
      </code>
    </td>
  </tr>
  
  <tr>
    <td>
      <strong>
        intoxicaties
      </strong>
    </td>
    
    <td>
      roken - ; alcohol <code>
        2-3 EH/week
      </code>
    </td>
  </tr>
  
  <tr>
    <td>
      <strong>
        allergie
      </strong>
    </td>
    
    <td>
      -
    </td>
  </tr>
</tbody>
</table>
</template>

<template v-slot:voorgeschiedenis="">

- Sinds `13 jaar`: migraine
- Sinds `1 jaar`: ernstige depressie

</template>

<template v-slot:medicatie="">

- Metoclopramide `z.n.` `10 mg` zetpil- Amitriptyline `2 dd` `50 mg`- Ibuprofen `z.n.` `400 mg`

</template>
</case-patient>

## Anamnese

- `28-jarige` mw. C heeft opnieuw afspraak op spreekuur.
- Vorige maand metoclopramide en ibuprofen `400 mg` `z.n.` voorgeschreven wegens migraine.
- In het verleden onvoldoende resultaat op paracetamol; nu blijkt NSAID ook onvoldoende te werken.
- Ervaart `1x/maand` een migraineaanval die slecht te couperen is met ibuprofen.
- Was altijd erg misselijk bij migraineaanvallen; anti-emetica hebben goed geholpen.

## Onderzoek

- `RR 125/75 mmHg`, pols `64/min`.

## Conclusie

- Jonge vrouw met migraine waarvan de aanvallen niet goed onder controle zijn met ibuprofen.

## Bijbehorende vragen

<case-quiz>
<case-question>
<template v-slot:question="">

Wat is het werkingsmechanisme van sumatriptan?

</template>

<template v-slot:answer="">

Sumatriptan is een **selectieve 5HT1B/1D****-receptoragonist** (FK: "selectieve vasculaire <br />

`5HT1`-receptoragonist, vooral van de `5HT1D`-receptor"). De werking berust op drie samenhangende <br />


effecten:

- **Craniale vasoconstrictie**: agonisme van de `5HT1B`-receptor op de gladde spiercellen van <br />


verwijde intracraniale en durale bloedvaten heft de pathologische vaatverwijding tijdens een <br />


migraineaanval op.
- **Remming trigeminale activiteit**: agonisme van presynaptische `5HT1D`-receptoren op <br />


trigeminale zenuwuiteinden remt de afgifte van vasoactieve neuropeptiden (o.a. `CGRP`, <br />


substance P) en daarmee de neurogene (steriele) ontsteking rond de bloedvaten.
- **Centrale demping**: vermindering van de nociceptieve signaaloverdracht in de nucleus caudalis <br />


van de trigeminus.

Het effect is dus aanvalscouperend, niet preventief; daarom innemen bij **begin** van de <br />


hoofdpijn (niet in de aura- of prodromale fase).

</template>

<template v-slot:sources="">

- [Farmacotherapeutisch Kompas: sumatriptan](https://www.farmacotherapeutischkompas.nl/bladeren/preparaatteksten/s/sumatriptan)
- [Migraine: aanvalsbehandeling stap 3 (triptaan)](/aandoeningen/migraine)
- [NHG-Standaard Hoofdpijn (M19)](https://richtlijnen.nhg.org/standaarden/hoofdpijn)

</template>
</case-question>

<case-question>
<template v-slot:question="">

Welke instructies moeten bij triptanen worden gegeven?

</template>

<template v-slot:answer="">

Geef bij het voorschrijven van een triptaan (hier sumatriptan tablet `50 mg`) de volgende <br />


instructies:

- **Tijdstip inname**: bij het **begin** van de hoofdpijnfase, zodra de patiënt de aanval als <br />


migraine herkent. **Niet** tijdens aura of prodromale fase; dan is het niet zinvol.
- **Herhaaldosis**: bij respons maar terugkerende hoofdpijn een tweede dosis na `≥ 2 uur`; <br />


maximaal `300 mg/24 uur` (sumatriptan). Bij géén effect op de eerste dosis een tweede dosis <br />

**niet** zinvol in dezelfde aanval.
- **Combinatie met** **NSAID**: bij snel recidief binnen `24 uur` mag worden gecombineerd met <br />


ibuprofen of naproxen (stap 4).
- **Maximaal aantal dagen:** **MOH-waarschuwing**: gebruik op `≥ 10 dagen/maand` gedurende <br />

`≥ 3 maanden` geeft **medicatieovergebruikshoofdpijn**. Houd een hoofdpijndagboek bij en <br />


rapporteer toenemende inname.
- **Bijwerkingen**: vaak voorbijgaand engte-/drukgevoel of tintelingen op de borst, hals, kaken, <br />


nek of ledematen ("triptaan-sensaties"), warmtegevoel, duizeligheid, vermoeidheid. Meld <br />


aanhoudende of hevige pijn op de borst direct (zie contra-indicatie-vraag).
- **Anti-emeticum**: bij hevige misselijkheid/braken eerst metoclopramide of domperidon; bij braken <br />


ondanks anti-emeticum sumatriptan **neusspray of s.c.** in plaats van tablet.
- **Evaluatie**: beoordeel het effect na `2-3` aanvallen (tijdstip inname, respons, recidief, <br />


bijwerkingen).

</template>

<template v-slot:sources="">

- [Migraine: aanvalsbehandeling stap 3 + doseringen](/aandoeningen/migraine)
- [Farmacotherapeutisch Kompas: sumatriptan](https://www.farmacotherapeutischkompas.nl/bladeren/preparaatteksten/s/sumatriptan)
- [NHG-Standaard Hoofdpijn (M19)](https://richtlijnen.nhg.org/standaarden/hoofdpijn)

</template>
</case-question>

<case-question>
<template v-slot:question="">

Stel: deze patiënt is `60 jaar` en heeft een myocardinfarct gehad in het verleden. Waarom is een AMI een contra-indicatie voor een triptaan?

</template>

<template v-slot:answer="">

Triptanen werken via **5HT1B****-gemedieerde vasoconstrictie**. Die vaatvernauwing is niet volledig <br />


selectief voor craniale vaten: ook **coronaire arteriën** bevatten `5HT1B`-receptoren, waardoor <br />


triptanen **coronaire vasoconstrictie / coronairspasme** kunnen veroorzaken.

Bij een doorgemaakt myocardinfarct bestaat per definitie **coronairlijden** (atherosclerose, <br />


beschadigd vaatbed). Extra vasoconstrictie kan dan leiden tot:

- **myocardischemie**, angina pectoris of een nieuw infarct;
- **ritmestoornissen**.

Daarom zijn triptanen **gecontra-indiceerd** bij ischemische hartziekte, myocardinfarct of <br />


coronairspasme in de voorgeschiedenis, doorgemaakt `CVA`/`TIA`, perifeer arterieel vaatlijden en <br />


ongecontroleerde hypertensie. De `5HT1B`-vasoconstrictie verklaart ook de veelvoorkomende, <br />


doorgaans onschuldige druk-/engtesensaties op de borst; bij een cardiaal risicoprofiel is dat <br />


geen acceptabel risico.

Bij deze (`60-jarige`) patiënt met doorgemaakt `AMI`: **geen triptaan**. Blijf bij `NSAID`:br
(mits geen `NSAID`-contra-indicatie) en optimaliseer anti-emese; overweeg preventie en/of <br />


verwijzing bij onvoldoende effect.

</template>

<template v-slot:sources="">

- [Farmacotherapeutisch Kompas: sumatriptan (contra-indicaties)](https://www.farmacotherapeutischkompas.nl/bladeren/preparaatteksten/s/sumatriptan)
- [Migraine: doseringen aanvalsbehandeling (CI triptanen)](/aandoeningen/migraine)
- [NHG-Standaard Hoofdpijn (M19)](https://richtlijnen.nhg.org/standaarden/hoofdpijn)

</template>
</case-question>

<case-question>
<template v-slot:question="">

Wat is de invloed van Sint-janskruid op de behandeling met sumatriptan?

</template>

<template v-slot:answer="">

Sint-janskruid (*Hypericum perforatum*) is **serotonerg** werkzaam. Combinatie met sumatriptan <br />


(zelf een `5HT1`-agonist) verhoogt de serotonerge belasting; de FK vermeldt dat bij combinatie <br />


met een product dat sint-janskruid bevat **bijwerkingen vaker kunnen optreden**, met als ernstig <br />


uiterste het **serotoninesyndroom** (agitatie/verwardheid, autonome ontregeling met tachycardie, <br />


hyperthermie en zweten, en neuromusculaire verschijnselen zoals clonus, hyperreflexie en tremor).

Extra van belang bij déze patiënt: zij gebruikt **amitriptyline** (`TCA`, eveneens serotonerg). <br />


Sint-janskruid erbovenop stapelt het serotonerge risico verder.

Daarnaast is sint-janskruid een sterke **enzyminductor (o.a. CYP3A4****)** en kan het spiegels van <br />


veel comedicatie verlagen; voor sumatriptan staat het serotonerge interactie-effect voorop.

**Beleid**: vraag actief naar zelfzorg/kruidenpreparaten; ontraad gelijktijdig gebruik van <br />


sint-janskruid bij serotonerge medicatie en informeer over de symptomen van het <br />


serotoninesyndroom.

</template>

<template v-slot:sources="">

- [Farmacotherapeutisch Kompas: sumatriptan (interacties)](https://www.farmacotherapeutischkompas.nl/bladeren/preparaatteksten/s/sumatriptan)
- [Migraine: aanvalsbehandeling](/aandoeningen/migraine)
- [Apotheek.nl: sint-janskruid (wisselwerkingen)](https://www.apotheek.nl/medicijnen/sint-janskruid)

</template>
</case-question>

<case-question>
<template v-slot:question="">

Wat is er bekend over de ecotoxicologische effecten van triptanen?

</template>

<template v-slot:answer="">

Net als veel geneesmiddelen worden triptanen (en hun metabolieten) deels via urine en feces <br />


uitgescheiden, passeren ze de rioolwaterzuivering onvolledig en kunnen ze zo in oppervlaktewater <br />


terechtkomen ("geneesmiddelen in de watercyclus"). De **specifieke** ecotoxicologische data voor <br />


triptanen zijn echter **beperkt**: de FK-preparaattekst van sumatriptan bevat geen milieu- of <br />


ecotoxicologische paragraaf, en triptanen behoren niet tot de geneesmiddelen die in Nederlandse <br />


monitoring routinematig als probleemstoffen in water worden gerapporteerd (anders dan bv. <br />


diclofenac, carbamazepine, metformine of röntgencontrastmiddelen).

Klinische relevantie voor de spreekkamer:

- Het milieueffect is geen reden om een geïndiceerd triptaan te onthouden; de afweken loopt via <br />


rationeel voorschrijven (juiste indicatie, juiste hoeveelheid, voorkomen van overgebruik/`MOH`).
- Algemene milieuwinst bij farmacotherapie zit in **geen onnodige voorraad/restanten**, en <br />

**medicijnresten inleveren bij de apotheek** in plaats van via toilet of gootsteen.

Kwantitatieve ecotoxiciteitsgrenzen voor triptanen ontbreken in de geraadpleegde Nederlandse <br />


bronnen; bij gerichte milieurisico-vragen de SmPC (`environmental risk assessment`) of een <br />


milieubeoordelingsinstantie raadplegen.

</template>

<template v-slot:sources="">

- [Farmacotherapeutisch Kompas: sumatriptan](https://www.farmacotherapeutischkompas.nl/bladeren/preparaatteksten/s/sumatriptan)
- [RIVM: Medicijnen en het milieu](https://www.rivm.nl/medicijnen-en-het-milieu)

</template>
</case-question>
</case-quiz>