# Casus 4: secundaire profylaxe na ischemisch CVA

> Voorbereidingscasus over secundaire profylaxe na ischemisch CVA met alteplase, met SMAK-uitwerking en vragen.

> Relevante naslag: [Herseninfarct](/aandoeningen/tia-herseninfarct/herseninfarct-bloeding)

## Casus

Positie: AIOS neurologie.

<case-patient>
<template v-slot:algemeen="">
<table>
<thead>
  <tr>
    <th>
      
    </th>
    
    <th>
      
    </th>
  </tr>
</thead>

<tbody>
  <tr>
    <td>
      <strong>
        naam
      </strong>
    </td>
    
    <td>
      Dhr. Dooren
    </td>
  </tr>
  
  <tr>
    <td>
      <strong>
        leeftijd
      </strong>
    </td>
    
    <td>
      <code>
        74 jaar
      </code>
    </td>
  </tr>
  
  <tr>
    <td>
      <strong>
        geslacht
      </strong>
    </td>
    
    <td>
      man
    </td>
  </tr>
  
  <tr>
    <td>
      <strong>
        burgerlijke staat
      </strong>
    </td>
    
    <td>
      gehuwd
    </td>
  </tr>
  
  <tr>
    <td>
      <strong>
        kinderen
      </strong>
    </td>
    
    <td>
      geen
    </td>
  </tr>
  
  <tr>
    <td>
      <strong>
        beroep
      </strong>
    </td>
    
    <td>
      gepensioneerd
    </td>
  </tr>
  
  <tr>
    <td>
      <strong>
        intoxicaties
      </strong>
    </td>
    
    <td>
      roken gestopt sinds <code>
        5 jaar
      </code>
      
       (<code>
        40 PY
      </code>
      
      ), alcohol <code>
        1 EH/dag
      </code>
    </td>
  </tr>
  
  <tr>
    <td>
      <strong>
        allergie
      </strong>
    </td>
    
    <td>
      geen
    </td>
  </tr>
  
  <tr>
    <td>
      <strong>
        zwangerschap/lactatie
      </strong>
    </td>
    
    <td>
      n.v.t.
    </td>
  </tr>
  
  <tr>
    <td>
      <strong>
        overige
      </strong>
    </td>
    
    <td>
      n.v.t.
    </td>
  </tr>
</tbody>
</table>
</template>

<template v-slot:voorgeschiedenis="">

- Sinds `20 jaar`: hypothyreoïdie
- Sinds `12 jaar`: hypertensie
- Sinds `8 jaar`: jicht

</template>

<template v-slot:medicatie="">

- Levothyroxine `100 µg` `1 dd 1`- Lisinopril `10 mg` `1 dd 1`- Allopurinol `300 mg` `1 dd 1`

</template>
</case-patient>

## Essentie huidige bevindingen

- Dhr. Dooren ligt op de Braincare-Unit na klachten gisterochtend passend bij ischemisch CVA.
- Milde linkszijdige paralyse; vrouw zag mondhoek hangen en merkte dat hij gek begon te praten.
- Vrouw herkende dit als beroerte en belde `112`.
- Bij ziekenhuis bleek er een rechtszijdig ischemisch CVA (`NIHSS 4`).
- Gisteren succesvol behandeld met alteplase.
- Momenteel weinig restklachten, schrik zit er nog goed in; nog `ADL`-zelfstandig.

## Lichamelijk onderzoek

- `RR 135/84 mmHg`, pols `86/min` regulair, temperatuur `37,2 °C`.
- Neurologisch onderzoek: geen slikstoornissen; links kracht iets verminderd t.o.v. rechts in zowel armen als benen.

## Aanvullend onderzoek

- ECG (telemetrie): sinusritme, geen geleidingsstoornissen.
- Lab: `eGFR 68 ml/min`, natrium `139 mmol/l`, kalium `4,0 mmol/l`, totaal cholesterol `5,9 mmol/l`, HDL `1,1 mmol/l`, LDL `4,2 mmol/l`.
- Alleen afwijkende bevindingen zijn genoemd; overige bevindingen mogen als normaal worden beschouwd.

## Werkdiagnose

- Status na ischemisch CVA met indicatie voor secundaire profylaxe.

## Therapiekeuze en argumentatie (SMAK)

### Samenvatting

- Dhr. Dooren (`74`), status na rechtszijdig ischemisch CVA (`NIHSS 4`), gisteren succesvol
getrombolyseerd met alteplase; nu weinig restklachten, `ADL`-zelfstandig.
- Geen cardiale emboliebron aangetoond: `ECG` toont sinusritme zonder geleidingsstoornissen.
- Voorgeschiedenis: hypothyreoïdie, hypertensie, jicht. Medicatie: levothyroxine `100 µg` `1 dd 1`, <br />


lisinopril `10 mg` `1 dd 1`, allopurinol `300 mg` `1 dd 1`.
- Risicoprofiel: ex-roker (`40 PY`), `RR 135/84 mmHg`, `LDL 4,2 mmol/l`, `eGFR 68 ml/min`.
Geen bekende allergieën.
- Een doorgemaakt herseninfarct geldt als zeer hoog risico op hart- en vaatziekten; zonder
secundaire preventie is de recidiefkans circa *15% per jaar*.
- Therapeutisch doel:

  - recidiefberoerte en andere cardiovasculaire gebeurtenissen voorkomen met levenslange
  secundaire preventie (antitrombotisch, lipidenverlaging, bloeddrukbehandeling, leefstijl).
  - functioneel herstel ondersteunen en restverschijnselen tijdig signaleren en begeleiden.

### Mogelijkheden

Richtlijn: [NHG-Standaard Beroerte (M103)](https://richtlijnen.nhg.org/standaarden/beroerte); voor streefwaarden en middelkeuze van
bloeddruk- en cholesterolbehandeling de [NHG-Standaard Cardiovasculair risicomanagement](https://richtlijnen.nhg.org/standaarden/cardiovasculair-risicomanagement).

#### Niet-medicamenteus

- Leefstijl (`CVRM`):

  - niet roken, meeroken vermijden (patiënt is al gestopt; borgen).
  - bewegen ten minste *150 minuten per week* matig intensief; niet meer dan *8 uur per dag* zitten.
  - gezond eten (Schijf van Vijf), gezond gewicht (`BMI 20-25 kg/m²`).
  - alcohol matigen.
- Inventariseer en begeleid lichamelijke en neuropsychologische restverschijnselen
(parese, vermoeidheid, cognitie, stemming); betrek de partner.
- Rijgeschiktheid bespreken: groep 1 weer mogelijk vanaf *2 weken* zonder interfererende
functiestoornissen.

#### Medicamenteus

1. **Trombocytenaggregatieremming**(geen cardiale emboliebron aangetoond): twee gelijkwaardige
opties:

  - dipyridamol mga `2 dd 200 mg` + acetylsalicylzuur `1 dd 80 mg`
  - clopidogrel `1 dd 75 mg`
2. **Cholesterolverlaging**: start een statine; kies de dosering op de gewenste procentuele
`LDL`-daling (`CVRM`).
3. **Bloeddrukbehandeling**: continueer/optimaliseer; bloeddrukverlaging is ook geïndiceerd bij
een systolische bloeddruk `≤ 140 mmHg`, mits verdragen.
4. **Bij later aangetoonde cardiale emboliebron** (atriumfibrilleren): vervang de
trombocytenaggregatieremmer door een oraal anticoagulans.

### Argumentatie

#### Effectiviteit

- Bij een herseninfarct zónder cardiale emboliebron verlaagt een trombocytenaggregatieremmer de
recidiefkans; dipyridamol + acetylsalicylzuur en clopidogrel zijn **gelijkwaardig**.
- Een statine en bloeddrukbehandeling verlagen het recidief- en totale cardiovasculaire risico;
een doorgemaakt herseninfarct telt als zeer hoog risico.
- Acute reperfusie met alteplase was tijdkritisch (effectief tot `4,5 uur`); dat is een
aparte, reeds afgesloten fase en geen onderdeel van de secundaire profylaxe.

#### Veiligheid & geschiktheid

- Bouw **dipyridamol** op (week 1 en 2 eenmaal daags, daarna tweemaal daags) om
dipyridamol-hoofdpijn te beperken; kies bij hinderlijke bijwerkingen het alternatief clopidogrel.
- **Geen** trombocytenaggregatieremmer **én** oraal anticoagulans combineren als secundaire
profylaxe; bij atriumfibrilleren vervangt het anticoagulans de plaatjesremmer.
- Statine: let bij deze patiënt op **hypothyreoïdie** als `LDL`-verhogende aandoening; een
goed ingestelde schildklier hoort bij de lipidenbeoordeling.
- `eGFR 68 ml/min` is geen beletsel voor de genoemde middelen; de huidige lisinopril en
allopurinol geven geen relevante interactie met plaatjesremmer of statine.
- Bloeddruk `135/84 mmHg` is acceptabel; verlaag bij een onbehandelde hooggradige (`≥ 70%`)
carotisstenose langzaam en controleer regelmatig.

### Keuze

#### Niet-medicamenteus

- Borg niet-roken, beweegadvies, voeding en alcoholmatiging (`CVRM`).
- Plan halfjaarlijkse `CVRM`-controle in het eerste jaar; inventariseer rest- en
neuropsychologische verschijnselen en betrek de partner.
- Adviseer direct contact bij opnieuw optreden van uitvalsverschijnselen.

#### Medicamenteus

- Start clopidogrel tablet `1 dd 75 mg` als trombocytenaggregatieremmer (één tablet, eenvoudige
inname, geen opbouwschema); dipyridamol + acetylsalicylzuur is een gelijkwaardig alternatief.
- Start atorvastatine tablet `1 dd 10 mg`: patiënt is `> 70 jaar` (tier "overige patiënten"),
`LDL 4,2 mmol/l` valt in `2,6-4,2 mmol/l` → gewenste daling `< 40%`, streef-`LDL` `< 2,6 mmol/l`.
- Continueer lisinopril `1 dd 10 mg`; optimaliseer de bloeddrukbehandeling volgens `CVRM`.

```recipe
R/ Clopidogrel tablet 75 mg
S/ 1 dd 1
Da/ 30 stuks

R/ Atorvastatine tablet 10 mg
S/ 1 dd 1 's avonds
Da/ 30 stuks
```

Instrueer de patiënt: secundaire preventie is in principe **levenslang**; niet zelf staken,
en melden bij bloedingsneiging, spierpijn/krachtverlies (statine) of nieuwe uitvalsverschijnselen.

#### Controle

- Controleer na *3 maanden* het `LDL` of non-`HDL`; bij niet bereiken van streef-`LDL` `< 2,6 mmol/l`
intensiveren (statine ophogen). Na bereikte streefwaarde is jaarlijkse controle niet nodig.
- Bewaak therapietrouw, bijwerkingen (dipyridamol-hoofdpijn, statine-myalgie, bloedingsneiging)
en bloeddruk; in het eerste jaar minstens *halfjaarlijkse* controle.
- Wees bij vervolgcontroles alert op (paroxismaal) atriumfibrilleren; eerder contact bij
bloeding, spierpijn met donkere urine, of nieuwe neurologische uitval.

## Vervolg casus

`2 weken` later blijkt uit vervolgonderzoek dat Dhr. Dooren toch atriumfibrilleren heeft. Moet de behandeling op basis van deze nieuwe gegevens aangepast worden?

Ja. Atriumfibrilleren is een cardiale emboliebron; dan is een **oraal anticoagulans
geïndiceerd in plaats van** de trombocytenaggregatieremmer. Vervang clopidogrel dus door een
anticoagulans; combineer plaatjesremmer en anticoagulans niet als secundaire profylaxe.

- Een `DOAC` en een vitamine K-antagonist zijn gelijkwaardig; bij `eGFR 68 ml/min` is een `DOAC`
in standaarddosering mogelijk. Volg voor de concrete keuze en dosering de
[NHG-Standaard Atriumfibrilleren](https://richtlijnen.nhg.org/standaarden/atriumfibrilleren).
- De statine, bloeddrukbehandeling en leefstijladviezen blijven ongewijzigd.
- Het herstarten/instellen van antistolling kort na een herseninfarct gebeurt in afstemming met
de neuroloog (infarctgrootte bepaalt de timing).

## Vragen bij casus 4

<case-quiz>
<case-question>
<template v-slot:question="">

Wat is alteplase, en wanneer geef je dit aan een patiënt?

</template>

<template v-slot:answer="">

**Alteplase** (rt-PA, recombinant weefselplasminogeenactivator) is een **fibrinolyticum**: het
activeert plasminogeen tot plasmine, dat fibrine in de trombus afbreekt. Zo wordt het afgesloten
vat heropend (intraveneuze trombolyse).

Je geeft het bij een **ischemisch herseninfarct** als acute reperfusietherapie:

- effectief en veilig tot `4,5 uur` na het ontstaan van de uitvalsverschijnselen.
- bij geselecteerde patiënten (op grond van beeldvorming) ook tot `4,5-9 uur`, of bij een
onbekend aanvangstijdstip (wake-up stroke).
- er is **geen leeftijdscriterium**.
- eerst een bloeding uitsluiten (`CT`/`MRI`): bij een intracerebrale bloeding is trombolyse
gecontra-indiceerd, want het verergert de bloeding.

Bij een proximale occlusie in het carotisstroomgebied kan aanvullend endovasculaire behandeling
(trombectomie) plaatsvinden, tot `< 6 uur` en bij streng geselecteerde patiënten tot `< 24 uur`.

</template>

<template v-slot:sources="">

- [NHG-Standaard Beroerte (M103)](https://richtlijnen.nhg.org/standaarden/beroerte)
- [FK: antitrombotica, diverse (fibrinolytica/alteplase)](https://www.farmacotherapeutischkompas.nl/bladeren/groepsteksten/antitrombotica__diverse)
- [Thuisarts.nl: beroerte](https://www.thuisarts.nl/beroerte)

</template>
</case-question>

<case-question>
<template v-slot:question="">

Welke antistelpingen en antistolling zijn er?

</template>

<template v-slot:answer="">

Het onderscheid loopt langs het aangrijpingspunt: **trombocytenaggregatieremmers** (plaatjes,
arteriële trombus) versus **anticoagulantia** (stollingscascade, veneuze/cardiale trombus).

**Trombocytenaggregatieremmers** (antistelping):

- acetylsalicylzuur (`COX-1`-remmer, remt `TXA2`-vorming)
- clopidogrel (`P2Y12`-receptorremmer)
- dipyridamol (in combinatie met acetylsalicylzuur)

**Anticoagulantia** (antistolling):

- directe orale anticoagulantia (`DOAC`):

  - factor Xa-remmers: apixaban, rivaroxaban, edoxaban
  - directe trombineremmer: dabigatran
- vitamine K-antagonisten (`VKA`): acenocoumarol, fenprocoumon
- parenteraal: (laagmoleculaire) heparines

Voor secundaire profylaxe na een herseninfarct zonder cardiale emboliebron gebruik je een
**trombocytenaggregatieremmer**; bij atriumfibrilleren of een andere cardiale emboliebron een
**oraal anticoagulans** (`DOAC` of `VKA`, gelijkwaardig).

</template>

<template v-slot:sources="">

- [NHG-Standaard Beroerte (M103): secundaire preventie](https://richtlijnen.nhg.org/standaarden/beroerte)
- [FK: trombocytenaggregatieremmers, overige](https://www.farmacotherapeutischkompas.nl/bladeren/groepsteksten/trombocytenaggregatieremmers__overige)
- [FK: antitrombotica, diverse](https://www.farmacotherapeutischkompas.nl/bladeren/groepsteksten/antitrombotica__diverse)

</template>
</case-question>

<case-question>
<template v-slot:question="">

Wanneer kies je voor antistelping na een CVA, en wanneer voor antistolling? En leg uit waarom.

</template>

<template v-slot:answer="">

De keuze hangt af van de **emboliebron**:

- **Geen cardiale emboliebron** (atherotrombotisch/arterieel herseninfarct of `TIA`):
**trombocytenaggregatieremmer**. Twee gelijkwaardige opties:

  - dipyridamol mga `2 dd 200 mg` + acetylsalicylzuur `1 dd 80 mg`
  - clopidogrel `1 dd 75 mg`
- **Wel een cardiale emboliebron** (atriumfibrilleren of andere): **oraal anticoagulans**
(`DOAC` of `VKA`), **in plaats van** een trombocytenaggregatieremmer.

**Waarom**: arteriële trombi (atherosclerose) zijn plaatjesrijk ("witte trombus"); daar grijpt
een plaatjesremmer effectief aan. Cardiale embolieën bij atriumfibrilleren ontstaan door stase
in het linkerhartoor en zijn fibrine-/stollingsrijk ("rode trombus"); die voorkom je veel
effectiever met een anticoagulans dan met een plaatjesremmer. Combineren van beide voegt voor
secundaire profylaxe nauwelijks effect toe maar verhoogt het bloedingsrisico sterk, dus het
anticoagulans **vervangt** de plaatjesremmer.

Bij dhr. Dooren is (vooralsnog) geen cardiale bron aangetoond (`ECG` sinusritme) → start een
trombocytenaggregatieremmer.

</template>

<template v-slot:sources="">

- [NHG-Standaard Beroerte (M103): secundaire preventie](https://richtlijnen.nhg.org/standaarden/beroerte)
- [NHG-Standaard Atriumfibrilleren](https://richtlijnen.nhg.org/standaarden/atriumfibrilleren)
- [FK: trombocytenaggregatieremmers, overige](https://www.farmacotherapeutischkompas.nl/bladeren/groepsteksten/trombocytenaggregatieremmers__overige)

</template>
</case-question>

<case-question>
<template v-slot:question="">

Wat was je beleid geweest bij een lagere `NIHSS`?

</template>

<template v-slot:answer="">

De `NIHSS` (NIH Stroke Scale) scoort de ernst van de neurologische uitval; een lagere score
betekent **lichtere uitval** (minor stroke). Dat raakt vooral de afweging rond de **acute
reperfusie**, niet zozeer de secundaire profylaxe.

- **Acute fase**: bij zeer lichte, niet-invaliderende uitval weegt het bloedingsrisico van
trombolyse zwaarder op tegen de te verwachten winst; trombolyse wordt dan terughoudender
ingezet en de afweging individueel gemaakt (aard van de uitval, invaliderend of niet). De
`NHG`-Standaard hanteert geen harde `NIHSS`-ondergrens voor trombolyse; de tijdsvensters
(`4,5 uur`, geselecteerd tot `4,5-9 uur`) blijven leidend.
- **Secundaire profylaxe**: díe verandert **niet** met de `NIHSS`. Ook na een `TIA` of minor
stroke geldt het zeer hoge cardiovasculaire risico; je start dezelfde trombocytenaggregatieremmer
(of een anticoagulans bij een cardiale bron), plus statine, bloeddrukbehandeling en
leefstijladviezen.

Kortom: een lagere `NIHSS` had de drempel voor acute trombolyse kunnen verhogen, maar het beleid
van deze casus (secundaire profylaxe) zou ongewijzigd blijven.

</template>

<template v-slot:sources="">

- [NHG-Standaard Beroerte (M103)](https://richtlijnen.nhg.org/standaarden/beroerte)
- [Thuisarts.nl: beroerte](https://www.thuisarts.nl/beroerte)

</template>
</case-question>
</case-quiz>